不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座

不孕（育）癥

診療標(biāo)準(zhǔn)及解讀獨家版權(quán)..9江西不孕不育醫(yī)院/wenku11不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第1頁內(nèi)容提要

不孕（育）癥診療標(biāo)準(zhǔn)制訂解讀：①術(shù)語和定義②診療步驟評定③女性不孕癥④男性不育癥⑤不明原因不孕癥2不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第2頁標(biāo)準(zhǔn)立項背景標(biāo)準(zhǔn)制訂是行業(yè)規(guī)范迫切需求！

當(dāng)前不孕不育市場混亂，過分治療和不妥治療現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重浪費國家和社會資源，損害人民群眾利益，傷害廣大患者感情?。?！3不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第3頁標(biāo)準(zhǔn)立項背景國際各協(xié)會及衛(wèi)生組織已先后提出多個關(guān)于不孕（育）癥診療指南，但內(nèi)容存在爭議點，且均基于西方人群4不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第4頁標(biāo)準(zhǔn)制訂過程.5

.5-.1

.2-.3

.45不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第5頁標(biāo)準(zhǔn)起草單位（19家）：山東大學(xué)從屬生殖醫(yī)院；國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院；中國醫(yī)學(xué)科院北京協(xié)和醫(yī)院鄭州大學(xué)第一從屬醫(yī)院；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海復(fù)旦大學(xué)從屬婦產(chǎn)科醫(yī)院；上海交通大學(xué)從屬仁濟醫(yī)院蘭州大學(xué)第一醫(yī)院；中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組江蘇省人民醫(yī)院；北京大學(xué)第三醫(yī)院中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院；重慶市婦幼保健院中山大學(xué)第六從屬醫(yī)院；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院解放軍總醫(yī)院；廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院溫州醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院6不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第6頁標(biāo)準(zhǔn)制訂流程開啟會.6主要人員：陳子江、劉嘉茵、陳振文、陳貴安、周燦權(quán)、喬杰、盧光琇、郁琦、黃國寧、起草.7-12孫瑩璞、梁曉燕、黃荷鳳、楊冬梓、林金芳、姚元慶、趙曉明、張波、張學(xué)紅、黃學(xué)鋒、主要會審人修改范立青、李錚、林戈、盧少明（23位）來自全國31個省、直轄市、自治區(qū)110會審會議.2生殖醫(yī)學(xué)及婦產(chǎn)科教授及醫(yī)師參加了函審。61位教授完全同意征求意見稿，同意送審。全國范圍內(nèi)函審.349位函審教授對本標(biāo)準(zhǔn)提供了176條寶貴意見。起草教授對意見進行逐條提交送審稿討論修改并給予詳細回答。7不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第7頁標(biāo)準(zhǔn)是疾病診療最低門檻★標(biāo)準(zhǔn)中要求診療條件在臨床診療中應(yīng)全部考慮但臨床診療確實定并不只限于標(biāo)準(zhǔn)所要求診療條件，能夠依據(jù)患者情況酌情增加對應(yīng)輔助檢驗標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)8不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第8頁不孕（育)癥診療標(biāo)準(zhǔn)解讀9不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第9頁10不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第10頁不孕（育）癥診療標(biāo)準(zhǔn)解讀術(shù)語和定義：不孕（育）癥Infertility

臨床妊娠Clinicalpregnancy規(guī)律性生活最少12個月（未避孕）妊娠臨床征象未能得到臨床妊娠超聲檢驗證實存在妊娠囊分為原發(fā)和繼發(fā)性不孕（育）包含異位妊娠本標(biāo)準(zhǔn)不包含流產(chǎn)內(nèi)容多個妊娠囊相當(dāng)于一次臨床妊娠

@定義內(nèi)容參考《ICMART＆WHO關(guān)于ART術(shù)語定義》11不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第11頁診療步驟評定三級評定特異病史、臨床表現(xiàn)明確詳細病因（病因診療）針對性輔助檢驗二級診療精液常規(guī)（男）、盆腔超聲病因分類：（病因分類）基礎(chǔ)內(nèi)分泌、輸卵管通暢度女性不孕癥排卵障礙盆腔原因男性不育癥不明原因性不孕癥一級評定病史采集（高?；颊咦R別）體格檢驗識別有提醒意義病史、癥狀和體征

12不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第12頁不孕（育）診療分類概覽

女性不孕癥

排卵障礙下丘腦性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)垂體性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)不孕（育）卵巢性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)癥其它內(nèi)分泌性疾病

盆腔原因先天性畸形子宮頸畸形子宮體病變輸卵管及周圍病變子宮內(nèi)膜異位癥13不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第13頁不孕（育）診療分類概覽先天異常

