關(guān)于《2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》的解讀

2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》解讀

近日，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA)Diabetes增刊

上發(fā)布了《2021年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱2021年ADA標(biāo)準(zhǔn))小，該標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)

了2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)的章節(jié)排布，分為16個(gè)章節(jié)：SL提高群體診療和促進(jìn)人群健康；S2.

糖尿病的分類和診斷；S3.預(yù)防或延緩2型糖尿??；S4.綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估；S5.促

進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后；S6.血糖控制目標(biāo)；S7.糖尿病技術(shù)；S8.2型糖尿病治療的

肥胖管理；S9.降糖藥物治療方案；S10.心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理；S1L微血管并發(fā)癥和

糖尿病足護(hù)理；S12.老年糖尿病管理；S13.兒童和青少年糖尿病管理；S14.妊娠合并糖尿病

管理；S15.院內(nèi)糖尿病管理；S16.糖尿病的倡議。

2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)納入了最具成本效益且有益于糖尿病預(yù)后的診斷、治療和監(jiān)測(cè)手段，旨

在為臨床醫(yī)生、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和診療質(zhì)量評(píng)估工具。

依據(jù)最新循證證據(jù)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)在原有內(nèi)容基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和修訂，結(jié)合糖尿病新

技術(shù)方面的發(fā)展，對(duì)血糖控制目標(biāo)和不同類型糖尿病的管理進(jìn)一步細(xì)化，同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)以

患者為中心的個(gè)體化診療。本文就2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)的熱點(diǎn)問(wèn)題和重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1S2.糖尿病的分類和診斷

1.1糖尿病分型延續(xù)既往的ADA標(biāo)準(zhǔn)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)仍將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖

尿病、妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)和特殊類型糖尿病4類。正確

的分型對(duì)于指導(dǎo)治療很重要。其中關(guān)于成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latentautoimmune

diabetesinadults,LADA)命名是否恰當(dāng)是否應(yīng)以''隱匿性"一詞將成人起病緩慢

進(jìn)展的自身免疫性糖尿病與經(jīng)典成人1型糖尿病患者進(jìn)行區(qū)分，目前尚存爭(zhēng)議⑶?？紤]此

類患者具有慢性自身免疫性B細(xì)胞破壞的特征，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)所有由自身免疫性B

細(xì)胞破壞介導(dǎo)的糖尿病，包括成人起病緩慢進(jìn)展的自身免疫性糖尿病，均應(yīng)歸屬于1型糖

尿病范疇。而臨床實(shí)踐中可以繼續(xù)使用LADA這一術(shù)語(yǔ)，因?yàn)檫@部分成年患者可能發(fā)生明顯

的自身免疫性B細(xì)胞破壞⑶，臨床診療時(shí)需提高這方面的認(rèn)識(shí)和警惕，在血糖控制惡化或

糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)發(fā)生前盡快啟動(dòng)胰島素治療。

值得注意的是，時(shí)隔20年，2019年世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)

首次更新了糖尿病分型⑷，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊

類型糖尿病、妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的高血糖和未分類糖尿病6大類。其中，1型和2型糖尿病

不再細(xì)分亞類，混合型糖尿病則包括緩慢進(jìn)展的免疫介導(dǎo)成人糖尿病和酮癥傾向的2型糖

尿病，并指出緩慢進(jìn)展的免疫介導(dǎo)成人糖尿病和1型糖尿病之間的相對(duì)差異包括肥胖、具有

代謝綜合征的特征、殘留更多B細(xì)胞功能、多為單一胰島自身抗體陽(yáng)性［主要是谷氨酸脫

段酶65(glutamicaciddecarboxylase65,GAD65)抗體陽(yáng)性］及攜帶2型糖尿病易感

基因轉(zhuǎn)錄因子7類似物2(transcriptionfactor7-1ike2,TCF7L2)基因多態(tài)性⑸。盡管

2019年WHO標(biāo)準(zhǔn)與2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦的糖尿病分型有所差異，但二者均提出未來(lái)仍需

