從中國糖尿病腎病指南解析尿液標(biāo)志物（贛南附一）

從《中國糖尿病腎臟病防治指南》解析尿液生物標(biāo)志物重慶博士泰生物技術(shù)有限公司市場部

趙琳糖尿病腎臟疾病的定義DKD

的病理DKD的防治目

錄0213糖尿病腎臟病的定義與診斷糖尿病腎臟疾病的定義與診斷1

DKD

定義三大重點(diǎn)

2

評估指標(biāo)及篩查3

DKD

的診斷2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)

與NKF

達(dá)成共識

認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過率(GFB)低于60ml/min/1.73m2或尿自蛋白/肌酐比值

(ACB)

高手30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月2007年美國腎臟病基金會(NKF)

制定了腎臟病生

存質(zhì)量倡議(NKF/KDOQI),建議用DKD(diabetic

kidneydisease)取

代DN既往(2007年以前)用DN(diabeticnephropathy)表示糖尿病腎病定義的轉(zhuǎn)變DKD

系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎(包括腎小球、腎

小管、腎間質(zhì)、腎血管等)糖尿病患者合并的腎臟損害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病腎病

(NDKD)引起，因此糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和

(或)GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD部分DKD患者同時(shí)合并

NDKDDKD

定義計(jì)算eGFR采用的常見參數(shù)包括年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式或MDRD

公式。當(dāng)患者eGFR<60ml·min-1.1.73m-2時(shí)，可診斷為eGFR下降。并非所有

eGFR

降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加可對DKD

患者的腎小管受累情況進(jìn)行臨床評估，相關(guān)指標(biāo)包

括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等推薦采用隨機(jī)尿測定UACR反映尿白蛋白的量。隨機(jī)尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6

尿

白·

------→個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR,3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除

蛋

白

感染等其他因素即可診斷白蛋白尿eGFR其他評估指標(biāo)評估篩查時(shí)機(jī)1型糖尿病患者在糖尿病診斷5年后篩查

2型糖尿病確診后立即進(jìn)行腎臟病變篩查篩查內(nèi)容尿常規(guī)、UACR

和血肌酐(計(jì)算eGFR)如有CKD,需進(jìn)行分期篩查篩查DKD是指由糖尿病引起的慢性腎臟病主要包括：腎小球?yàn)V過率(GFR)

低于60

(ml/min/1.73m2)白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月

同時(shí)排除其他CKD糖尿病性腎小球腎病(diabetic

glomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷，腎臟病理被認(rèn)為是診斷金標(biāo)

準(zhǔn)DKD的診斷√

白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30

mg/g(≥3

mg/mmol)]

√

尿沉渣異?！?/p>

腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異?！?/p>

組織學(xué)檢測異常√影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異?！?/p>

腎移植病史√GFR<60

ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)KDIGO

CKD

Work

Group.Kidney

Int

Suppl

2013;3(1):1-150.腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月：慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)腎損害標(biāo)志

(一個(gè)或更多)GFR

降低01合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷03確診DKD

后，應(yīng)根據(jù)eGFR

進(jìn)

一步判斷腎功能受損的嚴(yán)重程度02需注意與NDKD

鑒別04心血管風(fēng)險(xiǎn)評估診斷DKD

需注意的問題需考慮NDKD

的情況1型糖尿病病程短(<10年)或未合

并糖尿病視網(wǎng)膜病變eGFR

迅速下降尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征頑固性高血壓出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣(紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等)合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征給

予ACEI

或ARB

治療后2~3個(gè)月內(nèi)

eGFR

下降大于30%腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常0506070801020304分期腎臟損害aeGFR(ml-min-1.1.73

m-2)1期(G1)有≥902期(G2)有60～893a期(G3a)有或無45～593

b

期(G3b)有或無30~444期(G4)有或無15~295期(G5)有或無<

1

5

或

透

析糖尿病患者慢性腎臟疾病分期(CKD分期)根據(jù)eGFR判斷腎功能受損的嚴(yán)重程度注：0臟損害：主要指白蛋白尿(尿白蛋白/肌西酐比≥30mg/g),也包括血尿、其他尿沉清異常、影像學(xué)或病理異常等；eGFR:預(yù)估腎小球?yàn)V過率ACR分級用GFR和白蛋白尿的

CKD預(yù)后轉(zhuǎn)KDIGO

20分級來預(yù)測A1A2A3正常-輕度升高中度升高中度升高歸

：12<30mg/g<3mg/mmol30-300mg/g

3-30mg/mmol>300mg/g>30mg/mmolG1正?；蛏摺?0G2輕度降低60-89G3a輕中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5腎衰竭<15注：綠色表示無風(fēng)險(xiǎn)(此階段CKD

的診斷需要同時(shí)具備腎損傷指標(biāo));黃色表示中度風(fēng)險(xiǎn)；橘黃色表示高風(fēng)

險(xiǎn)；紅色表示極高風(fēng)險(xiǎn)KDIGO

CKD

Work

Group.Kidney

Int

Suppl

2013;3(1):1-150.慢性腎臟病分期GF

R

分

級

(

m

L

/

m

i

n

/

1

.

