醫(yī)院培訓課件：《脛腓骨骨折的護理》

脛腓骨骨折

的護理

病因與分型相關知識介紹概述應用解剖12345臨床表現(xiàn)治療原則2出院指導7護理措施6概述脛骨脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，承擔1/6的承重。腓骨主要供小腿肌肉附著，并加強脛骨的力量，無負重功能

概述定義：指自脛骨平臺以下至踝以上部位發(fā)生的骨折，占全身骨折的13%~17%。

5概述特點脛腓骨骨折是長骨骨折中最常見的骨折，發(fā)病率高，多為開放性骨折，各種年齡均可發(fā)病，以10歲以下兒童及青壯年多見。概述臨床特點1.骨折后易產(chǎn)生成角、短縮、旋轉畸形2.腓骨：骨折較少，較易愈合3.脛骨的前內側位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破皮膚而形成開放性骨折側移成角旋轉短縮分離應用解剖㈠脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。中下1/3交界處比較細，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。脛骨前嵴向前、外側彎曲，形成一個生理弧度。8脛骨正面及側面骨折好發(fā)部位上1/3中1/3下1/39應用解剖脛骨是支撐體重的主要骨骼，可分為一體和兩端。上端膨大，形成內側髁和外側髁，與股骨下端的內、外側髁以及髕骨共同構成膝關節(jié)。兩髁之間的骨面隆凸叫做髁間隆起隆起前后各有一凹陷的粗糙面，分別叫做髁間前窩和髁間后窩。上端的前面有一粗糙的隆起，叫做脛骨粗隆。外側髁的后下面有一關節(jié)面，接腓骨小頭，叫做腓關節(jié)面。㈡脛骨前緣及前內側僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚12㈢腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)行走示意圖13㈣正常人踝、膝關節(jié)是在兩個平行的軸線上運動。若骨折后在有成角或旋轉畸形的情況下愈合，兩軸關系不平行，必然導致步行和負重障礙，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。14病因與分型

病因：應力損傷：由于應力長期持續(xù)的加在某一正常的骨骼上1、直接暴力（多見）：多為打擊、撞擊、車輪碾壓等，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，軟組織損傷嚴重。15病因⒉間接暴力：多由高處墜落、滑倒等所致，多為螺旋或斜行骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。3.持續(xù)積累應力：長途跋涉或長跑或負重步行較久者物理診斷脛骨位置表淺，局部癥狀明顯，加上X線檢查，診斷并不困難。但應注意骨折的合并癥，仔細檢查軟組織損傷程度，及時發(fā)現(xiàn)癥狀，及時處理。x線檢查在脛腓骨骨折中用于診斷、估計骨折愈合的程度、發(fā)現(xiàn)骨折的并發(fā)癥骨折分型19臨床表現(xiàn)

（1）局部疼痛、腫脹、功能障礙。（2）患肢短縮或成角畸形，異?；顒印＃?）局部壓痛明顯，易觸及骨折端。（4）若伴有血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合癥，有相應表現(xiàn)。20臨床表現(xiàn)常伴有腓總神經(jīng)損傷脛前、脛后動脈損傷脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力增加臨床表現(xiàn)脛骨上1／3骨折時，由于遠骨折段向上移位，腘動脈分叉處受壓，易造成小腿下段的嚴重缺血或壞死脛骨中1／3骨折時，可導致骨筋膜室綜合癥脛骨下1／3骨折時，營養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合22神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)脛腓骨骨折病人最長見的則為腓總神經(jīng)損傷，其臨床表現(xiàn)有：①垂足畸形②踝不能背伸，不能伸趾③足背感覺消失骨筋膜室綜合癥概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征.多見于前臂掌側和小腿。形成機制：骨筋膜室內壓力增高→使供應肌肉的小動脈關閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)24骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：5P征由疼痛（pain）轉為無痛皮膚蒼白（pallor）或發(fā)紺感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）26骨筋膜室綜合癥治療：1.骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。2.局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術以搶救生命。27脛腓骨骨折病人入院時觀察要點1.嚴密觀察患者生命體征的變化，尤其是開放性骨折、骨折合并小腿皮膚撕脫傷和其他合并傷病人。發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降等休克征象時，應立即投入搶救，輸血、輸液、輸氧等。2.密切觀察患肢遠端血液循環(huán)、感覺、運動、足背動脈及脛后動脈搏動情況，觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況，警惕骨折合并腘動脈損傷、腓總神經(jīng)損傷及小腿骨筋膜間區(qū)綜合征脛腓骨骨折病人入院時觀察要點3.發(fā)現(xiàn)肢體遠端動脈搏動觸及不清、肢端發(fā)涼，感覺遲鈍、腫脹嚴重、皮膚顏色改變應立即通知醫(yī)生，做出緊急處理。4.對于有其它外傷史的病人如撞到頭部的病人應嚴密觀察患者的神志、瞳孔、言語表達能力！緊急處理措施開放性骨折血管損傷重,出血,骨折后內外固定,應用止血帶時間過長,導致肢體組織灌注異常,肢體腫脹。首先應移開或剪開影響骨折部位組織灌注的衣褲等。抬高患肢,使之高于心臟水平,促進靜脈回流,減輕腫脹。其次鼓勵患者進行遠端健康部位的鍛煉,促進血液循環(huán)。疑有骨筋膜室綜合征患者,患肢不可高于心臟水平,以促進動脈血供。緊急處理措施最后開放性骨折嚴重的患者應盡快完善術前各種相關檢查和準備并盡快手術。如失血過多的病人應該備好同血型的血制品。傷口污染嚴重的話根據(jù)醫(yī)囑預防性應用抗生素。脛腓骨骨折治療方法1.非手術治療