開(kāi)展有關(guān)B細(xì)胞破壞或功能障礙的具體機(jī)制研究，進(jìn)一步闡明與臨床亞型相關(guān)的獨(dú)特機(jī)制，

從而優(yōu)化糖尿病分型，以更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療。

1.2糖尿病篩查和診斷糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinAn,HbAQ、空腹血糖(fasting

plasmaglucose,FPG)及75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest,OGTT)

期間的餐后2h血糖仍是診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)。其中HbAlc的檢測(cè)質(zhì)量受檢測(cè)

方法的限制，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議HbAlc的檢測(cè)應(yīng)按照美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃

(NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP)認(rèn)證的方法進(jìn)行，并標(biāo)準(zhǔn)化

或可溯源至糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT)

的參考標(biāo)準(zhǔn)。另外，即時(shí)/床旁檢測(cè)(point-of-caretesting,POCT)HbA^應(yīng)同時(shí)通過(guò)NGSP

認(rèn)證和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)臨床使用許可后，

方可用于診斷糖尿病。

此外，關(guān)于“艾滋病病毒感染者篩查”的建議從第四章節(jié)移至本章節(jié)，以補(bǔ)充2型糖尿

病和糖尿病前期篩查的內(nèi)容。同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)更新了“囊性纖維化相關(guān)糖尿病早期

診斷和治療”和移植后糖尿病”部分的證據(jù)。

2S3.預(yù)防或延緩2型糖尿病

2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了“宣傳生活方式改變以預(yù)防糖尿病”這一小節(jié)。大型隨機(jī)對(duì)照

試驗(yàn)結(jié)果已表明強(qiáng)化生活方式干預(yù)可以有效降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)⑹。而最新的研究證

據(jù)表明，為預(yù)防糖尿病，在國(guó)家層面組織下進(jìn)行生活行為方式改變具有成本效益⑺。因此

應(yīng)增加國(guó)家層面的干預(yù)，更大范圍地對(duì)健康生活方式進(jìn)行宣傳，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)將預(yù)防心血管疾病部分的標(biāo)題修改為“預(yù)防血管疾病和死亡”，

補(bǔ)充了糖尿病預(yù)防研究的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。中國(guó)大慶研究長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖耐量受損

(impairedglucosetolerance,IGT)人群進(jìn)行早期生活方式干預(yù)，除了能夠預(yù)防糖尿病，

還能減少心血管事件和微血管并發(fā)癥的發(fā)生、降低心血管和全因死亡率、延長(zhǎng)預(yù)期壽命［',力

而糖尿病預(yù)防計(jì)劃結(jié)局研究(DiabetesPreventionProgramOutcomesStudy,DPPOS)15

年的隨訪數(shù)據(jù)表明，生活方式干預(yù)可預(yù)防入組女性群體微血管并發(fā)癥的發(fā)展［舊。

3S5?促進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后

實(shí)現(xiàn)糖尿病患者治療目標(biāo)需要有效的行為管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和

支持diabetesself-managementeducationandsupport,DSMES)、營(yíng)養(yǎng)治療、體力活

動(dòng)、戒煙咨詢、社會(huì)心理關(guān)懷五部分。

基于2020年6月ADA聯(lián)合多家學(xué)會(huì)/組織共同發(fā)布的《2型糖尿病成人自我管理教育

和支持共識(shí)》2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了有關(guān)DSMES障礙的內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)DSMES障礙可發(fā)

生于醫(yī)療保健系統(tǒng)、支付方、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者各級(jí)，應(yīng)當(dāng)努力查明并解決潛在的障

礙，并指出遠(yuǎn)程醫(yī)療可以緩解部分DSMES的獲取障礙。

體力活動(dòng)是糖尿病管理計(jì)劃的重要組成部分。2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)既往標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)不同

人群進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)類型和頻率的推薦(表1)。同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦應(yīng)評(píng)估患者基線

的體力活動(dòng)和久坐時(shí)間，鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)、減少每日久坐時(shí)間。對(duì)于所有成年人，尤其

