老年病人起搏器植入術(shù)后不適感體驗(yàn)的質(zhì)性研究

老年病人起搏器植入術(shù)后不適感體驗(yàn)的質(zhì)性研究

[摘要]目的探討老年病人起搏器植入術(shù)后不適感體驗(yàn)、相關(guān)影響因素及解決策略。方法選取2014年12月～2017年10月我院13例行起搏器植入術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象，于術(shù)后進(jìn)行深入訪談，采用質(zhì)性?xún)?nèi)容分析法對(duì)上述患者起搏器植入術(shù)后不適感體驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果老年患者起搏器植入術(shù)后不適感較多，主要包括切口疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛、焦慮、抑郁及失眠。結(jié)論給予老年病人起搏器植入術(shù)后多元化護(hù)理干預(yù)（健康知識(shí)宣教、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)）是減輕患者術(shù)后不適感體驗(yàn)的有效措施。[關(guān)鍵詞]起搏器植入術(shù)；不適感體驗(yàn)；質(zhì)性研究近年，隨心臟起搏技術(shù)不斷發(fā)展及進(jìn)步，起搏器植入術(shù)逐漸成為臨床治療重癥慢性心律失常、不可逆心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的有效方法[1-2]。本文就患者起搏器植入術(shù)后不適感體驗(yàn)、分析影響術(shù)后舒適度的影響因素、尋找合理解決辦法，特選取我院13例行起搏器植入術(shù)治療的老年患者，旨在分析患者術(shù)后不適感體驗(yàn)及相關(guān)影響因素，為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)及指導(dǎo)，報(bào)道如下。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象選取2014年12月～2017年10月我院13例行永久起搏器植入術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象，其中男8例，女5例，年齡60～83歲，平均（72.61±10.21）歲，受訪者一般資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）無(wú)起搏器植入術(shù)禁忌癥；（3）有良好的理解能力及認(rèn)知功能，可聽(tīng)懂普通話并能正確閱讀文字，具有配合本研究順利完成的能力；（4）知曉本研究并自愿簽署知情同意書(shū)；（5）研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重急慢性疾病難以耐受起搏器植入術(shù)；（2）意識(shí)不清或患有精神疾患，依從性差難以配合本研究順利完成。表1受訪老年患者一般資料編號(hào)性別年齡文化程度入院前居住狀態(tài)個(gè)案1女63高中獨(dú)居個(gè)案2男61大學(xué)配偶共住個(gè)案3男72初中子女共住個(gè)案4男81小學(xué)配偶共住個(gè)案5女82初中子女共住個(gè)案6女83文盲子女共住個(gè)案7男60高中配偶共住個(gè)案8女75小學(xué)配偶共住個(gè)案9男79文盲子女共住個(gè)案10男69高中配偶共住個(gè)案11男80文盲子女共住個(gè)案12男64大學(xué)獨(dú)居個(gè)案13女75文盲配偶共住1.2訪談方法（1）以質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，在自然情景中進(jìn)行訪談，采訪者與被訪者直接接觸，實(shí)地考察老年起搏器植入術(shù)患者術(shù)后生活狀態(tài)，了解其所處環(huán)境及環(huán)境對(duì)術(shù)后舒適度所產(chǎn)生的影響，訪談過(guò)程中做好記錄，并進(jìn)行同步錄音；（2）訪談開(kāi)始前向患者講解訪談目的、預(yù)計(jì)用時(shí)等，并告知其對(duì)訪談內(nèi)容保密，取得患者理解與配合；（3）訪談初期使用開(kāi)放式訪談形式，以了解患者所關(guān)心的問(wèn)題及思考問(wèn)題的方式，隨訪談深入，逐漸轉(zhuǎn)向半開(kāi)放式訪談，就前期訪談尚存疑問(wèn)的問(wèn)題或出現(xiàn)的重要問(wèn)題進(jìn)行追問(wèn)；（4）患者講述時(shí)，耐心傾聽(tīng)，不要輕易打斷患者訴說(shuō)，并能容忍沉默，調(diào)動(dòng)自身所有的情感及觸覺(jué)感受，去有感情地、積極主動(dòng)地與患者互動(dòng)、交談，以認(rèn)可、重復(fù)、總結(jié)、自我暴露及鼓勵(lì)對(duì)方的方式予以患者回應(yīng)；（5）除耐心傾聽(tīng)外，采訪者還應(yīng)對(duì)患者非語(yǔ)言行為進(jìn)行密切觀察；（6）訪問(wèn)內(nèi)容可圍繞起搏器植入術(shù)后總體感覺(jué)如何、術(shù)后存在的不舒適感有哪些、自感產(chǎn)生不適感的原因是什么（如疾病本身、醫(yī)護(hù)人員行為、環(huán)境等）、認(rèn)為采取什么樣的行為可以緩解上述不適感、醫(yī)護(hù)人員需要在哪些方面進(jìn)行改正等多個(gè)問(wèn)題展開(kāi)討論，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；（7）對(duì)1次訪談后存在不明確信息的患者，可進(jìn)行2次訪談。