醫(yī)院培訓(xùn)課件：《脛腓骨骨折的護(hù)理》

脛腓骨骨折

的護(hù)理

病因與分型相關(guān)知識(shí)介紹概述應(yīng)用解剖12345臨床表現(xiàn)治療原則2出院指導(dǎo)7護(hù)理措施6概述脛骨脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，承擔(dān)1/6的承重。腓骨主要供小腿肌肉附著，并加強(qiáng)脛骨的力量，無(wú)負(fù)重功能

概述定義：指自脛骨平臺(tái)以下至踝以上部位發(fā)生的骨折，占全身骨折的13%~17%。

5概述特點(diǎn)脛腓骨骨折是長(zhǎng)骨骨折中最常見的骨折，發(fā)病率高，多為開放性骨折，各種年齡均可發(fā)病，以10歲以下兒童及青壯年多見。概述臨床特點(diǎn)1.骨折后易產(chǎn)生成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形2.腓骨：骨折較少，較易愈合3.脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折側(cè)移成角旋轉(zhuǎn)短縮分離應(yīng)用解剖㈠脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側(cè)彎曲，形成一個(gè)生理弧度。8脛骨正面及側(cè)面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/39應(yīng)用解剖脛骨是支撐體重的主要骨骼，可分為一體和兩端。上端膨大，形成內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁，與股骨下端的內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)。兩髁之間的骨面隆凸叫做髁間隆起隆起前后各有一凹陷的粗糙面，分別叫做髁間前窩和髁間后窩。上端的前面有一粗糙的隆起，叫做脛骨粗隆。外側(cè)髁的后下面有一關(guān)節(jié)面，接腓骨小頭，叫做腓關(guān)節(jié)面。㈡脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時(shí)骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚12㈢腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時(shí)易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖13㈣正常人踝、膝關(guān)節(jié)是在兩個(gè)平行的軸線上運(yùn)動(dòng)。若骨折后在有成角或旋轉(zhuǎn)畸形的情況下愈合，兩軸關(guān)系不平行，必然導(dǎo)致步行和負(fù)重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。14病因與分型

病因：應(yīng)力損傷：由于應(yīng)力長(zhǎng)期持續(xù)的加在某一正常的骨骼上1、直接暴力（多見）：多為打擊、撞擊、車輪碾壓等，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線通常在同一平面，軟組織損傷嚴(yán)重。15病因⒉間接暴力：多由高處墜落、滑倒等所致，多為螺旋或斜行骨折，雙骨骨折時(shí)骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。3.持續(xù)積累應(yīng)力：長(zhǎng)途跋涉或長(zhǎng)跑或負(fù)重步行較久者物理診斷脛骨位置表淺，局部癥狀明顯，加上X線檢查，診斷并不困難。但應(yīng)注意骨折的合并癥，仔細(xì)檢查軟組織損傷程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，及時(shí)處理。x線檢查在脛腓骨骨折中用于診斷、估計(jì)骨折愈合的程度、發(fā)現(xiàn)骨折的并發(fā)癥骨折分型19臨床表現(xiàn)

（1）局部疼痛、腫脹、功能障礙。（2）患肢短縮或成角畸形，異?；顒?dòng)。（3）局部壓痛明顯，易觸及骨折端。（4）若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合癥，有相應(yīng)表現(xiàn)。20臨床表現(xiàn)常伴有腓總神經(jīng)損傷脛前、脛后動(dòng)脈損傷脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力增加臨床表現(xiàn)脛骨上1／3骨折時(shí)，由于遠(yuǎn)骨折段向上移位，腘動(dòng)脈分叉處受壓，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死脛骨中1／3骨折時(shí)，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥脛骨下1／3骨折時(shí)，營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合22神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)脛腓骨骨折病人最長(zhǎng)見的則為腓總神經(jīng)損傷，其臨床表現(xiàn)有：①垂足畸形②踝不能背伸，不能伸趾③足背感覺消失骨筋膜室綜合癥概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征.多見于前臂掌側(cè)和小腿。形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)24骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：5P征由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無(wú)痛皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無(wú)脈（pulselessness）26骨筋膜室綜合癥治療：1.骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。2.局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)行截肢術(shù)以搶救生命。27脛腓骨骨折病人入院時(shí)觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，尤其是開放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷病人。發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降等休克征象時(shí)，應(yīng)立即投入搶救，輸血、輸液、輸氧等。2.密切觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動(dòng)脈損傷、腓總神經(jīng)損傷及小腿骨筋膜間區(qū)綜合征脛腓骨骨折病人入院時(shí)觀察要點(diǎn)3.發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)觸及不清、肢端發(fā)涼，感覺遲鈍、腫脹嚴(yán)重、皮膚顏色改變應(yīng)立即通知醫(yī)生，做出緊急處理。4.對(duì)于有其它外傷史的病人如撞到頭部的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、言語(yǔ)表達(dá)能力！緊急處理措施開放性骨折血管損傷重,出血,骨折后內(nèi)外固定,應(yīng)用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致肢體組織灌注異常,肢體腫脹。首先應(yīng)移開或剪開影響骨折部位組織灌注的衣褲等。抬高患肢,使之高于心臟水平,促進(jìn)靜脈回流,減輕腫脹。其次鼓勵(lì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)端健康部位的鍛煉,促進(jìn)血液循環(huán)。疑有骨筋膜室綜合征患者,患肢不可高于心臟水平,以促進(jìn)動(dòng)脈血供。緊急處理措施最后開放性骨折嚴(yán)重的患者應(yīng)盡快完善術(shù)前各種相關(guān)檢查和準(zhǔn)備并盡快手術(shù)。如失血過(guò)多的病人應(yīng)該備好同血型的血制品。傷口污染嚴(yán)重的話根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。脛腓骨骨折治療方法1.非手術(shù)治療