是2型糖尿病患者，每次久坐時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30mino

表11型和2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)類型和頻率推薦表

運(yùn)動(dòng)方式g疆成年人老年人

有氧運(yùn)動(dòng)260min/d、?大多數(shù)患者：2150min/周（至少3d/周，

中高強(qiáng)度且連續(xù)不超過(guò)2d無(wú)運(yùn)動(dòng)）、中高強(qiáng)度年輕

體健者：275min/周、高強(qiáng)度；或間斷訓(xùn)

練

抗阻運(yùn)動(dòng)一2s3次/周0間隔進(jìn)行）

特殊訓(xùn)練強(qiáng)化肌肉和骨一柔韌和平衡訓(xùn)練：

骼訓(xùn)練：2s3如周

23d/周

已有大量研究證據(jù)表明，吸煙對(duì)健康存在明顯不利影響，如增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和

死亡風(fēng)險(xiǎn)等。最新發(fā)布的《2019年WHO全球煙草流行報(bào)告》強(qiáng)調(diào)電子煙亦對(duì)健康有害，并

不支持將電子煙作為輔助戒煙工具'⑵。而近期美國(guó)疾病預(yù)防控制中心CentersforDisease

ControlandPrevention,CDC）還報(bào)告了一系列與電子煙使用相關(guān)的肺損傷和死亡病例

問(wèn)。因此，本部分延續(xù)2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)的推薦：不建議任何患者使用香煙、煙草制品或電

子煙，當(dāng)明確患者使用煙草制品或電子煙后，應(yīng)將戒煙咨詢和其他形式的治療（如藥物輔

助治療）作為糖尿病管理的常規(guī)部分。新近的證據(jù)表明，通過(guò)糖尿病教育提供戒煙干預(yù)可

顯著提高戒煙率［⑷。因此，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增一項(xiàng)推薦：建議在糖尿病教育中增加戒

煙計(jì)劃。

社會(huì)心理因素（包括環(huán)境、社會(huì)、行為和情感因素）均會(huì)影響糖尿病患者的療效和生存

質(zhì)量。因此，糖尿病管理還應(yīng)注意患者情緒健康的管理。2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出社會(huì)心理關(guān)

懷應(yīng)以患者為中心并服務(wù)于所有糖尿病患者，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)在患者初診和隨訪時(shí)，定

期使用合適的標(biāo)準(zhǔn)化及有效的工具評(píng)估糖尿病相關(guān)心理痛苦、抑郁、焦慮、進(jìn)食障礙和認(rèn)

知功能。此外，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)還討論了正念自我關(guān)懷訓(xùn)練對(duì)糖尿病患者的作用，指出其

可能有助于減少抑郁和糖尿病相關(guān)心理痛苦。

4S6.血糠控制目標(biāo)

2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)在既往標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)血糖控制目標(biāo)進(jìn)行了補(bǔ)充修訂。該部分強(qiáng)調(diào)在

評(píng)估血糖控制時(shí)除了要關(guān)注主要指標(biāo)HbAlc,還需考慮其他血糖評(píng)估方法，包括持續(xù)葡萄

糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring,CGM）和自我血糖監(jiān)測(cè)（selfmonitoringof

bloodglucose,SMBG）。同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)修訂了有關(guān)血糖評(píng)估的推薦：建議治療

達(dá)標(biāo)的患者每年應(yīng)至少評(píng)估2次血糖狀況（HbAg或其他血糖評(píng)估方法）；更改治療方案或血

糖控制未達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)每3個(gè)月評(píng)估1次血糖狀況。

對(duì)糖尿病患者而言，血糖監(jiān)測(cè)是實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要手段之一。新近的證據(jù)顯示,

在3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共387例受試者的研究中，將中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的HbAlc與CGM測(cè)量的平均

葡萄糖濃度進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)同一HbAlc水平的不同個(gè)體所對(duì)應(yīng)的平均葡萄糖濃度跨度很

大，表明僅使用HbAlc評(píng)估血糖控制效果很可能有誤導(dǎo)性問(wèn)。因此，正如2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)

的建議，SMBG或CGM數(shù)據(jù)具有優(yōu)化血糖管理的巨大潛力。SMBG可以用于自我管理和藥物調(diào)

整,而近年來(lái)CGM的使用正迅速改善糖尿病的管理。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了關(guān)于應(yīng)用動(dòng)態(tài)

葡萄糖圖譜(ambulatoryglucoseprofile,AGP)報(bào)告和葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(time

inrange,TIR)評(píng)估血糖管理的推薦，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)沿用了2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，

并更新了TIR與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的證據(jù)。其中一項(xiàng)證據(jù)來(lái)自本課題組基于2215例2型糖尿

病患者的研究口結(jié)果顯示，對(duì)于2型糖尿病患者，在校正傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素后，

TIR每增加100%,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotidintima-mediathickness,CIMT)異常風(fēng)

險(xiǎn)降低6.4%,提示TIR與早期大血管病變密切相關(guān)。

同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)將“HbAa目標(biāo)”小節(jié)的標(biāo)題修改為“血糖目標(biāo)”，并新增了有關(guān)

TIR的推薦。2項(xiàng)前瞻性研究表明，TIR與HbAlc具有較強(qiáng)的相關(guān)性，TIR控制目標(biāo)70%與

HbAlc控制目標(biāo)7%相對(duì)應(yīng)間。因此，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)將無(wú)嚴(yán)重低血糖的非妊娠成年患者

的血糖控制目標(biāo)分為兩部分：①建議HbAlc<7%；②若使用AGP/葡萄糖管理指標(biāo)(glucose

managementindicator,GMI)評(píng)估血糖管理，則與HbAlc目標(biāo)對(duì)應(yīng)的推薦控制目標(biāo)為TIR〉

70%且葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間(timebelowrange,TBR)<4%。

低血糖是影響糖尿病患者血糖控制的主要限制因素，嚴(yán)重的低血糖可進(jìn)展至意識(shí)喪失、

癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡，因此預(yù)防低血糖是糖尿病管理的重要組成部分。2021年ADA標(biāo)

準(zhǔn)修訂了“低血糖評(píng)估”的建議，強(qiáng)調(diào)每次隨訪均應(yīng)評(píng)估低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并按指示調(diào)

查明確低血糖原因。

5S7.糖尿病技術(shù)

本章節(jié)主要著眼于葡萄糖監(jiān)測(cè)和胰島素治療兩方面，分為3部分：SMBG、CGM和胰島素

輸注，更新主要集中于后兩部分。

CGM監(jiān)測(cè)的是組織間液葡萄糖濃度，可動(dòng)態(tài)、全面地反映機(jī)體糖代謝狀態(tài)變化。2021年

ADA標(biāo)準(zhǔn)修訂了CGM的分類,分為實(shí)時(shí)CGM(real-timecontinuousglucosemonitoring,

rtCGM)、間歇性掃描式CGM(intermittentlyscannedcontinuousglucosemonitoring,

isCGM)和專業(yè)CGM(professionalcontinuousglucosemonitoring)(表2)。在CGM使用

建議方面，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)不再依據(jù)糖尿病分型或年齡進(jìn)行分類，而是推薦接受每日多次

注射胰島素、胰島素泵或其他胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)使用rtCGM和isCGM進(jìn)行糖尿

病管理，并建議接受每日多次注射胰島素或胰島素泵的患者應(yīng)盡可能每天使用rtCGM或每

8小時(shí)掃描1次isCGMo同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在指導(dǎo)患者使用CGM時(shí)應(yīng)注意完善有

關(guān)CGM的教育、培訓(xùn)和隨訪。使用CGM進(jìn)行糖尿病管理的個(gè)體應(yīng)會(huì)使用SMBG進(jìn)行CGM讀數(shù)

的校準(zhǔn)和核實(shí)。此外，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了CGM相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦：建議無(wú)論是因

刺激或過(guò)敏引起的皮膚不良反應(yīng)，均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和處理，以幫助患者成功使用CGM設(shè)備，

提高患者依從性。

表2CGM設(shè)備

分類描述_____________________

實(shí)時(shí)CGM連續(xù)實(shí)時(shí)測(cè)量和顯示甫萄糖水平

間歇性掃描式CGM可連續(xù)測(cè)量葡萄糖水平，但只有通過(guò)掃描設(shè)備時(shí)才

能顯示葡萄糖值數(shù)據(jù)用于評(píng)估葡萄糖變化的模式和

專業(yè)CGM趨勢(shì)

注：CGM為持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)。

此外，基于最新的相關(guān)證據(jù)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)就“胰島素輸注”這一小節(jié)進(jìn)行了修訂：

①新增了有關(guān)2型糖尿病和其他類型糖尿病使用胰島素泵的推薦，建議接受每日多次注射

胰島素的成人和青年2型糖尿病及其他類型糖尿病患者，在能夠安全管理胰島素泵的前提

下可以考慮使用胰島素泵治療。另外,2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年患者使用胰島素泵進(jìn)行討論，

并指出持續(xù)的胰島素泵治療對(duì)老年1型糖尿病患者有益，應(yīng)允許在老年患者中使用胰島素

泵治療。②強(qiáng)調(diào)糖尿病技術(shù)和在線培訓(xùn)相結(jié)合對(duì)于某些個(gè)體治療糖尿病和糖尿病前期而言是

有潛在獲益的。③回顧了新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease2019,C0VIDT9)大流

行期間醫(yī)院內(nèi)CGM使用情況。隨著C0VID-19全球大流行的到來(lái)，美國(guó)FDA發(fā)布臨時(shí)指南，

批準(zhǔn)C0VIDT9期間在醫(yī)院使用非侵入性遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備，其中包括CGM設(shè)備加。使用CGM

設(shè)備在減少醫(yī)患之間直接接觸、節(jié)省個(gè)人防護(hù)用品的同時(shí)，可提高患者的監(jiān)測(cè)頻率。由此,

2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦在有適當(dāng)監(jiān)督的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)使用糖尿病設(shè)備的患者住院時(shí)繼續(xù)使

用相關(guān)設(shè)備。

6S9.降糖藥物治療方案

本章節(jié)重點(diǎn)在于糖尿病的藥物治療，主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥

物治療兩部分。

絕大多數(shù)1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰島素或胰島素泵治療。然而目前尚缺乏

相關(guān)共識(shí)指導(dǎo)個(gè)體化選擇胰島素注射或胰島素泵的臨床決策。隨著糖尿病技術(shù)的發(fā)展，胰

島素泵與持續(xù)監(jiān)測(cè)葡萄糖水平的傳感器之間結(jié)合越發(fā)緊密。2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，美國(guó)

FDA現(xiàn)己批準(zhǔn)2個(gè)混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)。國(guó)際糖尿病閉環(huán)(InternationalDiabetes

ClosedLoop,iDCL)試驗(yàn)最新證據(jù)表明，以$14歲的1型糖尿病患者為研究對(duì)象進(jìn)行為

期6個(gè)月的研究，與傳感器增強(qiáng)型胰島素泵相比，使用閉環(huán)系統(tǒng)與增加TIR、降低平均血糖

和HbAlc水平以及縮短低血糖時(shí)間顯著相關(guān)⑵，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)患者需胰

島素強(qiáng)化管理時(shí)應(yīng)采用胰島素泵和CGM相結(jié)合的模式，而有使用自動(dòng)胰島素輸注系統(tǒng)能力

的成人1型糖尿病患者可以考慮使用閉環(huán)系統(tǒng)。

對(duì)于2型糖尿病的藥物治療，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)沿用既往標(biāo)準(zhǔn)，再次強(qiáng)調(diào)了以患者為中

心指導(dǎo)藥物的選擇。制訂治療方案時(shí)需要考慮的因素包括：心血管和腎臟合并癥、療效、

低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、不良反應(yīng)、成本以及患者的偏好。為更好地指導(dǎo)臨床選擇降

糖藥物，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)匯總了常見(jiàn)降糖藥物的最新證據(jù)(圖1)。2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)