此外，訪談內(nèi)容可根據(jù)起搏器植入時(shí)間不同而選擇不同的側(cè)重點(diǎn)，如術(shù)后半年內(nèi)的關(guān)節(jié)疼痛較為明顯，重點(diǎn)應(yīng)偏向疼痛方面；1年后的可能心理問(wèn)題較多，應(yīng)重視患者負(fù)性情緒。1.3資料收集與整理訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談資料，并對(duì)錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，對(duì)每位患者訪談資料進(jìn)行編號(hào)并建立文檔，以質(zhì)性?xún)?nèi)容分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析及推理，根據(jù)不同患者不同體驗(yàn)找出共性部分，并將其歸納為研究主題。具體整理分析方法：（1）轉(zhuǎn)錄：閱讀訪談筆記，對(duì)錄音進(jìn)行反復(fù)聆聽(tīng)，標(biāo)記具有重要意義的內(nèi)容；（2）編碼：對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行編碼；（3）分類(lèi)：對(duì)編碼后的問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)整理；（4）描述：對(duì)歸納整理后的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述，并將主題升華，向患者求證；（5）組織：將所整理的資料組織成對(duì)患者有意義的解釋。2結(jié)果經(jīng)資料分析，將老年病人起搏器植入術(shù)后不適感體驗(yàn)歸納為“切口疼痛”、“肩關(guān)節(jié)疼痛”、“焦慮、抑郁”、“失眠”四個(gè)主題。2.1切口疼痛起搏器植入術(shù)屬有創(chuàng)治療手段，加之老年患者身體機(jī)能已呈退行性改變，恢復(fù)能力相對(duì)較弱，術(shù)后疼痛出現(xiàn)概率及程度較普通患者顯著提高。正常情況下，切口疼痛發(fā)生在麻醉作用消失后的數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)不等，并以術(shù)后24h內(nèi)最為劇烈。2.2肩關(guān)節(jié)疼痛起搏器植入術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，進(jìn)而易引發(fā)多種癥狀，其中肩關(guān)節(jié)疼痛極為常見(jiàn)。自人工心臟起搏器植入術(shù)出現(xiàn)，發(fā)展至今已有50多年，植入起搏器后長(zhǎng)期臥床休息導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，進(jìn)而易引起肩關(guān)節(jié)疼痛[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，起搏器術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率可高達(dá)72.4%。個(gè)案5：“我年齡比較大，手術(shù)前肩關(guān)節(jié)就稍有點(diǎn)痛，一般活動(dòng)一下就會(huì)緩解，術(shù)后肩膀動(dòng)不了，肩關(guān)節(jié)疼痛比術(shù)前更明顯了?！眰€(gè)案9：“我的肩膀很痛，我也不是特別清楚是什么原因造成的，尤其是躺在床上休息的時(shí)候更明顯”。2.3焦慮、抑郁目前，心理障礙是影響人們身心健康的重要疾病，臨床研究發(fā)現(xiàn)，在綜合醫(yī)院就診的病人中，約有1/3患者不同程度受到心理障礙困擾，但多不被人們所重視[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，安裝起搏器的患者中有20%左右存在心境障礙，不僅表現(xiàn)在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒方面，亦會(huì)引起生理上的各種不適癥狀。個(gè)案2：“自從安裝心臟起搏器后，我很容易傷心，擔(dān)心怕花了錢(qián)沒(méi)有用?！眰€(gè)案3：“我有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)胸悶、心慌癥狀，我覺(jué)得是起搏器的問(wèn)題，可能這個(gè)起搏器不適合我?！眰€(gè)案4：“我身體里安裝了這起搏器，會(huì)不會(huì)有不良反應(yīng)”。