退變性成人脊柱側(cè)凸課件

成人脊柱側(cè)凸2024/8/21定義成人脊柱側(cè)凸(adultscoliosis。AS)是指骨骼發(fā)育成熟(年齡>20歲)在冠狀面上存在Cobb角>10°的脊柱側(cè)凸發(fā)病率為1％--12％2024/8/22分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸畸形發(fā)生于骨骺發(fā)育成熟之前，并在發(fā)育成熟后持續(xù)存在、進一步加重退變性成人脊柱側(cè)凸成年后由于脊柱結(jié)構(gòu)、尤其是椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸2024/8/23分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸女性多見多見于20-40歲的成人脊柱側(cè)凸患者胸主彎類型為主病理改變以凹側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為主,頂椎區(qū)凸側(cè)的椎間盤退變多不明顯腰椎側(cè)凸累及多個椎體,且呈規(guī)則性改變椎管狹窄發(fā)生率低,神經(jīng)壓迫癥狀并不多見腰痛多為機械性疼痛，主要在主彎凸側(cè)2024/8/24分類及特點退變性脊柱側(cè)凸與椎間盤和關(guān)節(jié)突退變關(guān)系密切腰彎或胸腰彎常見。Cobb角較小常有明顯的椎體側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)半脫位以及矢狀面滑脫凸側(cè)與凹側(cè)均可出現(xiàn)頑固性腰背痛椎管扭曲、連續(xù)性中斷和椎管狹窄椎管狹窄多見于主彎，且不限于凸側(cè)或凹側(cè)，常兩側(cè)同時存在2024/8/25重點介紹

退變性成人脊柱側(cè)凸2024/8/26發(fā)病率60名社區(qū)志愿者50-84歲隨訪12年，22名出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，發(fā)病率37%預(yù)測因素

單側(cè)椎間盤高度降低大于20%單側(cè)有大于5mm的骨贅KobayashiT,AtsutaY,TakemitsuM,etal.Aprospectivestudyofdenovoscoliosisinacommunitybasedcohort.Spine.2006;31(2):178-82.2024/8/27發(fā)病率納入標(biāo)準(zhǔn)：沒有側(cè)凸史大于60歲，平均年齡70.5歲68%存在脊柱側(cè)凸（Cobb角大于10°）SchwabF,DubeyA,GamezL,etal.Adultscoliosis:prevalence,SF-36,andnutritionalparametersinanelderlyvolunteerpopulation.Spine2005;30(9):1082-5.2024/8/28病理改變椎間盤退變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變椎管狹窄骨質(zhì)疏松腰椎前凸減小節(jié)段性不穩(wěn)（包括旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定）2024/8/29臨床表現(xiàn)腰背痛最常見主訴（約占85%）側(cè)凸區(qū)域的腰背痛相關(guān)因素椎間盤退變小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病

脊柱不穩(wěn)廣泛性腰背痛相關(guān)因素冠狀面和矢狀面的失平衡造成的肌肉疲勞2024/8/210臨床表現(xiàn)間歇性跛行脊柱椎管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄椎體的旋轉(zhuǎn)性半脫位動態(tài)性病理改變，MRI可正常2024/8/211臨床表現(xiàn)根性癥狀L3、L4神經(jīng)根凹側(cè)椎間孔/椎間孔外狹窄L5、S1神經(jīng)根凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄Liuetal.Characteristicsofnerverootcompressioncausedbydegenerativelumbarspinalstenosiswithscoliosis.SpineJ.2003;3(6):524-9.2024/8/212畸形進展力學(xué)因素脊柱側(cè)凸導(dǎo)致頂椎區(qū)的生物力學(xué)環(huán)境改變,形成惡性循環(huán)代謝與內(nèi)分泌因素激素水平改變導(dǎo)致肌肉韌帶松弛妊娠期患者側(cè)凸進展加速