二甲雙胭仍是治療2型糖尿病的首選藥物，但對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病

(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟

疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無(wú)論基線HbAlc水平如何，均建議將有明確心血管獲

益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodiumglucosecotransporter2inhibitor,

SGLT2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（glucagon-likepeptide1receptoragonist,

GLP-1RA）作為降糖治療的一部分?；诮堤撬幬镒钚碌男难芎托哪I結(jié)局研究證據(jù)，并

考慮患者的特定因素，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了慢性腎臟疾病和心力衰竭的專用決策路徑（圖

2）o

同時(shí)，2021年ADA標(biāo)準(zhǔn)更新了注射藥物強(qiáng)化降糖治療路徑（圖3）o新近的研究證據(jù)支

持GLPTRA可用于血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者⑵⑷。2021年ADA標(biāo)

低心血管影響口股/皮腎功能影響

療效體里變化費(fèi)用其他

|血餓ASCVD心力衰喝下注射DKD進(jìn)展用量/使用考慮>

二甲雙胭高效無(wú)潛在利益中性低二服中性?禁忌:cGFR<30ml/(min?1.73也?君腸造不良反應(yīng)常見(jiàn)（腹瀉、惡心）

不變（輕

度減輕趨?潛在維生素Bi?缺乏可隹

勢(shì)）

SGLT2i中效無(wú)減輕有益：有益：扃::服有益：?需依據(jù)腎功能調(diào)整劑量（卡格列凈、達(dá)格?任何擇斯手術(shù)前需停藥以海電DKA風(fēng)險(xiǎn)

恩格列凈（恩格列凈?卡格列凈，、列凈、恩格列凈、埃格列凈）?DKA風(fēng)險(xiǎn)（所有藥物，T2DM少見(jiàn)）

E格列凈卡格列凈、恩格列凈、?骨折風(fēng)隨（卡格列凈）

達(dá)格列凈*

達(dá)格列凈?泌尿生殖系線感染

,血容量不足，低血壓風(fēng)險(xiǎn)

?升高LDL-C

,Foumier壞疸

皮

下注

GLP-IRA高效無(wú)減輕中性高CVOTs中?艾塞那肽、利西那肽：eGFR<30mV?FDA黑框警告：嚙齒動(dòng)物中甲狀腺C細(xì)胞

口

射

中性：艾塞,對(duì)‘腎臟終點(diǎn)（min,l.73m:）嫌免使用腫耙風(fēng)陂：人類關(guān)聯(lián)性尚不明胸（利拉

服

那肽周陋?jiǎng)?、有益（蛋?度拉糖肽、利拉魯肽、索馬魯肽無(wú)需劑量魯肽、阿必自肽、度拉糙肽、艾塞那成

索

魯

馬

利西那肽尿）：利位獸調(diào)整緩釋而、索馬魯肽）

個(gè)

肽、索馬瞥?有潛在惡心、嘔吐、腹再或脫水風(fēng)險(xiǎn)時(shí)停?胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)（惡心、嘔吐、腹

器贏（利

肽、度拉精肽慎起始治疔或調(diào)整劑RU起始治療或調(diào)用

整劑量時(shí)監(jiān)測(cè)報(bào)告嚴(yán)里目腸道反應(yīng)患者

拉瞥聯(lián)〔索馬?注射部位反應(yīng)

的腎功能?臨床洪駿曾報(bào)道胰腺炎，但尚未明確四果

魯肽

父素。若杯好物腺第時(shí)停藥

中效無(wú)不變中性潛在風(fēng)陵：高二服中性

?腎損傷時(shí)需依據(jù)腎功篋商整劑量（西格?幅床試物中曾報(bào)告胰腺炎，但尚未明確因

沙格列汀

列汀'沙格列汀、阿格列?。┕P(guān)系。若林疑胰腺炎時(shí)停藥

DPP-4i?利格列汀無(wú)需造格倒盤?關(guān)節(jié)痛

畦嗖烷二酮類高效無(wú)增加潛在有益：風(fēng)隱增加政口服中性?無(wú)瀟調(diào)整劑豉?FDA黑框警告：充血性心力衰竭（毗格

毗格列酮?由于潛在液體湘儲(chǔ)可般，一般不推薦用列酗、羅格列詡）

于腎損傷患者?液體潴留《水腫、心力衰竭）

?有益于NASH

?骨折風(fēng)險(xiǎn)

?膀胱癌（毗格列酮）

?升高LDL-C（羅格列酮）

磁眼類藥物

高效有增加中性中性低口服中性?格列本眼：不推薦FDA特殊警告第一代磁眼尖藥物（甲羊堿丁腥）

?格列吐嗪和格列美腺：起始保守治有增加心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)

疔，避免低血糖

強(qiáng)效有增加中性中性中性?通著下降而減少胰島索用戢：擢據(jù)?注射那位反應(yīng)

戰(zhàn)器素人胰島素胰低皮下注eGFR

?人胰島素或頓混制劑）他血黑|發(fā)生風(fēng)

皮下射：吸治療反應(yīng)調(diào)贅劑量（NPH

島素類

注射）人險(xiǎn)高干胰島素類似物

皮下注

島

射

圖1T2DM降糖藥物選擇的藥物特異性和患者因素

注：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；CVOTs為心血管臨床結(jié)局試驗(yàn)：DKA為糖尿病酮癥酸中毒：DKD為

糖尿病腎臟??；eGFR為估算腎小球?yàn)V過(guò)率；SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高血糖素樣肽I

受體激動(dòng)劑；DPP4為二肽基肽酶4抑制劑；T2DM為2型糖尿病:NASH為非酒精性脂肪肝；LDL-C為低密度脂蛋白膽

固醇；NPH為中性精蛋白鋅胰島素:FDA為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局：rFDA批準(zhǔn)的對(duì)心血管有益的藥物；*FDA批準(zhǔn)的

有心力衰竭適應(yīng)證的藥物；§FDA批準(zhǔn)的有慢性腎臟病適應(yīng)證的藥物；*有關(guān)特定藥物的劑量建議，請(qǐng)參閱制造商的處方

信息。

一線療法：二甲雙胭+全面的生活方式干預(yù)（包括體重管理、適量運(yùn)動(dòng)）避免治療

慣性；定期重

否斷評(píng)估并優(yōu)

已確診ASCVD、CKD.HF或有相關(guān)高危因素'化治疔方案

13?6個(gè)月/

不考慮基線HbA1,.個(gè)體HbAj,J

控制目標(biāo).或二甲雙編的使用.

T如HbA|t未達(dá)到個(gè)體化目標(biāo)

十ASCVD/

+HF+CKD

相關(guān)高危因素i

?已確診的ASCVD尤其是HFtEF否要求增重風(fēng)能最，」叱

和蛋白以'

?相關(guān)指標(biāo)提示ASCVD(LVEF<45%)DKD要求低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化或促進(jìn)減重

高風(fēng)險(xiǎn)（年齡彳55歲.

件瘦狀動(dòng)麻、頸幼麻或

下般動(dòng)脈狹窄＞50%.任選

政左右篁記厚）推薦首選DPP-41GLP-IRA

對(duì)該人伴有明瑜獲有原始證據(jù)爻衿充量效果

冠的SGLn”盯延緩CKD道展好的SGLT2>

的SGLT2i

xOHbAj,sflHbAu

不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)不達(dá)如HbAk不達(dá)標(biāo)

有明確CVD有明確CVD或

孩總的鐵巖的A1,不達(dá)標(biāo)

GLP-1RA,SGLT》CVOT1；中明確GLP-lRASGLTh

時(shí)譴援CKD進(jìn)用SGLT21或政

的SGLT2i*"或DPP-4DPP4

TZD或或原里景果

如HbAk不達(dá)標(biāo)或

TZDGLP-1RASGLT2好的

—GLP-1RA”

看SGLT2i不酎受/

禁忌報(bào)考使用有明

如需進(jìn)一步好化隆糖或用王

確心以管森益的不達(dá)標(biāo)如】,不達(dá)標(biāo)

者無(wú)法耐受和/或ftOHbA],HbA

GUMRA