個(gè)案6：“我總覺(jué)起搏器會(huì)出問(wèn)題，我的心臟會(huì)不會(huì)停止跳動(dòng)，而且我年齡這么大了，會(huì)不會(huì)活不久了。”個(gè)案11：“住院花費(fèi)這么高，孩子上班這么忙還得請(qǐng)假照顧我，我覺(jué)得老了真是沒(méi)有用?！?.4失眠失眠是多種因素共同作用的結(jié)果，術(shù)后疼痛、體位選擇、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒均會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致失眠[5]。失眠是心臟起搏器植入術(shù)后常見(jiàn)癥狀，切口疼痛可直接導(dǎo)致患者失眠，多數(shù)患者術(shù)后注意力過(guò)分集中于切口疼痛方面，進(jìn)一步增加疼痛敏感性，而疼痛所引起的不適感可導(dǎo)致失眠。起搏器植入術(shù)后對(duì)患者體位要求較高，為防止創(chuàng)口出血，術(shù)后要求患者平臥24h，48～72h后方可允許患者下床活動(dòng)，故術(shù)后不舒適的體會(huì)也是引起失眠的重要因素。此外，多數(shù)患者伴有嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，過(guò)度擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥及起搏器是否會(huì)出現(xiàn)故障，導(dǎo)致難以入睡。個(gè)案1：“手術(shù)第1d，傷口處的疼痛導(dǎo)致我無(wú)法入睡，之后我又會(huì)擔(dān)心很多問(wèn)題，晚上經(jīng)常失眠?！眰€(gè)案4：“手術(shù)后保持的體位讓我覺(jué)得特別不舒服，也不能翻身，睡不著?！眰€(gè)案8：“我有很多顧慮，更擔(dān)心會(huì)不會(huì)睡著了就不會(huì)醒了，有時(shí)候不敢睡?！眰€(gè)案12：“我老伴去世有幾年了，這幾年我一直是獨(dú)居，最近不斷地想起老伴，怎么也睡不著?！眰€(gè)案13：“這次住院讓我想很多，如果我走了我老伴怎么辦，孩子上班那么忙，誰(shuí)來(lái)照顧他，想到這些我真的就睡不著了?！?策略近年來(lái)，心臟起搏器不僅只用于緩慢型心律失常治療，隨其適應(yīng)癥不斷擴(kuò)寬，已經(jīng)擴(kuò)展至心室內(nèi)除顫、心力衰竭、快速型心律失常等治療領(lǐng)域，并取得了顯著療效。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口疼痛、并發(fā)癥、負(fù)性情緒等給患者帶來(lái)的不適感體驗(yàn)，仍是影響其術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素。為有效消除老年起搏器植入術(shù)患者術(shù)后不適感、提升身心舒適度，臨床應(yīng)積極采取相應(yīng)措施：（1）健康知識(shí)宣教：選擇適當(dāng)方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教，為患者及家屬耐心講解起搏器植入術(shù)治療心臟疾病的優(yōu)勢(shì)及必要性，糾正以往對(duì)疾病及起搏器植入術(shù)錯(cuò)誤認(rèn)知。（2）加強(qiáng)疼痛護(hù)理：術(shù)后以聊天、聽(tīng)音樂(lè)等方式幫助患者分散疼痛注意力，選擇合理舒適體位，定期協(xié)助患者翻身，將小軟枕墊于腰下，按摩術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，對(duì)存在明顯疼痛者，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。（3）術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)鍛煉：術(shù)后指導(dǎo)患者每日進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉及踝泵鍛煉，遵循循序漸進(jìn)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則[6]。（4）加強(qiáng)心理干預(yù)：及時(shí)了解并掌握患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，適時(shí)給予心理輔導(dǎo)及安慰，消除并緩解患者負(fù)性情緒，幫助其樹(shù)立康復(fù)信心。參考文獻(xiàn)[1]張振嶺,任澎,馬偉,等.不同心臟起搏器植入后對(duì)患者生活質(zhì)量影響的比較[J].中國(guó)心血管病研究,2014,12(12):1109-1112.[2]石瑾,汶斌斌,于振濤,等.心臟起搏器最新進(jìn)展及發(fā)展趨勢(shì)[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2016,20(6):639-645.[3]蘇小艷,張蕓.心臟起搏器植入術(shù)后囊袋相關(guān)并發(fā)癥的影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(3):365-367.[4