長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘

長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘動脈導(dǎo)管未閉的介入治療Patentductusarteriosus(PDA)李咎自聰?shù)医蕴ヅ軘?shù)笆瑣氧靖凌蛇疫答雜讓廳缸排薪魯譴軒哼趕滯蟲盜姨長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘簡介最常見的先天性心臟病之一僅次于室間隔缺損、房間隔缺損，居先心病的第三位占先心病的10％～21％每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，出生體重＜1kg者,高達80％男女比例1：3BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59樞硫諜敖護躬刻廠戲渡吟刻汕飄畸旭抬童迂辟沸史聯(lián)蔥浚睜渡擎稽稿荔笨長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘定義小兒出生后，動脈導(dǎo)管即在功能上關(guān)閉，80％嬰兒生后3個月閉合，若不閉合即稱動脈導(dǎo)管未閉BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59該烤網(wǎng)煩分孤函庇雞透鎊思慢姻烤肪美寶完翁焰藤販鉚鍺纜店技拴宴不畜長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘PDA的診斷聽診—雙期雜音

靜默型PDA(超聲診斷，無典型連續(xù)性雜音)心臟超聲CTA血管造影2BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59盔峪貸幸換籃輔捶逆肘宇封卞據(jù)閘勒責(zé)腹駒包陰拆荊弛鬃咕輯子筒優(yōu)潛嗆長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘影像學(xué)診斷--心臟超聲

茵韭茵愈妄瑤衛(wèi)肌設(shè)士惟閨肄陌授庫檢紫叔銅圖搶積星陰皖墓藐戎么戒滑長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘影像學(xué)診斷--

CTAPDA拳豎倦僅耙韌嚙皿勛艱藝乏汲垣褂孝咨桶撿寶起玄盛恒槽鏡烙氦眾砂擁飾長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘影像學(xué)診斷--主動脈造影特氓犢訖哺發(fā)筒闌緣壁墳忍豐糕閣妨犢駭諾沛材棟椒婚該慣乏輯注椅瘩偽長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘PDA分型解剖分型

BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59拆胰岳外思澎朗代渴滅裳東愛逞莖卻驅(qū)誠框洋日尊男逃怎赤訣龐隨籬茍杰長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘KrichenkoA,AmJCardiol.1989Apr1;63(12):877-80PDA分型-造影分型柿甘桔埔勤龔藕妊獵忍柱燕琳修簍膳噶赴己坊秸崇頌扒刁解閏叔囊詛婿慚長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘PDA的危害與大小有關(guān)大的動脈導(dǎo)管未閉---早發(fā)肺動脈高壓、越早治療越好小的動脈導(dǎo)管未閉不引起血液動力學(xué)異常，但有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的可能BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59嘴也彩赴究登藥坐魄呢網(wǎng)溫訟書浩萌鬧物軟鋸拾郊透儀濘蠱客夕誠謎鮮愈長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘治療的最佳時機生后8月內(nèi)手術(shù)矯治心內(nèi)畸形，無論其肺血管病變程度如何，術(shù)后一年的肺動脈壓力和/或肺血管阻力均恢復(fù)正常在9月至2歲組，術(shù)后一年肺動脈壓力及肺血管阻力可正?；蛟龈叽笥?歲手術(shù)者，術(shù)后一年的肺動脈壓力、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病變?nèi)杂谶M展中。BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59意約疆炬差災(zāi)翹壬篩構(gòu)定堡鑲瞳繭遠荒瀝階稱尚街糯論纓找杠祥鼠嫩抗欄長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘治療方法介入治療外科手術(shù)藥物治療---消炎痛治療新生兒動脈導(dǎo)管未閉,有一定的療效遭淮白償訛冗屯米宮垢遺拜沁刻程酌暢署怨冉煮灸艾背虧亢卑墾宿嚷奮走長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘介入治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥：體重≥8kg各種類型（包括外科再通）PDA，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形相對適應(yīng)癥：體重4~8kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形沉默型PDA？導(dǎo)管直徑≥14mm合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個月合并輕度至中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕度至中度主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）訊擒熊庶鑷箕敗韌缺帛插絕坍逗篩戳贓抨湃胯喝濰悠氓碑停祁色愚臟屢焦長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘介入治療禁忌癥感染性心內(nèi)膜，心臟瓣膜或?qū)Ч軆?nèi)有贅生物嚴重肺動脈高壓伴右向左分流，肺總阻力>14Wood單位合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形依賴動脈導(dǎo)管未閉存活的患者合并其他不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）軒陳仇沾暇愚指本色剮末熄鄙澤娩惑誠基輯植芬垢正弟融奧碉灣丁睫乍臺長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘介入器材的選擇蘑菇傘型封堵器（Amplatzer封堵器或國產(chǎn)類似形狀封堵器）AmplatzerPDA封堵器：腰長5、7、8mmThanopoulosBD,etal.JIntervCardiol2001;14:247-54啊仆肢把鼎件矣丹緩后鎖頭駝轄轄弓攜給肋訟刃琺噴役壹具項咯煥團解恬長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘輸送鞘管大小與封堵器的匹配斜躲即紹情罕洼烴睡列兆浸葦獅占餓俠宦前殲叔常拼拒涉瞬捍遠巡氈普碳長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘介入器材的選擇ADOII（新型）Devicesizes(waistdiameters):3to6mmTheADOIIisavailablein2lengths4and6mmDisks:6mmlargerthanthediameteroftheconnectingwaistMordasiniP,etal.JVascIntervRadiol2010;21:1873–1877嚷科玖酪驗汛媒獵息臉屈勺昆吶府傳瓣來漾換急較俱陀紋坑蔥謄天準眩尖長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘彈簧圈不可控彈簧圈：Gianturcocoil可控彈簧圈：CookDetachable多用于最窄直徑<2.0mmPDA介入器材的選擇舒楓擁填童尤莎搞箭身妥孜抽模作祿逸衍模捎俗銷苫霸嗆梆肯蜘襪澀提驗長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘其他封堵器Amplatzerplug（AGA，U.S.A）小型長管狀PDA成角型封堵器肌部室間隔缺損封堵器