2.手術(shù)治療非手術(shù)治療方法

1）手法復(fù)位、夾板或石膏外固定：適用于移位小，單純脛骨干骨折穩(wěn)定性骨折（2）跟骨牽引：適用于累及關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折或合并皮膚挫傷不宜手術(shù)時(shí)，以4-6kg維持四周，待骨折穩(wěn)定后解除牽引，改用石膏固定。跟骨牽引的護(hù)理1.術(shù)前足跟部位按正規(guī)手術(shù)要求備皮，行骨釘牽引時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，敷料有滲血應(yīng)及時(shí)更換；若牽引針有偏移時(shí)，應(yīng)用碘酒和酒精消毒后調(diào)至對(duì)稱，每日用75%酒精點(diǎn)滴針眼2.牽引架上的托布預(yù)留符合小腿后群肌肉曲線的凹度；適當(dāng)墊高床尾15～20cm，以保持牽引力與體重平衡；每日測(cè)量患肢的長(zhǎng)度，防止?fàn)恳^(guò)度或不足3.密切觀察肢端血液循環(huán)，警惕肌間隔綜合征的發(fā)生。手術(shù)治療方法

（1）開放復(fù)位內(nèi)固定：適用于不穩(wěn)定型和開放的脛骨骨折。（2）外固定支架固定：適用于開放性骨折，尤其是皮膚、軟組織損傷嚴(yán)重，傷口污染，骨缺損、粉碎性骨折的固定。心理護(hù)理協(xié)助醫(yī)生完善各項(xiàng)常規(guī)檢查皮膚準(zhǔn)備（備皮范圍：大腿中段至足部）按醫(yī)囑術(shù)前一日予抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前晚保證患者充足睡眠飲食要求：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水術(shù)晨準(zhǔn)備護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理38護(hù)理措施

術(shù)后護(hù)理麻醉后護(hù)理：去枕平臥、禁食水6小時(shí)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡各管道的護(hù)理觀察病情：生命體征、末梢血液循環(huán)情況、傷口滲血情況及引流液的性質(zhì)和量傷口疼痛時(shí)，可適當(dāng)使用止痛劑6.預(yù)防感染：75%酒精bid清潔針眼周圍皮膚，遵醫(yī)囑使用抗生素7.抬高患肢，保持中立位，嚴(yán)禁外旋，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹8.對(duì)于新打石膏患者、采用小夾板治療者，應(yīng)列入交班范圍，并予相應(yīng)護(hù)理9.進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)、易消化食物，保持大便通暢10.功能鍛煉，防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮護(hù)理措施40并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.警惕小腿骨筋膜室綜合征：重點(diǎn)觀察“5p”征，一旦確診或懷疑，立即松開所有外固定物，將肢體放平；禁止抬高患肢嚴(yán)禁按摩和熱敷；做好手術(shù)準(zhǔn)備。行手術(shù)切開減壓術(shù)后，保持創(chuàng)面的無(wú)菌，防止繼發(fā)感染。2.神經(jīng)損傷：要經(jīng)常檢查局部皮膚有無(wú)受壓、足下垂的癥狀，可在足部穿一丁字鞋，保持功能位，防止足下垂。及早鼓勵(lì)病人做肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、理療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用型肌萎縮。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理3.關(guān)節(jié)僵硬:功能鍛煉是恢復(fù)患肢功能的重要措施。指導(dǎo)患者做患肢足趾、背伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能活動(dòng)4.合并感染或骨髓炎的治療：開放性脛腓骨骨折，由于清瘡不徹底等原因，可造成感染引起骨髓炎。一般情況下應(yīng)先控制感染，有死骨者要清除，傷口愈合6-12個(gè)月后，再次切開復(fù)位植骨內(nèi)固定。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理5.骨折遲緩愈合或不愈合：脛骨中下l／3的骨折，遲緩愈合或不愈合者較多?？梢圆捎脧?fù)合組織移植或帶血管的骨移植功能鍛煉術(shù)后1～2天

即開始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，收縮10s，放松10s,患肢15～20次/組，健側(cè)20～30次/組，2～3次/天。健側(cè)可練習(xí)直腿抬高，抬高時(shí)慢慢抬起，當(dāng)抬到10～20cm時(shí)停止3～5s，再緩慢放下，反復(fù)練習(xí)，以不疲勞為宜護(hù)理措施44功能鍛煉術(shù)后3～7天主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和直腿抬高鍛煉，每天2-3次，每次10-15min。術(shù)后2～3周

髖、膝關(guān)節(jié)微屈10°～

15°，進(jìn)行伸膝抗組訓(xùn)練，每日2-3次，每次5-10min。45

功能鍛煉術(shù)后4～8周

在醫(yī)師指導(dǎo)下扶雙拐不負(fù)重行走術(shù)后2～4個(gè)月扶雙拐逐漸負(fù)重行走健康教育1.向患者及家屬講解骨折有關(guān)防治知識(shí)，熟悉骨折的原因及預(yù)防措施；告訴患者和家人骨筋膜室綜合征的發(fā)生機(jī)制、主要臨床表現(xiàn)，使他們提高警惕，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2.告訴患者不利于骨折愈合的活動(dòng)3.告訴患者多吃富含維生素和粗纖維的食物，多喝水，戒煙，因?yàn)槲鼰熡绊懝钦塾稀?.使患者保持良好的心理狀態(tài)，培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，樹立正確的康復(fù)理念，積極主動(dòng)參與康復(fù)治療。出院指導(dǎo)1.定期復(fù)查，時(shí)間為術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)患肢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)異常，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

2.繼續(xù)按時(shí)服用接骨續(xù)筋藥物，直