心房顫動的心律控制和心率控制

1、心房顫動的心律控制和心率控制,從循證到實踐,指南,臨床調研 / 注冊研究,隨機臨床試驗,臨床實踐,心房顫動（AF）的臨床危害,死亡：獨立危險因素，死亡率增加一倍 卒中：AF引起的卒中占20%，更高致殘率 住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等 認知障礙：包括血管性癡呆 左室功能受損：從無改變直至心動過速性心肌病 生活質量和運動能力：明顯降低,與AF有關聯(lián)的心血管疾病,衰老：40-50歲0.5%，80歲以上者5-15% 高血壓：AF發(fā)生及AF相關并發(fā)癥獨立危險因素 癥狀性心力衰竭：30%的AF患者NYHA-級 心動過速性心肌病：無其他器質性心臟病依據時

2、 心臟瓣膜病 心肌?。杭s10%的AF可能是少見的心肌病 先心病 冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等,AF的電生理學機制,觸發(fā)因素(trigger)+維持基質（substrate） 局灶機制(focal mechanism)：肺靜脈內以及前庭部位心肌細胞不應期短，肌纖維排列紊亂，在陣發(fā)AF，快速電活動多位于肺靜脈內及前庭部位 多子波學說：AF 維持依靠多個獨立運行的除極波來完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持續(xù)或永久AF，擁有較高自主頻率的部位廣泛分布在整個心房 遺傳易感性：心臟離子通道病、家族性AF等，編碼心房肽的基因變異,肺靜脈內環(huán)狀電極,肺靜脈電圖,肺靜脈電圖,AF的臨床分型-2011年ESC

3、指南,新診斷AF：首次發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時間并不確定 陣發(fā)性AF：指48小時內自行終止的AF 持續(xù)性AF：指AF發(fā)作持續(xù)7天以上或需要藥物、 直流電進行復律才能終止者 長期持續(xù)性或持久性AF：持續(xù)時間1年且決定 采取心律控制策略者 永久性AF：指轉復竇律失敗或復律后短期內又復發(fā)的患者，或患者及醫(yī)師均接受其存在者 附加：無癥狀性AF,AF的類型圖解,AF引起的血流動力學改變,心房協(xié)同收縮功能喪失 心室率過快 心室率不規(guī)整 心肌血流降低 二尖瓣返流 心房心室重構致心動過速性心肌病,AF患者的臨床評估-心電圖檢查,心律：證實AF 左室肥厚 P波時限、形態(tài)、顫動波等 預激 束支阻滯 陳舊性心梗 其他房性心律失

4、常 QRS、QT間期的測量等,AF的臨床評估-經胸超聲心動圖檢查,有無心瓣膜病 左心房和右心房大小 左室大小、功能 肺動脈壓 左室肥厚程度 左心房血栓（靈敏度低） 心包疾病,經食道心超以及電生理檢查,檢測左心房血栓（左心耳部），指導AF轉復 電生理檢查：澄清寬QRS波心動過速機制，鑒別易于誘發(fā)的心律失常如房撲或室上速，尋找消融靶點或改良房室結,AF的初步治療,緩解癥狀：控制心室率或復律 與AF相關危險評估：癥狀嚴重度，從無癥狀到活動受限，卒中危險，CHA2DS2VASc評分，尋找AF促發(fā)因素或疾病（如體育鍛煉、飲酒、外科手術、高血壓、冠心病、心衰等），心律失常的并發(fā)癥,急性期心率控制藥物,I.

5、V異搏定：適于心室率過快，不伴預激，無嚴重心衰、慢-快綜合癥，可鑒別AF、AFL或SVT I.V-受體阻斷劑：適于心室率過快，美托洛爾2.5-5mg，低血壓、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用 I.V洋地黃：適合心室率過快伴心衰或血壓偏低者 I.V胺碘酮：適合心室率過快伴心衰或血壓偏低以及預激綜合癥患者,急性期心室率過慢處理,阿托品 異丙腎上腺素 緊急電復律：R波同步 置入臨時起搏器,新發(fā)AF的藥物復律治療-2010年ESC指南,優(yōu)點：無須催眠或麻醉，有利于后續(xù)藥物治療 缺點：成功率低，需心電監(jiān)護，藥物副作用 藥物致心律失常作用：獲得性QT延長（Torsade de pointes），竇