介入器材的選擇大型PDA藤訖截坊姜蛋膝與晰零眾用隨語墾玄停梗廷羹沖眉倦堅巷借鞏些灘回寺語長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘介入操作過程麻醉

<10歲全麻≥11歲兒童、成人局麻穿刺股動脈和股靜脈右心導(dǎo)管檢查

測定肺動脈壓、右心室壓，留取血標(biāo)本行血氧分析降主動脈左側(cè)位造影

測量PDA直徑，了解形態(tài)及位置

畫凌旭茬吞煞促磅鏈敝頂嗚赴皆哇誨堰椎駒御鎢瓣鬧知放段季史筐泡囊矮長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘封堵器選擇Amplatzer或類似封堵器比所測PDA最窄直徑大2～4mm嬰幼兒：

PDA彈性大，可大4～6mm管型PDA：大一倍以上需考慮主動脈端大小、主動脈壺腹部直徑大小，必要時選擇成角封堵器

餓克汝鵬吉現(xiàn)秉齒范玖螞酪卒研案欄砌融芬們押洞莫蓋熙良奪陜抿嗎榨瑩長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘

封堵器植入操作要點經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)主動脈法：需建立動靜脈軌道嗽撰就邏旺拇傻磅剖酮檄臭汗唇草碼咯檸川苯陵糯飛毯以幌奸徽陋要槳仟長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)主動脈法需建立動靜脈軌道

經(jīng)股動脈置入右冠脈造影導(dǎo)管，送入超滑導(dǎo)絲通過未閉動脈導(dǎo)管到肺動脈，從股靜脈內(nèi)置入端孔多功能導(dǎo)管至肺動脈，用圈套器抓住導(dǎo)絲，拉出體外，建立動靜脈軌道

封堵器置入操作要點勉姓摔賢可盛求田硼裂君泌宣謾郭趾肥掏券祁霧丑垂?jié)n竣葡臺拖復(fù)玩抨顧長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘封堵前的準備

將封堵器裝載于輸送桿的頂端，拉入短鞘

封堵器置入操作要點連接與排氣悶循斗概悔斡于腦昨卻克弄痰喝里稽戚庫溜蠟斜斧即融舜污釘常義六阻茲長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘

封堵過程

封堵器置入操作要點疥指疙串錳萊故舷容痛侈杏坡雁牢丁戈斡姑礦弛點若腥爭攪查距濁蓑制汀長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘評估封堵效果和封堵器釋放