男性不育癥全身性原因生殖系統(tǒng)病變其它原因不明原因不孕癥隱形輸卵管原因潛在卵子質(zhì)量異常受精障礙重復(fù)胚胎植入失敗免疫性原因未知遺傳缺點

14不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第14頁診療步驟評定---解讀

男女同時就診，男女分診NICE指南：有不孕問題夫婦應(yīng)同時就診，因為檢驗和治療決議與夫婦雙方都相關(guān)（C級證據(jù)）四項基本檢驗二級診療評定中所要求四項輔助檢驗應(yīng)為不孕就診首選基本檢驗提議基層醫(yī)療單位應(yīng)最少完成二級診療評定，因為醫(yī)療條件限制三級診療有困難時可轉(zhuǎn)診至上級單位。15不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第15頁不孕（育）癥診療標(biāo)準(zhǔn)解讀

女性不孕癥16不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第16頁女性不孕癥---病史采集17不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第17頁女性不孕癥---體格檢驗體格發(fā)育及營養(yǎng)情況身高、體重、脂肪分布特征、嗅覺、第二性征、甲狀腺情況雄激素過多體征（多毛、痤瘡等）黑棘皮征婦科雙合診/三合診檢驗外陰、陰道、宮頸、子宮、附件區(qū)子宮直腸陷凹與雙宮骶韌帶處有沒有結(jié)節(jié)和觸痛下腹部有沒有包塊、壓痛和反跳痛18不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第18頁女性不孕癥---體格檢驗黑棘皮征雄激素過多19不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第19頁女性不孕癥---輔助檢驗盆腔超聲推薦使用經(jīng)陰道超聲檢驗內(nèi)容子宮情況（內(nèi)膜)卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評定卵巢外有沒有異常回聲20不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第20頁女性不孕癥---輔助檢驗卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評定雙側(cè)總數(shù)≥9個且單側(cè)均少于12個正常需要復(fù)查并結(jié)合其它指標(biāo)綜合判斷單側(cè)≥12個多囊卵巢雙側(cè)總數(shù)＜5~7個卵巢功效減退21不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第21頁女性不孕癥---輔助檢驗子宮內(nèi)膜厚度和分型：子宮內(nèi)膜隨卵泡發(fā)育逐步增厚，普通成熟卵泡階段可達9mm。分型超聲表現(xiàn)出現(xiàn)時期A“三線征”清楚卵泡期B內(nèi)膜回聲增強，三線依稀可見排卵期C內(nèi)膜呈高回聲征象黃體期22不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第22頁女性不孕癥---輔助檢驗

血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素測定（包含F(xiàn)SH、LH、PRL、E2、T、TSH）指標(biāo)異常表現(xiàn)臨床意義備注FSH＞12IU/L提醒卵巢功效減退卵泡期E2水平隨卵泡生長逐步升高，卵泡成熟時可達300pg/ml。假如FSH、LH、E2三種激素水平均偏低，提醒低促性腺激素性排卵功效障礙。假如FSH和LH升高，伴E2水平下降，提醒高促性腺激素性排卵功效障礙或卵巢功效減退＞40IU/L提醒卵巢功效衰竭＜5IU/L提醒低值LHLH/FSH≥2提醒PCOS可能E2＞80pg/ml提醒卵巢功效減退可能23不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第23頁女性不孕癥---輔助檢驗PRL≥25ng/dl提醒高催乳素血癥需排除干擾原因后復(fù)查PRL；必要時行垂體CT或MRI掃描排除垂體腺瘤；高催乳素血癥伴有月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、、卵泡發(fā)育異常、黃體功效不足時，可考慮為不孕原因。應(yīng)去甲狀腺?？凭驮\，酌情檢驗甲狀腺功效和超聲T≥本試驗室正常值上界；≥本試驗室正常值上界2~2.5倍提醒高雄激素血癥；提醒卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤可能TSH超出本試驗室正常值上界提醒甲狀腺功效存在異常24不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第24頁女性不孕癥---輔助檢驗輸卵管通暢度檢驗：X線下子宮輸卵管造影（HSG）：推薦首選；與腹腔鏡相比，創(chuàng)傷更少，對醫(yī)療資源利用率更高（B級證據(jù)）。注意宮腔及腔壁形態(tài)；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況。超聲下子宮輸卵管造影：除HSG外檢驗輸卵管另一選擇，但要求由相關(guān)專業(yè)人員進行（A級證據(jù)）。腹腔鏡下通液：有盆腹腔疾病史患者，可行腹腔鏡檢驗及通液，方便同時評價其它盆腔疾?。ㄈ缗枨谎?，既往異位妊娠史或子宮內(nèi)膜異位癥）（B級證據(jù)）。25不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第25頁女性不孕癥---輔助檢驗

其它檢驗（針對性輔助檢驗）：推薦：后半周期P測定、超聲監(jiān)測適合用于月經(jīng)周期紊亂者排卵功效評定月經(jīng)規(guī)則女性，有排卵可能性大（B級證據(jù)）不推薦：基礎(chǔ)體溫測定、性交后試驗基礎(chǔ)體溫測定并不能可靠預(yù)測排卵，并不推薦用基礎(chǔ)體溫來證實排卵（B級證據(jù)）對不孕患者不推薦進行宮頸粘液性交后試驗，因為這對能否妊娠沒有預(yù)測價值（A級證據(jù)）26不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第26頁女性不孕癥---輔助檢驗酌情：腹腔鏡/宮腔鏡檢驗、其它影像學(xué)檢驗（CT/MRI）宮腔鏡不作為常規(guī)檢驗，主要用于影像學(xué)檢驗提醒宮腔內(nèi)存在異常者深入明確診療，可與治療同時進行。腹腔鏡不作為常規(guī)檢驗，主要適合用于有陽性體征，而影像學(xué)檢驗無法確定病因，或有其它行腹腔鏡檢驗或治療適應(yīng)癥，或確立不明原因不孕癥診療者。27不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第27頁女性不孕癥分類診療

女性不孕癥排卵障礙性盆腔原因不孕癥不孕癥28不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第28頁女性不孕癥分類診療---排卵障礙性不孕癥一級近期心理、進食、體重改變史，近期環(huán)境或生活習(xí)慣改變史，全身性疾病史（如甲狀腺疾病、本身免疫性疾?。?，藥品治療史等有主要提醒意義。二級月經(jīng)周期紊亂（周期≥35d或＜26d）或閉經(jīng)和排卵功效評定可診療是否存在排卵障礙。三級對于確診為排卵功效障礙者，可結(jié)合特異性病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢驗（如卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評定、血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平測定、顱腦CT/MRI檢驗、遺傳學(xué)檢驗等）明確病因。29不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第29頁女性不孕癥分類診療---盆腔原因不孕癥一級：生殖道、盆腔及腹腔感染史或手術(shù)史，傳染病史（如結(jié)核病、性傳輸疾病),宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用史，孕產(chǎn)史及并發(fā)癥史有主要提醒意義。二級原發(fā)疾病癥狀（包含盆腹腔痛、低熱、痛經(jīng)及伴隨癥狀等）、體征（主要指婦科雙合診/三合診檢驗異常發(fā)覺）和輔助檢驗（盆腔超聲和輸卵管通暢度檢驗）可確定是否存在盆腔原因。三級對于存在盆腔原因患者可經(jīng)過有針對性輔助檢驗（如腹腔鏡/宮腔鏡、CT/MRI等）明確病因。30不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第30頁不孕（育）癥診療標(biāo)準(zhǔn)解讀男性不育癥31不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第31頁男性不育癥---病史采集32不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第32頁男性不育癥---體格檢驗體格發(fā)育及營養(yǎng)情況身高、體重、軀干肢體百分比、血壓嗅覺、第二性征生殖系統(tǒng)檢驗陰莖陰囊、睪丸、附睪、輸精管腫塊腹股溝區(qū)前列腺、精囊33不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第33頁男性不育癥---輔助檢驗精液分析精液分析是不孕最初評定一部分，結(jié)果評價參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗與處理試驗室手冊》GPP需行2~3次精液分析，獲取基線數(shù)據(jù)，每次禁欲天數(shù)應(yīng)盡可能一致（B級證據(jù)）確診復(fù)查最好在首次檢驗3個月后進行，因為精子生成周期是3個月。然而，假如肉眼可見精子少（無精子癥或重度少精子癥），應(yīng)盡早進行復(fù)查GPP34不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第34頁男性不育癥---輔助檢驗35不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第35頁男性不育癥---輔助檢驗激素檢測生殖激素測定應(yīng)最少包含F(xiàn)SH和T。假如T降低應(yīng)復(fù)查，并深入檢測LH和PRL。如存在一下情況則需要做相關(guān)生殖激素測定：精子濃度低于10*10~6/ml性功效障礙其它提醒內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)36不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀專家講座第36頁男性不育癥---輔助檢驗基礎(chǔ)生殖激素水平臨床意義注：部分生精功效障礙患者可表現(xiàn)為FSH正常，但FSH升高可明確提醒生精功效障礙。臨床意義FSHLHTPRL生精功效正常正