6、性停搏，AVB 優(yōu)先考慮藥物復律且無器質性心臟病時，建議使用氟卡因或心律平（類推薦） 伴有器質性心臟病者推薦胺碘酮（類推薦） 無器質性心臟病者，部分可使用單次較高劑量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（a類推薦）,有關直流電（DCC）復律的建議-2010年ESC房顫治療指南,伴有進行性心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的心室率過快AF患者，對藥物治療不能快速應答，即刻R波同步DCC（類推薦） 對預激伴AF患者，若心室率過快或血流動力學不穩(wěn)定，即刻R波同步DCC（類推薦，B級證據）,直流電（DCC）復律的建議（續(xù)）,對擬行長期心律控制治療的AF患者，應考慮擇期DCC

7、（a類推薦，B級證據） 為增加DCC的成功率及預防AF復發(fā)，應考慮先給予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛爾治療（a類推薦，B級證據） 對癥狀明顯而其他治療無效者，可考慮重復DCC（b類推薦，C級證據） DCC禁用于洋地黃中度患者（類建議）,AF的長期治療內涵（2010年ESC指南）,預防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施 緩解癥狀 對伴隨心血管疾病的最優(yōu)化治療 心率控制：主要采用藥物，個別導管消融+植入起搏器 心律控制：抗心律失常藥物、導管消融、直流電復律（單一或聯(lián)合）（個體化目標）,有關心率控制和心律控制的建議-2010年ESC房顫指南（類推薦）,對老年人AF且癥狀輕微者，初始治療應

8、為控制心室率（A級證據） 在心律控制治療（維持竇律）期間也應給予控制心室率藥物（A級證據） 盡管予以充分控制心率治療仍有明顯癥狀者，建議心律控制治療（B級證據）,有關心率控制和心律控制的建議（續(xù)）-2010年ESC房顫指南（a類推薦）,對AF以及AF相關的心衰患者采用心律控制主要目的是改善癥狀（B級證據） 對年輕且有癥狀的患者如未排除導管消融治療，心律控制應作為初始治療手段（C級證據） 對繼發(fā)于某些已得到糾正的觸發(fā)因素（如缺血、甲亢）AF患者，應考慮心律控制治療（C級證據）,維持竇律的可能獲益,緩解癥狀、改善生活質量 心功能改善 阻斷AF引起的心臟重構 血栓栓塞的危險降低 死亡率影響：尚不確定

9、,長期用AAD控制心律的原則,指南認為治療的動機是減少與AF相關的癥狀 AAD維持竇律的效果僅為中等 減少而非消除AF復發(fā)也是臨床AAD治療成功 當一種AAD無效時，另一種藥物可能會有臨床可接受的反應 藥物誘發(fā)的致心律失常作用或心外副作用常見 選擇AAD時首先考慮安全性，而非療效,長期心率控制的建議（歐洲指南）,無論陣發(fā)、持續(xù)、永久性AF均可應用藥物控制心率，品種和劑量應個體化，避免心動過緩（類推薦） 如活動中出現(xiàn)AF相關癥狀，應調整劑量，既有生理性變時反應，又無心動過緩（類推薦） 在預激合并AF患者，應選擇心律平或胺碘酮（類推薦）,長期心率控制的建議（續(xù)）,心率控制初始，采用較為寬松目標（休

10、息心率110bpm）是合理的（a類推薦） 對癥狀持續(xù)或有心動過速心肌病表現(xiàn)，采用更為嚴格心率控制策略（休息80bpm，中等運動時110bpm）是合理的（a類推薦） 應用決奈達龍控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHA -級或不穩(wěn)定心衰患者（a類推薦） 對伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活動者應該使用洋地黃（a類推薦）,心率控制臨床藥物（口服維持劑量）,-受體阻斷劑：美托洛爾緩釋片100-200mgQ.D，比索洛爾2.5-10mg,心得安10-40mg tid,卡維地洛3.125-25mg BiD. 非二氫吡定類鈣拮抗劑：異搏定40mgbid到360mg;地爾硫卓60mg-360mg.Q

11、D 洋地黃：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd 決奈達龍：400mg,BiD,ATHENA研究-決奈達龍對AF患者心血管事件的作用,出處：N Engl J Med, 2009; 360: 668-78 研究目的：評估決奈達龍400mg Bid(口服)預防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的療效 安慰劑對照、雙盲、平行組試驗,ATHENA研究入選標準,陣發(fā)AF或持續(xù)性AF、AFL 伴有一項血栓栓塞危險因素：年齡70歲，高血壓，糖尿病，以往卒中或TIA史，全身栓塞史，左房內徑50mm,LVEF40%,ATHENA研究排除標準,永久性AF 血流動力

12、學不穩(wěn)定（4周內有失代償性心衰史） NYHA級CHF 準備接受大型手術 急性心肌炎 心動過緩（心率0.28s,或竇房結功能不全史 嚴重非心臟疾病致預期壽命1年 妊娠期女性 GFR10ml/min,ATHENA研究結果,達到復合終點事件率：決奈達龍組有31.9%（734例），安慰劑組有39.4%（917例），p0.001, CI 0.69-0.84, HR 0.76 心血管病死亡：決奈達龍組有2.7%，安慰劑組有3.9%，p=0.03, CI 0.51-0.98, HR 0.71 因心血管病住院：決奈達龍組有29.3%，安慰劑組有36.9%，p0.001, CI 0.67-0.82, HR 0.

13、74 心律失常性死亡：決奈達龍組有1.1%，安慰劑組有2.1%，p=0.01, CI 0.34-0.88, HR 0.55,結論,決奈達龍能夠降低陣發(fā)或持續(xù)性AF、AFL患者死亡或住院的危險，主要源于減少因AF住院，全因死亡率未能降低 決奈達龍的副作用比安慰劑多見，主要有心動過緩、QT延長、腹瀉、惡心、皮疹以及血清肌酐升高,決奈達龍的電生理作用與臨床療效,抑制L型鈣通道、鈉內流、多種鉀離子流 抗交感作用 AF復律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的結果顯示，在持續(xù)性AF患者治療12個月時AF復發(fā)或提早終止治療者，在決奈達龍組和胺碘酮組分別為75.1%和58.8%，p0.0001, HR1.59

14、 決奈達龍組患者在甲狀腺、神經系統(tǒng)和眼睛不良事件均較少,ThermoCool研究-RFCA和AAD治療陣發(fā)AF的對比,多中心、隨機、對照研究 研究目的：觀察RFCA和AAD治療有癥狀的陣發(fā)AF的療效 出處：JAMA. 2010；303: 333-40,ThermoCool研究入選標準,隨機分組前6個月內至少3次有癥狀的AF發(fā)作（至少一次有心電圖證實） 至少一種AAD無效,ThermoCool研究排除標準,AF持續(xù)30天 年齡18歲 LVEF40%，或NYHA-級 以往有AF消融史 左房有血栓 6個月內曾應用胺碘酮治療 2個月內有心梗史，或12個月內行CABG手術史 有AAD治療或抗凝治療禁忌

15、左房直徑達到50mm,ThermoCool研究終點和分組,無AF復發(fā)、無治療方案改變 RFCA組：105例，雙側肺靜脈電隔離（entrance block） AAD治療組：60例，研究者可任選包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛爾和奎尼丁中的一種,ThermoCool研究結果,達到研究終點者：9個月隨訪結束，RFCA組和AAD治療組分別有66%和16%，p0.001, HR0.30 癥狀性AF未復發(fā)者：RFCA組和AAD治療組分別有70%和19%，p0.001, HR0.24,ThermoCool研究結論,在對一種藥物無效的陣發(fā)AF復發(fā)預防方面導管消融比其他藥物更有效 適合治療導管消融者：應為

16、年齡較輕、無明顯結構異常、經適當藥物治療仍反復發(fā)作的有癥狀陣發(fā)AF患者 局限性：患者年齡較輕，伴隨心血管病比例偏低，未包括心衰和持續(xù)性AF患者，隨訪時間不夠長，未觀察治療方案對死亡、卒中、心衰和AF進展等的影響,心律控制和心率控制治療對比-AF和CHF試驗,前瞻性、多中心、隨機對照研究 由加、美、歐、巴西、阿根廷、以色列多個中心參與 研究目的：探索維持竇律和控制心室率對LVEF35%、有CHF癥狀以及AF史的患者生存的影響 出處：N Engl J Med.2008; 358: 2667-77,患者入選標準,1376例患者入選 CHF：LVEF35%；6個月內曾有CHF病史（NYHA-級)，或L