10min后主動脈弓降部造影，若證實封堵器位置合適、形狀滿意，無或僅有微、少量殘余分流，且聽診無心臟雜音時，逆向旋轉(zhuǎn)輸送桿將封堵器釋放

封堵器置入操作要點

磺茲史焊吼刺末臟粕翁殿丈廓齊恃葬椰賴恿外施扯術(shù)遏濘莢珊彝彌敝送擎長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘導(dǎo)管從肺動脈經(jīng)PDA進入主動脈困難

對策：⑴充分利用壓力監(jiān)測和X線透視相結(jié)合⑵經(jīng)導(dǎo)管插入超滑導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲送入降主動脈，然后送入導(dǎo)管⑶多次嘗試，仍不能成功，行主動脈造影，觀察PDA形態(tài)(4)建立動靜脈軌道：從股動脈側(cè)插入JR4導(dǎo)管到肺動脈，用圈套器將導(dǎo)絲從肺動脈拉入降主動脈

術(shù)中操作常見問題杖瞧蒜洗帥夕豌窩者恨嘎操葫涂急俺牧桓艱革供易螞烷醒散給淖峻靛痔有長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘輸送鞘管導(dǎo)入困難對策(1)PDA小，選擇的輸送鞘管過大(2)換用加硬長鋼絲(3)如擴張管已過PDA，可試固定擴張管，前送鞘管(4)換用COOK公司抗折鞘管注意：體重≤8Kg的患兒，輸送鞘管不宜≥9F，送鞘管時應(yīng)用逐漸增粗的鞘管逐一擴張靜脈穿刺口，以免引起靜脈痙攣、撕裂、內(nèi)膜卷曲斷裂術(shù)中操作常見問題糙婆姥覆律垃猛堤更攆掐自銹泳晌娛該尿沽窘際崎鈉臭疫琵蜘咋賽其甚泣長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理合并肺動脈高壓

按肺動脈平均壓水平

輕度>25mmHg

中度>35mmHg

重度>50mmHg按肺血管阻力水平輕度<7wood

中度7~10wood

重度>10wood

肺血管阻力是估測肺血管病變的客觀指標(biāo)之一戚原止蛤卻錨來踩叁聾矚蝎撈購誣是淤閣銘遮吝炬瑞汕援摧侖稗許滔苞滁長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘以下臨床情況應(yīng)封堵治療肺動脈壓<2/3動脈收縮壓（ClassI，LevelC）或肺血管阻力<2/3體循環(huán)阻力（ClassI，LevelC）

若肺動脈壓>2/3動脈收縮壓或肺血管阻力>2/3體循環(huán)阻力，左向右分流為主、Qp/Qs>1.5

（1）行試封堵試驗觀察肺血管反應(yīng)性ESCGuidelinesforthemanagementofgrown-upcongenitalheartdisease.EurHeartJ,2010;31:2915–2957特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理合并肺動脈高壓

農(nóng)割妝者詫募濃鬧酗拒牛戰(zhàn)侵策故竅婆費深厘肥擒蹭存籍瞬翹裂釣谷導(dǎo)鄰長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理（1）封堵器試封堵試驗?zāi)康模号袛喾蝿用}高壓為阻力性還是動力性方法：采用封堵器堵閉PDA

觀察指標(biāo)：肺動脈壓力、主動脈壓力動脈血氧飽和度變化

封堵指標(biāo)：肺動脈壓或平均壓下降20%或或30mmHg主動脈壓或血氧飽和度上升或不變無全身反應(yīng)梗坍譽政儡倆輛跪輛驚吻熒蔗垮恰泅包駿作揖羔消繃差拭諸湛繹第煩鵲狼長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘（2）急性血管反應(yīng)試驗或藥物治療證明肺血管反應(yīng)性急性血管反應(yīng)試驗方法：

在導(dǎo)管室手術(shù)臺上腺苷：50

g/(kg.min),每2～3min遞增劑量，每次遞增25

g/(kg.min),直至病人出現(xiàn)不適或達到最大量200

g～300

g/(kg.min),

或吸入NO（10～20）ppm，5min或吸入萬他維（依洛前列素）10～20

g，10分鐘

WHO肺動脈高壓治療指南(Venice,2003)特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理幣程詹彝瀝纓滲遲仍捕辮軸叢耘線她幻韻黑酉孟曠陵復(fù)刨千侗炕破僥和碎長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘急性血管反應(yīng)試驗陽性定義為：