7

3

m

e

)糖尿病腎臟病的病理

DKD

的病理 腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性分級描述標(biāo)準(zhǔn)I單純腎小球基底膜增厚光鏡下顯示無或輕度特異性改變；電鏡提示腎小球基底膜增厚

;病理改變未達(dá)Ⅱ、IⅢ或IV級IIa輕度系膜基質(zhì)增寬>25%的腎小球有輕度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達(dá)Ⅲ、IV級IIb重度系膜基質(zhì)增寬>25%的腎小球有重度系膜基質(zhì)增寬；病理改變未達(dá)Ⅲ、IV級III結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstiel-Wilson病變)一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(Kimmelstiel-Wilson病變);病理改變未達(dá)IV級IV晚期糖尿病腎小球硬化總腎小球硬化>50%,同時(shí)存在IⅢ級病理改變2010年腎臟病理學(xué)會糖尿病腎病腎小球病理分級標(biāo)準(zhǔn)DKD

的病理JAm

SocNephrol2010;21:556-63尿蛋白標(biāo)志物的臨床應(yīng)用意義轉(zhuǎn)鐵蛋白80KD免疫球蛋白160KD視黃醇結(jié)合蛋白21KDα1微球蛋白33KDNAG酶130KDβ2微球蛋白12KD微量白蛋白67KD尿NGAL腎小球尿生化標(biāo)記物腎小管尿生化標(biāo)記物高血壓、糖尿病腎病早期診斷；用于腎小球?yàn)V過膜損傷評估近曲小管損害，纖維化敏感指標(biāo)最早近曲小管損害，穩(wěn)定早期近曲腎小管敏感，易分解腎小球電荷屏障損傷的敏感指標(biāo)腎小球機(jī)械屏障損傷的蛋白、基底膜增厚、系膜變寬腎小管早期腎損傷，腎小管上皮結(jié)構(gòu)性損傷標(biāo)記物診斷急性腎損傷有效生物學(xué)標(biāo)志α2巨球蛋白725KD非選擇性蛋白尿

血NGAL診斷急性腎小球損傷有效生物學(xué)標(biāo)志項(xiàng)目名稱醫(yī)保單項(xiàng)收費(fèi)（元）總額（元）慢性腎病CKD篩查檢測ACR（尿微量白蛋白和尿肌酐比值）30+1080尿α1-mG微球蛋白40腎小球性功能檢測組合尿微量白蛋白30115尿肌酐10尿轉(zhuǎn)鐵蛋白30尿免疫球蛋白G20尿α2巨球蛋白25腎小管性功能檢測組合尿α1-mG微球蛋白40115尿β2-mG微球蛋白40尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶15尿視黃醇結(jié)合蛋白RBP20多發(fā)性骨髓瘤的診斷檢測尿κ輕鏈50100尿λ輕鏈50急性腎損傷標(biāo)志蛋白檢測尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）260

260糖尿病腎臟病的防治早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿

或eGFR下降的DKD患者，

予以綜合治療(如優(yōu)化降

糖、降壓，合理使用

ACEI/ARB等

)

,

減

少

或

延緩ESRD

的發(fā)生針對晚期DKD的綜合治

療，包括ESRD的腎臟替

代治療、防治ESRD

相關(guān)

并發(fā)癥、減少心血管事件

及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)

量、延長壽命預(yù)防DKD發(fā)生，包括早

期篩查、改變生活方式、

控制血糖和血壓等DKD的防治一般治療控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂

其他防治措施DKD的防治2345醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)攝入：對于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8g·kg-1

·d-1

鈉、鉀攝入：推薦DKD患者限

制鹽的攝入少于6g/d,

但不應(yīng)生活方式運(yùn)動(dòng)、戒煙、減輕體重低于3g/d一般治療選藥原則對于合并CKD的2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)

選有腎臟額外保護(hù)的降糖藥物使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，且eGFR在合

適水平，可優(yōu)選SGLT2抑制劑，如SGLT2抑

制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1

受體激

動(dòng)劑在降糖藥的選擇中需選用有利于控制并發(fā)癥

或不加重并發(fā)癥的抗高血糖藥物血糖控制目標(biāo)血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)