2.手術治療非手術治療方法

1）手法復位、夾板或石膏外固定：適用于移位小，單純脛骨干骨折穩(wěn)定性骨折（2）跟骨牽引：適用于累及關節(jié)的嚴重粉碎性骨折或合并皮膚挫傷不宜手術時，以4-6kg維持四周，待骨折穩(wěn)定后解除牽引，改用石膏固定。跟骨牽引的護理1.術前足跟部位按正規(guī)手術要求備皮，行骨釘牽引時需嚴格無菌操作，敷料有滲血應及時更換；若牽引針有偏移時，應用碘酒和酒精消毒后調至對稱，每日用75%酒精點滴針眼2.牽引架上的托布預留符合小腿后群肌肉曲線的凹度；適當墊高床尾15～20cm，以保持牽引力與體重平衡；每日測量患肢的長度，防止牽引過度或不足3.密切觀察肢端血液循環(huán)，警惕肌間隔綜合征的發(fā)生。手術治療方法

（1）開放復位內固定：適用于不穩(wěn)定型和開放的脛骨骨折。（2）外固定支架固定：適用于開放性骨折，尤其是皮膚、軟組織損傷嚴重，傷口污染，骨缺損、粉碎性骨折的固定。心理護理協(xié)助醫(yī)生完善各項常規(guī)檢查皮膚準備（備皮范圍：大腿中段至足部）按醫(yī)囑術前一日予抗生素過敏試驗，術前晚保證患者充足睡眠飲食要求：術前12小時禁食，6小時禁水術晨準備護理措施：術前護理38護理措施

術后護理麻醉后護理：去枕平臥、禁食水6小時皮膚護理，預防壓瘡各管道的護理觀察病情：生命體征、末梢血液循環(huán)情況、傷口滲血情況及引流液的性質和量傷口疼痛時，可適當使用止痛劑6.預防感染：75%酒精bid清潔針眼周圍皮膚，遵醫(yī)囑使用抗生素7.抬高患肢，保持中立位，嚴禁外旋，促進血液循環(huán)，減輕腫脹8.對于新打石膏患者、采用小夾板治療者，應列入交班范圍，并予相應護理9.進食營養(yǎng)、易消化食物，保持大便通暢10.功能鍛煉，防關節(jié)僵硬和肌肉萎縮護理措施40并發(fā)癥的觀察和護理1.警惕小腿骨筋膜室綜合征：重點觀察“5p”征，一旦確診或懷疑，立即松開所有外固定物，將肢體放平；禁止抬高患肢嚴禁按摩和熱敷；做好手術準備。行手術切開減壓術后，保持創(chuàng)面的無菌，防止繼發(fā)感染。2.神經(jīng)損傷：要經(jīng)常檢查局部皮膚有無受壓、足下垂的癥狀，可在足部穿一丁字鞋，保持功能位，防止足下垂。及早鼓勵病人做肌肉鍛煉，定時按摩、理療，促進局部血液循環(huán)，防止廢用型肌萎縮。并發(fā)癥的觀察和護理3.關節(jié)僵硬:功能鍛煉是恢復患肢功能的重要措施。指導患者做患肢足趾、背伸及股四頭肌等長收縮訓練及髖、膝、踝關節(jié)的主動功能活動4.合并感染或骨髓炎的治療：開放性脛腓骨骨折，由于清瘡不徹底等原因，可造成感染引起骨髓炎。一般情況下應先控制感染，有死骨者要清除，傷口愈合6-12個月后，再次切開復位植骨內固定。并發(fā)癥的觀察和護理5.骨折遲緩愈合或不愈合：脛骨中下l／3的骨折，遲緩愈合或不愈合者較多?？梢圆捎脧秃辖M織移植或帶血管的骨移植功能鍛煉術后1～2天

即開始指導患肢踝背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，收縮10s，放松10s,患肢15～20次/組，健側20～30次/組，2～3次/天。健側可練習直腿抬高，抬高時慢慢抬起，當抬到10～20cm時停止3～5s，再緩慢放下，反復練習，以不疲勞為宜護理措施44功能鍛煉術后3～7天主動或被動進行膝關節(jié)屈伸活動和直腿抬高鍛煉，每天2-3次，每次10-15min。術后2～3周

髖、膝關節(jié)微屈10°～

15°，進行伸膝抗組訓練，每日2-3次，每次5-10min。45

功能鍛煉術后4～8周

在醫(yī)師指導下扶雙拐不負重行走術后2～4個月扶雙拐逐漸負重行走健康教育1.向患者及家屬講解骨折有關防治知識，熟悉骨折的原因及預防措施；告訴患者和家人骨筋膜室綜合征的發(fā)生機制、主要臨床表現(xiàn)，使他們提高警惕，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。2.告訴患者不利于骨折愈合的活動3.告訴患者多吃富含維生素和粗纖維的食物，多喝水，戒煙，因為吸煙影響骨折愈合。4.使患者保持良好的心理狀態(tài)，培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，樹立正確的康復理念，積極主動參與康復治療。出院指導1.定期復查，時間為術后1周、3個月、6個月。如發(fā)現(xiàn)患肢血液循環(huán)、感覺、運動異常，請及時就醫(yī)。

2.繼續(xù)按時服用接骨續(xù)筋藥物，直