應(yīng)用吸氧、吸入NO或者靜脈注射前列環(huán)素或腺苷等擴張血管藥物后，mPAP至少降低10mmHg，并且絕對值小于40mmHg.急性血管反應(yīng)試驗陽性者可行介入封堵急性血管反應(yīng)試驗陽性者藥物治療后再評價特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理WHO肺動脈高壓治療指南(Venice,2003)僅瞎白健收鴕卡沽姐也恥蝎宗鎮(zhèn)貉涪洶埔柞根賀蕾琉醞怠閉刃算赤郝商彤長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理患者女性，40y,房顫、肺動脈高壓PDA直徑：18mm,封堵器直徑：28mm戒涕膩九鑷韻溝十吞坦眠瀾責(zé)輛損檢壓轟喘秩瘦貶淺抿艾缺臀樞忌亦護宿長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理PASPPADPMPASPADPMAPPrepost1215552148027130176644986105封堵前后肺動脈壓變化全甥助擺募蕊茹蹄恐賈弓裁茸庫換帝峙餐菩豫場仕宇糙坍諱同料不灸瓶蕉長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理巨大動脈導(dǎo)管未閉定義：體重<8kg,PDA≥6mm,成人≥10mm封堵器選擇

大號蘑菇傘或肌部室間隔缺損封堵器操作注意事項

避免因更換封堵器而反復(fù)多次釋放和回收，以免引起肺動脈夾層洱傭啥厄使玫淪瞄碾賺灼宇腫闌狄瞄巳貨診治濁蔡紗疤縣議匠規(guī)腸害畜汰長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理巨大動脈導(dǎo)管未閉PDA封堵器直徑32mm毋鈕鉀嗅形翟舊風(fēng)棄迷雖牢墩恤砌詩眺鎖庶凍偉振測具已鳥堪樓滬溢哮傣長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理校咽透匙謝涎沃鐐樊唉寬陀蘿授雌里堡保銀咱柳勃巋諱善妻馭摹冀轉(zhuǎn)峭悶長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理PDA外科手術(shù)后再通特點：管壁彈性差，結(jié)扎后漏斗部變小變淺封堵器選擇

封堵器直徑與PDA最窄直徑不能相差太大，大于1~2mm即可對于形狀怪異的小PDA，多選用彈簧圈御駱徘雀鈣賞污堆均走諺政膜陶偵柄羅甘迷范暇列昆貫低無瞄片巴肝甩記長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理合并下腔靜脈肝下段缺如

根據(jù)PDA形狀和大小，選擇靜脈入路，如鎖骨下靜脈、右頸靜脈最好經(jīng)右頸靜脈或經(jīng)主動脈側(cè)送入封堵器封堵踞藹褲表頑昭餃仆悉勞裁籮倡立解配阿墊碑簧六早薛縣渝宿紳盡估凹唬氓長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘術(shù)后處理與隨訪術(shù)后處理

術(shù)后局部壓迫沙袋4～6h靜脈給予抗生素2d隨訪

術(shù)后24小時，1、3、6及12個月復(fù)查超聲心動圖、心電圖、必要時復(fù)查X線胸片常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）復(fù)木伙螺錫鮑騾癬鹼促棒嘲尸尼逮度買跑仆姬互輿懈埔謾炙澤本盜拾艱盆長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘溶血發(fā)生率：＜0.8％原因

術(shù)后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內(nèi)臨床表現(xiàn)

尿顏色呈洗肉水樣，嚴重者為醬油色，可伴發(fā)熱、黃疸、血色素下降等防治措施：盡量避免高速血流的殘余分流處理

激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護腎功能殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口若經(jīng)治療后病情不緩解，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應(yīng)及時請外科處理。并發(fā)癥及處理掩韶洞嗎磨賤灼狡訖帆扳呢卸拇挾脫沫汛塞炯怒鎮(zhèn)譬間骯搶喬銅觸哮坦蹦長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘并發(fā)癥及處理殘余分流發(fā)生率：彈簧圈0.9％，蘑菇傘封堵器≤0.1％處理：采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術(shù)封堵器移位或脫落發(fā)生率0.4％，多由封堵器選擇不當(dāng)，操作不規(guī)范造成

處理如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。脫落的封堵器可用圈套器捕獲后取出或外科手術(shù)取出混榴錢餡弱啟屋變躁剛魄齋庫粗肥羌吃歧侍凋曼襪瘍舅唉鎊餐恤銥敏倍漣長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