17、VEF25% AF史（心電圖證實）：指6個月內有持續(xù)6h 以上AF發(fā)作史或需要電復律；或6個月內有持續(xù)10min 以上AF發(fā)作且以往有AF電復律史 排除：12個月以上的持續(xù)性AF；48h內曾有失代償HF；、度AVB；QT延長史；6個月內擬行心臟移植；預期壽命不足一年；腎衰需要透析；18歲以下,入選患者一般情況,病因：48%為冠心病，36-39%為非缺血性心肌病 心功能：LVEF276%，左房內徑497mm AF類型：陣發(fā)AF30-33%，持續(xù)性AF70-67%,研究方案,心律控制組：682例，入組6周內未轉復者給予電復律，如AF復發(fā)，可重復電復律；82%采用胺碘酮治療；有心動過緩者可植入起搏器

18、（期間有21%轉至心率控制組，原因為維持竇律失?。?心率控制組：694例，主要采用-受體阻斷劑和地高辛治療，治療期間有10%的患者轉至心律控制組，原因主要是心衰惡化,研究結果,隨訪時間：3719個月 一級終點：即心血管病死亡，心律控制組27%，心率控制組25%， p=0.53 次要終點：即心血管病死亡+卒中+心衰惡化，兩組比較也無差異,隨訪期間兩組患者AF占比,研究結論,心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率 心率控制策略使重復電復律和入院治療的必要性降低，因而應作為CHF伴AF患者的基本治療方法,研究結果分析,研究者提醒：該結論不能推廣到LVEF正常的CHF伴AF患者 心律控制未

19、獲益的可能原因：在嚴重心衰患者AF預測死亡率的價值降低；心律控制組并非均為竇律，心率控制組患者有相當比例的竇律患者；維持竇律的益處可能被AAD的不良作用抵消,AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治療,出處：N Engl J Med, 2004, 351(23): 2373-83 研究目的：采用導管消融（RFCA）恢復并維持竇律對AF伴CHF患者左室功能的影響,研究對象,AF伴CHF組：58例，DCM占55%，NYHA-級，LVEF45%，非陣發(fā)AF占91%，兩種以上AAD治療無效。LVEF357%，左室內徑608mm，左房507mm. 對照組：58例心功能正常行RFCA治療AF患者，年齡、

20、性別、AF類型均與CHF組匹配，LVEF667%。 隨訪1、3、6、12個月。,結果,維持竇律療效：術后127個月隨訪后CHF組和對照組分別有78%和84%維持竇律（p=0.34）,不用AAD維持竇律者分別為69%和71%。接受二次手術率分別為50%和47%。 左室功能：心衰組LVEF2113%(p0.001)，72%的患者達到顯著改善標準（LVEF20%），左室擴張減輕，左室內徑66mm(p=0.03). 其它指標：CHF組患者運動能力、癥狀和生活質量均明顯改善。,心衰組患者消融術后心功能改變,研究結論與分析,結論：不使用AAD，采用RFCA方法恢復并維持竇律，使CHF伴AF患者心功能、運動

21、能力和生活質量均明顯改善。 本組患者心動過速性心肌病的比例比較高。,維持竇律的建議-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南,在開始AAD治療之前，先治療AF促發(fā)因素或引起AF的可逆因素（類推薦，C級證據） 在有經驗的中心，對經選擇的患者，導管消融對于維持竇律是有用的，即癥狀明顯、AAD治療無效、心房正常或輕度擴大、左室功能正?；蜉p度降低的陣發(fā)AF、無嚴重肺部疾病者（類推薦，A級證據）,維持竇律的建議(續(xù))-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南,藥物治療對AF患者維持竇律及預防心動過速性心肌病是有用的（a 類推薦，C級證據） AAD治療后AF僅偶發(fā)且可較好耐受，是成功的，合理的（a 類推薦，C級證據） 對無相關心臟病的AF患者，若藥物可耐受，在門診給予AAD治療是合理的（a 類推薦，C級證據） 對竇性心律、無心臟病且陣發(fā)A