婦女進入絕經(jīng)期后發(fā)生骨質(zhì)疏松，側(cè)凸進展也加快2024/8/213畸形進展胸彎大于50°每年平均進展29.4°50-75°胸腰彎每年平均進展22.3°腰彎進展多見，尤其L5椎體受累，頂椎旋轉(zhuǎn)大于33%L3/4側(cè)向滑移預(yù)示側(cè)凸進展和失代償2024/8/214畸形進展小角度退變性側(cè)凸畸形進展24例平均68.2歲,側(cè)凸小于30°,平均14°隨訪最長14.3年,每年平均進展2°大于69歲每年進展2.5°,小于69歲每年進展1.5°右側(cè)凸每年進展1°,左側(cè)凸每年進展3°女性、大于69歲、椎體側(cè)移大于5mm、凸向左側(cè)容易進展ChinKR,FureyC,BohlmanHH.Riskofprogressionindenovolow-magnitudedegenerativelumbarcurves:naturalhistoryandliteraturereview.AmJOrthop(BelleMeadNJ).2009Aug;38(8):404-9.2024/8/215治療—非手術(shù)治療非手術(shù)治療軀干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘繩肌柔韌性的鍛煉理療、水療、抗炎和疼痛介入療法2024/8/216治療—非手術(shù)治療支具治療：臨時緩解疼痛理療、牽引、運動：有一定療效推拿：部分緩解疼痛封閉：有一定療效Everett&Patel.Asystematicliteraturereviewofnonsurgicaltreatmentinadultscoliosis.Spine.2007;32:S130-4.2024/8/217治療—手術(shù)治療適應(yīng)癥腰背痛保守治療無效進行性的下肢疼痛或神經(jīng)損害癥狀脊柱失平衡導(dǎo)致肌肉疲勞畸形進展畸形造成肺功能進行性損害重度脊柱畸形2024/8/218治療—手術(shù)治療目標(biāo)緩解疼痛阻止畸形進展改善神經(jīng)損害癥狀穩(wěn)定畸形2024/8/219治療—手術(shù)治療手術(shù)方法單純減壓減壓加后路內(nèi)固定融合減壓加前后路內(nèi)固定融合2024/8/220治療—手術(shù)治療手術(shù)方法選擇相關(guān)問題單純減壓和局部融合的意義前后聯(lián)合入路是否需要融合節(jié)段選擇2024/8/221治療—手術(shù)治療一般不主張單純微創(chuàng)減壓保留棘突半椎板減壓僅適用于Cobb角小于10°，無側(cè)方滑移和矢狀面不穩(wěn)凹側(cè)側(cè)隱窩或椎間孔減壓:不徹底/造成醫(yī)源性不穩(wěn)2024/8/222治療—手術(shù)治療爭議2024/8/223治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合Swamyetal.TheSelectionofL5VersusS1inLongFusionsforAdultIdiopathicScoliosis.NeurosurgClinNAm18(2007):281–2882024/8/224治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合2024/8/225治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合2024/8/226治療—手術(shù)治療融合到多高？--上端椎的選擇一般融合至穩(wěn)定椎/中立椎避免融合至的節(jié)段后柱缺失節(jié)段間有滑移節(jié)段間有旋轉(zhuǎn)交界性后凸冠狀面或矢狀面畸形的頂點Shufflebargeretal.Debate:DeterminingtheUpperInstrumentedVertebraintheManagementofAdultDegenerativeScoliosis.Spine2006:S185–S194。2024/8/227治療—手術(shù)治療前方融合長節(jié)段固定融合至腰骶部位大的冠狀面的畸形：大于60°的結(jié)構(gòu)性側(cè)凸大于5cm的失代償輔助改善矢狀面的曲度MokJM,HuSS.SurgicalStrategiesandChoosingLevelsforSpinalDeformity:HowHigh,HowLow,FrontandBack.NeurosurgClinNAm18(2007)329–337.2024/8/228病例介紹一般狀況性別：女年齡：57歲一般情況可，無特殊既往史2024/8/229病史主訴：腰椎側(cè)后凸8年，加重伴腰痛一年余當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行口服藥物治療，無支具或手術(shù)治療2024/8/230體格檢查感覺和肌力的改變：雙下肢感覺肌力正常病理反射：陰性JOA等評分情況：24分腰痛明顯，步行數(shù)百米即腰痛難耐其他：深淺反射正常2024/8/23154°42°L3T632°45°T52024/8/232影像學(xué)檢查1X-ray42°54°45°32°2024/8/233影像學(xué)檢查1X-ray41°5°2024/8/234影像學(xué)檢查3CT2024/8/235影像學(xué)檢查2CT2024/8/236影像學(xué)檢查3MRI2024/8/237討論診斷:A.特發(fā)性脊柱側(cè)凸

B.先天性脊柱側(cè)后凸

C.退行性脊柱側(cè)后凸

D.神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)后凸2024/8/238選擇何種手術(shù)入路:

A.經(jīng)腹前路

B.單純后路

C.前后路聯(lián)合選擇何種截骨方式:

A.SPOB.PSOC.VCRD.VCD

近端融合至:

A.T12B.L1