不超過7%eGFR<60ml

·min-1.1.73m-2的DKD患者

HbAlc≤8%對老年患者，HbAlc

控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬

至8.5%控制血糖抗高血糖藥物eGFR(ml*min-1

·1.73

m-2)≥6060~4545~3030~15<15雙胍類二甲雙肌磺脲類格列本脲格列關(guān)脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮G

L

P

-

1

受

體

激動(dòng)劑艾塞那肽利拉魯肽利司那肽S

G

L

T

2

抑

制

劑達(dá)格列凈恩格列凈卡格列凈抗高血糖藥物eGFR(ml

·min-1

·1.73

m-2)≥6060~4545~3030~15

<15噻唑烷

二酮

吡格列酮(TZDs)羅格列酮格列奈類那格列奈瑞格列奈α

-

糖

苷

酶

抑

制

劑阿卡波糖伏

格列

波

糖米格列醇D

P

P

-

4

抑

制

劑西格列汀沙格列汀維格列汀利格列汀阿格列汀抗高血糖藥物的選擇對伴有DKD,尤其是白蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg

以下，但舒張壓不宜低于70

mmHg,老年患者舒張壓不宜低于60mmHg降壓藥物選擇對糖尿病伴高血壓且UACR>300

mg/g或eGFR<60

ml·min-1.1.73

m-2的患者，強(qiáng)烈推薦ACEI或

ARB

類藥物治療對伴高血壓且UACR

30~300

mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療對不伴高血壓但UACR≥30

mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展雙倍劑量的ACEI/ARB類藥物治療可能獲益更多不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行DKD的一級預(yù)防不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物控制血壓血壓控制目標(biāo)治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、

血清肌酐、血鉀水平，調(diào)整治療方案禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者用藥2個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%常提示腎缺血，應(yīng)停用該類藥物；如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用

該類藥物并及時(shí)治療

控制血壓使用ACEI/ARB注意事項(xiàng)降

壓

藥

物eGFR(ml

·min-1

·1.73

m-2)降壓藥物eGFR(ml*min-1

·1.73

m-2)≥6060~4545~3030~15<15≥6060~4545~3030~15(15ARB鈣

離

子

拮

抗

劑坎地沙坦硝

苯

地

平

控

釋

片奧

美

沙

坦硝

苯

地

平

緩

釋

片纈沙坦氨氯地平氯

沙

坦樂卡地平替

米

沙

坦地爾硫草厄貝沙坦維拉帕米依普沙坦β

受

體

阻

滯

劑ACEI美托洛爾卡

托

普

利比

索

洛

爾依

那

普

利阿替洛爾福辛普利普

奈

洛

爾培

哚

普

利倍他洛爾雷

米

普

利卡維地洛賴諾普利利尿劑貝

那

普

利呋塞米α

受

體

阻

滯

劑氫氯噻嗪特拉唑嗪多沙唑嗪吲噠帕胺螺內(nèi)酯降壓藥物的選擇血脂控制目標(biāo)CKD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CVD又可增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，血脂是CVD的可控危險(xiǎn)因素，

良好的血脂管理可改善DKD患者預(yù)后進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，推薦降低LDL-C

作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史或eGFR<60ml

·min-1.1.73m-2等極高?；颊週DL-

C水平小于1.8mmol/L,其他患者應(yīng)小于2.6mmol/L降脂藥物首選他汀類藥物當(dāng)DKD患者處于CKD

1~3期，他汀類藥物的使用無需減量；處于CKD4~5期，阿托伐他汀可無須減

量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)謹(jǐn)慎使用不推薦未使用他汀的透析患者開始他汀治療，但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用中等強(qiáng)度他汀治療LDL-C

不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9抑制劑等

貝特類藥物會增加DKD患者肌炎、橫紋肌溶解或肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不改善心血管事件結(jié)局，僅推

薦于嚴(yán)重的高甘油三酯血癥(甘油三酯>5.7mmol/L)糾正脂質(zhì)代謝紊亂調(diào)脂藥物普伐他汀匹伐他汀氟伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀

瑞舒伐他訂

洛伐他訂非諾貝特吉非羅齊依折麥布eGFR(ml*min-1·1.73

m-2)60~45

45~3030~15調(diào)脂藥的選擇≥60<15對于eGFR<30ml-min-1.1.73

m-2的患者，盡量避免使用非甾

體抗炎藥在eGFR<60ml·min-1.1.73m-2

的患者使用NSAID時(shí)需減量使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)

謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID