醫(yī)學(xué)課件心源性休克3

心源性休克

1精選可編輯ppt最基本的生命體征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp）。正常循環(huán)的維持（以血壓作為監(jiān)測指標(biāo)）：

3要素：心臟舒縮功能；血管中的容量；血管的張力。2精選可編輯ppt休克（總論）（一）定義：

是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過程。3精選可編輯ppt（二）病因：1、失血性2、感染性3、過敏性4、心源性5、神經(jīng)源性（三）分類：1、病因?qū)W分類：2、發(fā)病學(xué)分類：（1）血容量是否有丟失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障礙？4精選可編輯ppt血容量

心泵功能障礙血管容量

（血管張力）休克病理生理機(jī)制—始動(dòng)環(huán)節(jié)5精選可編輯ppt心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。6精選可編輯ppt廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。心肌病變：心梗、心肌炎心室射血障礙：肺梗等心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。

一、病因7精選可編輯ppt二、臨床表現(xiàn)：

（休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表現(xiàn)）

1、血壓低；2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各臟器供血不足的表現(xiàn)；3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。8精選可編輯ppt（一）休克早期1．癥狀：煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。2．體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。3．心臟病的癥狀及體征。9精選可編輯ppt（二）休克（中）期1．癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。2．體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速，SBP

80mmHg以下，脈壓

20mmHg。3．心臟病的癥狀及體征。10精選可編輯ppt（三）休克晚期1．癥狀：DIC時(shí)可有各臟器廣泛性出血表現(xiàn)，如咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓塞癥狀，如腎絞痛等。2．體征：全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實(shí)變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常，腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。3．心臟病的癥狀及體征。11精選可編輯ppt三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查AMI并心源性休克時(shí)，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查如下：

1．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：

心臟指數(shù)（CI）

2.0L/m2/min；肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）2.4kPa（18mmHg）；

中心靜脈壓（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）；總外周血管阻力（TPR/SVR）1400dyn.s.cm-5。心輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP）肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）12精選可編輯ppt2．心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查：肌鈣蛋白，血清酶學(xué)等3．肝、腎功能受損、DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：轉(zhuǎn)氨酶、血Cr等，Pt、纖維蛋白原、PT時(shí)間、3P4．血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯貉狵+、Na+等，PH值、PaO2、PaCO2等；血乳酸濃度

5．其他檢查：（視病情、單位條件而定）

ECG、UCG、微循環(huán)觀察、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等13精選可編輯ppt五、急性心肌梗死并心源性休克診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：

1．血壓下降：（1）原血壓正常者，收縮壓

10.7kPa（80mmHg），舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血壓者，收縮壓

12.0kPa（90mmHg），（持續(xù)半小時(shí)以上）；或從原水平降低30%以上；

或血壓下降10.7kPa(80mmHg)。

14精選可編輯ppt

2．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，(3)脈搏快而細(xì)，(4)尿量

20ml/h或

400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。15精選可編輯ppt3．血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）：（1）心臟指數(shù)（CI）

2.0L/min/m2

（2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）2.4kPa（18mmHg）

（3）中心靜脈壓（CVP）1.18kPa（12cmH2O）（4）總外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5

4．排除其他原因所致血壓下降：

如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。16精選可編輯ppt四、鑒別診斷

1．與其他原因休克如低血容量性、血管擴(kuò)張性休克作鑒別；2．與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別，如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等；3．與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別

17精選可編輯ppt六、治療（一）急性心肌梗死的治療：

溶栓和/或緊急PCI+Stent、CABG

“A、B、C”藥物治療方案心力衰竭、心律失常和休克的治療18精選可編輯ppt（二）心源性休克的治療：1、補(bǔ)充血容量，視情況使用血管活性藥物。2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。19精選可編輯ppt1．?dāng)U容療法：（1）休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20%AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足；（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下，根據(jù)PCWP和CVP的變化指導(dǎo)補(bǔ)液。

20精選可編輯ppt（3）若PCWP和CVP提示血容量不足且有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時(shí)，可選用生理鹽水、5％葡萄糖鹽水等晶體液，低分子右旋糖酐等液體適當(dāng)補(bǔ)充血容量；若PCWP和CVP測值在正常范圍，繼續(xù)補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎，可行補(bǔ)液試驗(yàn)，再根據(jù)血壓變化及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變程度決定是否繼續(xù)補(bǔ)液及補(bǔ)液量；若PCWP≥2．4kPa(18mmHg)或CVP≥1．8kPa(18cmH2O)，常提示有肺淤血，應(yīng)停止補(bǔ)液，并選用血管活性藥或利尿劑等。

急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量一般應(yīng)控制在1000～1500ml以內(nèi)。21精選可編輯ppt2．血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：（1）血管活性藥物使用原則

先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用，

及時(shí)糾正酸中毒才能發(fā)揮作用，

劑量要適宜，

使血壓和脈壓維持在合適水平，

使用血管擴(kuò)張劑，血壓一過性下降時(shí)，可適當(dāng)加用血管收縮劑。

同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。

22精選可編輯ppt（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用：

<1>多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。<2>間羥胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液體靜滴。常與多巴胺合用。<3>去甲腎上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液體靜滴。僅適用于

血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，

外周阻力減低性休克者。23精選可編輯ppt（3）正性肌力藥物：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml液體靜滴。以2-5g/kg/min速度開始，漸增至5-10

g/kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）：前者用50-100mg靜滴或靜注，后者用5-10mg靜滴或靜注。3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg靜注。24精選可編輯ppt

3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）25精選可編輯pptACATIPLUSIABPSYSTEM26精選可編輯pptPrinciplesofCounterpulsation27精選可編輯ppt4、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭：