關(guān)于《2021年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》的解讀

2021年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》解讀

近日，美國糖尿病學(xué)會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)Diabetes增刊

上發(fā)布了《2021年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》(以下簡稱2021年ADA標準)小，該標準延續(xù)

了2020年ADA標準的章節(jié)排布，分為16個章節(jié)：SL提高群體診療和促進人群健康；S2.

糖尿病的分類和診斷；S3.預(yù)防或延緩2型糖尿??；S4.綜合醫(yī)學(xué)評估和合并癥評估；S5.促

進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后；S6.血糖控制目標；S7.糖尿病技術(shù)；S8.2型糖尿病治療的

肥胖管理；S9.降糖藥物治療方案；S10.心血管疾病及危險因素管理；S1L微血管并發(fā)癥和

糖尿病足護理；S12.老年糖尿病管理；S13.兒童和青少年糖尿病管理；S14.妊娠合并糖尿病

管理；S15.院內(nèi)糖尿病管理；S16.糖尿病的倡議。

2021年ADA標準納入了最具成本效益且有益于糖尿病預(yù)后的診斷、治療和監(jiān)測手段，旨

在為臨床醫(yī)生、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標和診療質(zhì)量評估工具。

依據(jù)最新循證證據(jù)，2021年ADA標準在原有內(nèi)容基礎(chǔ)上進行了更新和修訂，結(jié)合糖尿病新

技術(shù)方面的發(fā)展，對血糖控制目標和不同類型糖尿病的管理進一步細化，同時再次強調(diào)以

患者為中心的個體化診療。本文就2021年ADA標準的熱點問題和重要更新內(nèi)容進行解讀。

1S2.糖尿病的分類和診斷

1.1糖尿病分型延續(xù)既往的ADA標準，2021年ADA標準仍將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖

尿病、妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)和特殊類型糖尿病4類。正確

的分型對于指導(dǎo)治療很重要。其中關(guān)于成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latentautoimmune

diabetesinadults,LADA)命名是否恰當(dāng)是否應(yīng)以''隱匿性"一詞將成人起病緩慢

進展的自身免疫性糖尿病與經(jīng)典成人1型糖尿病患者進行區(qū)分，目前尚存爭議⑶?？紤]此

類患者具有慢性自身免疫性B細胞破壞的特征，2021年ADA標準強調(diào)所有由自身免疫性B

細胞破壞介導(dǎo)的糖尿病，包括成人起病緩慢進展的自身免疫性糖尿病，均應(yīng)歸屬于1型糖

尿病范疇。而臨床實踐中可以繼續(xù)使用LADA這一術(shù)語，因為這部分成年患者可能發(fā)生明顯

的自身免疫性B細胞破壞⑶，臨床診療時需提高這方面的認識和警惕，在血糖控制惡化或

糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)發(fā)生前盡快啟動胰島素治療。

值得注意的是，時隔20年，2019年世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)

首次更新了糖尿病分型⑷，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊

類型糖尿病、妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的高血糖和未分類糖尿病6大類。其中，1型和2型糖尿病

不再細分亞類，混合型糖尿病則包括緩慢進展的免疫介導(dǎo)成人糖尿病和酮癥傾向的2型糖

尿病，并指出緩慢進展的免疫介導(dǎo)成人糖尿病和1型糖尿病之間的相對差異包括肥胖、具有

代謝綜合征的特征、殘留更多B細胞功能、多為單一胰島自身抗體陽性［主要是谷氨酸脫

段酶65(glutamicaciddecarboxylase65,GAD65)抗體陽性］及攜帶2型糖尿病易感

基因轉(zhuǎn)錄因子7類似物2(transcriptionfactor7-1ike2,TCF7L2)基因多態(tài)性⑸。盡管

2019年WHO標準與2021年ADA標準推薦的糖尿病分型有所差異，但二者均提出未來仍需

開展有關(guān)B細胞破壞或功能障礙的具體機制研究，進一步闡明與臨床亞型相關(guān)的獨特機制，

從而優(yōu)化糖尿病分型，以更好地指導(dǎo)個體化治療。

1.2糖尿病篩查和診斷糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinAn,HbAQ、空腹血糖(fasting

plasmaglucose,FPG)及75g口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)

期間的餐后2h血糖仍是診斷糖尿病和糖尿病前期的標準。其中HbAlc的檢測質(zhì)量受檢測

方法的限制，2021年ADA標準建議HbAlc的檢測應(yīng)按照美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃

(NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP)認證的方法進行，并標準化

或可溯源至糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT)

的參考標準。另外，即時/床旁檢測(point-of-caretesting,POCT)HbA^應(yīng)同時通過NGSP

認證和美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)臨床使用許可后，

方可用于診斷糖尿病。

此外，關(guān)于“艾滋病病毒感染者篩查”的建議從第四章節(jié)移至本章節(jié)，以補充2型糖尿

病和糖尿病前期篩查的內(nèi)容。同時，2021年ADA標準更新了“囊性纖維化相關(guān)糖尿病早期

診斷和治療”和移植后糖尿病”部分的證據(jù)。

2S3.預(yù)防或延緩2型糖尿病

2021年ADA標準新增了“宣傳生活方式改變以預(yù)防糖尿病”這一小節(jié)。大型隨機對照

試驗結(jié)果已表明強化生活方式干預(yù)可以有效降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險⑹。而最新的研究證

據(jù)表明，為預(yù)防糖尿病，在國家層面組織下進行生活行為方式改變具有成本效益⑺。因此

應(yīng)增加國家層面的干預(yù)，更大范圍地對健康生活方式進行宣傳，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

同時，2021年ADA標準將預(yù)防心血管疾病部分的標題修改為“預(yù)防血管疾病和死亡”，

補充了糖尿病預(yù)防研究的長期隨訪數(shù)據(jù)。中國大慶研究長期隨訪發(fā)現(xiàn)，對糖耐量受損

(impairedglucosetolerance,IGT)人群進行早期生活方式干預(yù)，除了能夠預(yù)防糖尿病，

還能減少心血管事件和微血管并發(fā)癥的發(fā)生、降低心血管和全因死亡率、延長預(yù)期壽命［',力

而糖尿病預(yù)防計劃結(jié)局研究(DiabetesPreventionProgramOutcomesStudy,DPPOS)15

年的隨訪數(shù)據(jù)表明，生活方式干預(yù)可預(yù)防入組女性群體微血管并發(fā)癥的發(fā)展［舊。

3S5?促進生活方式干預(yù)以改善預(yù)后

實現(xiàn)糖尿病患者治療目標需要有效的行為管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和

支持diabetesself-managementeducationandsupport,DSMES)、營養(yǎng)治療、體力活

動、戒煙咨詢、社會心理關(guān)懷五部分。

基于2020年6月ADA聯(lián)合多家學(xué)會/組織共同發(fā)布的《2型糖尿病成人自我管理教育

和支持共識》2021年ADA標準新增了有關(guān)DSMES障礙的內(nèi)容。強調(diào)DSMES障礙可發(fā)

生于醫(yī)療保健系統(tǒng)、支付方、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者各級，應(yīng)當(dāng)努力查明并解決潛在的障

礙，并指出遠程醫(yī)療可以緩解部分DSMES的獲取障礙。

體力活動是糖尿病管理計劃的重要組成部分。2021年ADA標準延續(xù)既往標準針對不同

人群進行了運動類型和頻率的推薦(表1)。同時，2021年ADA標準推薦應(yīng)評估患者基線

的體力活動和久坐時間，鼓勵患者增加活動、減少每日久坐時間。對于所有成年人，尤其

是2型糖尿病患者，每次久坐時間不應(yīng)超過30mino

表11型和2型糖尿病患者運動類型和頻率推薦表

運動方式g疆成年人老年人

有氧運動260min/d、?大多數(shù)患者：2150min/周（至少3d/周，

中高強度且連續(xù)不超過2d無運動）、中高強度年輕

體健者：275min/周、高強度；或間斷訓(xùn)

練

抗阻運動一2s3次/周0間隔進行）

特殊訓(xùn)練強化肌肉和骨一柔韌和平衡訓(xùn)練：

骼訓(xùn)練：2s3如周

23d/周

已有大量研究證據(jù)表明，吸煙對健康存在明顯不利影響，如增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險和

死亡風(fēng)險等。最新發(fā)布的《2019年WHO全球煙草流行報告》強調(diào)電子煙亦對健康有害，并

不支持將電子煙作為輔助戒煙工具'⑵。而近期美國疾病預(yù)防控制中心CentersforDisease

ControlandPrevention,CDC）還報告了一系列與電子煙使用相關(guān)的肺損傷和死亡病例

問。因此，本部分延續(xù)2020年ADA標準的推薦：不建議任何患者使用香煙、煙草制品或電

子煙，當(dāng)明確患者使用煙草制品或電子煙后，應(yīng)將戒煙咨詢和其他形式的治療（如藥物輔

助治療）作為糖尿病管理的常規(guī)部分。新近的證據(jù)表明，通過糖尿病教育提供戒煙干預(yù)可

顯著提高戒煙率［⑷。因此，2021年ADA標準新增一項推薦：建議在糖尿病教育中增加戒

煙計劃。

社會心理因素（包括環(huán)境、社會、行為和情感因素）均會影響糖尿病患者的療效和生存

質(zhì)量。因此，糖尿病管理還應(yīng)注意患者情緒健康的管理。2021年ADA標準指出社會心理關(guān)

懷應(yīng)以患者為中心并服務(wù)于所有糖尿病患者，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)在患者初診和隨訪時，定

期使用合適的標準化及有效的工具評估糖尿病相關(guān)心理痛苦、抑郁、焦慮、進食障礙和認

知功能。此外，2021年ADA標準還討論了正念自我關(guān)懷訓(xùn)練對糖尿病患者的作用，指出其

可能有助于減少抑郁和糖尿病相關(guān)心理痛苦。

4S6.血糠控制目標

2021年ADA標準在既往標準的基礎(chǔ)上對血糖控制目標進行了補充修訂。該部分強調(diào)在

評估血糖控制時除了要關(guān)注主要指標HbAlc,還需考慮其他血糖評估方法，包括持續(xù)葡萄

糖監(jiān)測（continuousglucosemonitoring,CGM）和自我血糖監(jiān)測（selfmonitoringof

bloodglucose,SMBG）。同時，2021年ADA標準修訂了有關(guān)血糖評估的推薦：建議治療

達標的患者每年應(yīng)至少評估2次血糖狀況（HbAg或其他血糖評估方法）；更改治療方案或血

糖控制未達標的患者應(yīng)每3個月評估1次血糖狀況。

對糖尿病患者而言，血糖監(jiān)測是實現(xiàn)血糖控制達標的重要手段之一。新近的證據(jù)顯示,

在3項隨機試驗共387例受試者的研究中，將中心實驗室測量的HbAlc與CGM測量的平均

葡萄糖濃度進行比較后，發(fā)現(xiàn)同一HbAlc水平的不同個體所對應(yīng)的平均葡萄糖濃度跨度很

大，表明僅使用HbAlc評估血糖控制效果很可能有誤導(dǎo)性問。因此，正如2021年ADA標準

的建議，SMBG或CGM數(shù)據(jù)具有優(yōu)化血糖管理的巨大潛力。SMBG可以用于自我管理和藥物調(diào)

整,而近年來CGM的使用正迅速改善糖尿病的管理。2020年ADA標準新增了關(guān)于應(yīng)用動態(tài)

葡萄糖圖譜(ambulatoryglucoseprofile,AGP)報告和葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間(time

inrange,TIR)評估血糖管理的推薦，2021年ADA標準沿用了2020年ADA標準建議，

并更新了TIR與并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)的證據(jù)。其中一項證據(jù)來自本課題組基于2215例2型糖尿

病患者的研究口結(jié)果顯示，對于2型糖尿病患者，在校正傳統(tǒng)心血管疾病危險因素后，

TIR每增加100%,頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotidintima-mediathickness,CIMT)異常風(fēng)

險降低6.4%,提示TIR與早期大血管病變密切相關(guān)。

同時，2021年ADA標準將“HbAa目標”小節(jié)的標題修改為“血糖目標”，并新增了有關(guān)

TIR的推薦。2項前瞻性研究表明，TIR與HbAlc具有較強的相關(guān)性，TIR控制目標70%與

HbAlc控制目標7%相對應(yīng)間。因此，2021年ADA標準將無嚴重低血糖的非妊娠成年患者

的血糖控制目標分為兩部分：①建議HbAlc<7%；②若使用AGP/葡萄糖管理指標(glucose

managementindicator,GMI)評估血糖管理，則與HbAlc目標對應(yīng)的推薦控制目標為TIR〉

70%且葡萄糖低于目標范圍時間(timebelowrange,TBR)<4%。

低血糖是影響糖尿病患者血糖控制的主要限制因素，嚴重的低血糖可進展至意識喪失、

癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡，因此預(yù)防低血糖是糖尿病管理的重要組成部分。2021年ADA標

準修訂了“低血糖評估”的建議，強調(diào)每次隨訪均應(yīng)評估低血糖的發(fā)生風(fēng)險，并按指示調(diào)

查明確低血糖原因。

5S7.糖尿病技術(shù)

本章節(jié)主要著眼于葡萄糖監(jiān)測和胰島素治療兩方面，分為3部分：SMBG、CGM和胰島素

輸注，更新主要集中于后兩部分。

CGM監(jiān)測的是組織間液葡萄糖濃度，可動態(tài)、全面地反映機體糖代謝狀態(tài)變化。2021年

ADA標準修訂了CGM的分類,分為實時CGM(real-timecontinuousglucosemonitoring,

rtCGM)、間歇性掃描式CGM(intermittentlyscannedcontinuousglucosemonitoring,

isCGM)和專業(yè)CGM(professionalcontinuousglucosemonitoring)(表2)。在CGM使用

建議方面，2021年ADA標準不再依據(jù)糖尿病分型或年齡進行分類，而是推薦接受每日多次

注射胰島素、胰島素泵或其他胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)使用rtCGM和isCGM進行糖尿

病管理，并建議接受每日多次注射胰島素或胰島素泵的患者應(yīng)盡可能每天使用rtCGM或每

8小時掃描1次isCGMo同時，2021年ADA標準強調(diào)了在指導(dǎo)患者使用CGM時應(yīng)注意完善有

關(guān)CGM的教育、培訓(xùn)和隨訪。使用CGM進行糖尿病管理的個體應(yīng)會使用SMBG進行CGM讀數(shù)

的校準和核實。此外，2021年ADA標準新增了CGM相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的推薦：建議無論是因

刺激或過敏引起的皮膚不良反應(yīng)，均應(yīng)進行評估和處理，以幫助患者成功使用CGM設(shè)備，

提高患者依從性。

表2CGM設(shè)備

分類描述_____________________

實時CGM連續(xù)實時測量和顯示甫萄糖水平

間歇性掃描式CGM可連續(xù)測量葡萄糖水平，但只有通過掃描設(shè)備時才

能顯示葡萄糖值數(shù)據(jù)用于評估葡萄糖變化的模式和

專業(yè)CGM趨勢

注：CGM為持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。

此外，基于最新的相關(guān)證據(jù)，2021年ADA標準就“胰島素輸注”這一小節(jié)進行了修訂：

①新增了有關(guān)2型糖尿病和其他類型糖尿病使用胰島素泵的推薦，建議接受每日多次注射

胰島素的成人和青年2型糖尿病及其他類型糖尿病患者，在能夠安全管理胰島素泵的前提

下可以考慮使用胰島素泵治療。另外,2021年ADA標準對老年患者使用胰島素泵進行討論，

并指出持續(xù)的胰島素泵治療對老年1型糖尿病患者有益，應(yīng)允許在老年患者中使用胰島素

泵治療。②強調(diào)糖尿病技術(shù)和在線培訓(xùn)相結(jié)合對于某些個體治療糖尿病和糖尿病前期而言是

有潛在獲益的。③回顧了新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease2019,C0VIDT9)大流

行期間醫(yī)院內(nèi)CGM使用情況。隨著C0VID-19全球大流行的到來，美國FDA發(fā)布臨時指南，

批準C0VIDT9期間在醫(yī)院使用非侵入性遠程監(jiān)控設(shè)備，其中包括CGM設(shè)備加。使用CGM

設(shè)備在減少醫(yī)患之間直接接觸、節(jié)省個人防護用品的同時，可提高患者的監(jiān)測頻率。由此,

2021年ADA標準推薦在有適當(dāng)監(jiān)督的情況下，應(yīng)鼓勵使用糖尿病設(shè)備的患者住院時繼續(xù)使

用相關(guān)設(shè)備。

6S9.降糖藥物治療方案

本章節(jié)重點在于糖尿病的藥物治療，主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥

物治療兩部分。

絕大多數(shù)1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰島素或胰島素泵治療。然而目前尚缺乏

相關(guān)共識指導(dǎo)個體化選擇胰島素注射或胰島素泵的臨床決策。隨著糖尿病技術(shù)的發(fā)展，胰

島素泵與持續(xù)監(jiān)測葡萄糖水平的傳感器之間結(jié)合越發(fā)緊密。2021年ADA標準指出，美國

FDA現(xiàn)己批準2個混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)。國際糖尿病閉環(huán)(InternationalDiabetes

ClosedLoop,iDCL)試驗最新證據(jù)表明，以$14歲的1型糖尿病患者為研究對象進行為

期6個月的研究，與傳感器增強型胰島素泵相比，使用閉環(huán)系統(tǒng)與增加TIR、降低平均血糖

和HbAlc水平以及縮短低血糖時間顯著相關(guān)⑵，2021年ADA標準強調(diào)絕大多數(shù)患者需胰

島素強化管理時應(yīng)采用胰島素泵和CGM相結(jié)合的模式，而有使用自動胰島素輸注系統(tǒng)能力

的成人1型糖尿病患者可以考慮使用閉環(huán)系統(tǒng)。

對于2型糖尿病的藥物治療，2021年ADA標準沿用既往標準，再次強調(diào)了以患者為中

心指導(dǎo)藥物的選擇。制訂治療方案時需要考慮的因素包括：心血管和腎臟合并癥、療效、

低血糖風(fēng)險、對體重的影響、不良反應(yīng)、成本以及患者的偏好。為更好地指導(dǎo)臨床選擇降

糖藥物，2021年ADA標準匯總了常見降糖藥物的最新證據(jù)(圖1)。2021年ADA標準強調(diào)

二甲雙胭仍是治療2型糖尿病的首選藥物，但對于確診動脈粥樣硬化性心血管疾病

(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟

疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無論基線HbAlc水平如何，均建議將有明確心血管獲

益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodiumglucosecotransporter2inhibitor,

SGLT2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-likepeptide1receptoragonist,

GLP-1RA）作為降糖治療的一部分?；诮堤撬幬镒钚碌男难芎托哪I結(jié)局研究證據(jù)，并

考慮患者的特定因素，2021年ADA標準新增了慢性腎臟疾病和心力衰竭的專用決策路徑（圖

2）o

同時，2021年ADA標準更新了注射藥物強化降糖治療路徑（圖3）o新近的研究證據(jù)支

持GLPTRA可用于血糖控制不達標的患者⑵⑷。2021年ADA標

低心血管影響口股/皮腎功能影響

療效體里變化費用其他

|血餓ASCVD心力衰喝下注射DKD進展用量/使用考慮>

二甲雙胭高效無潛在利益中性低二服中性?禁忌:cGFR<30ml/(min?1.73也?君腸造不良反應(yīng)常見（腹瀉、惡心）

不變（輕

度減輕趨?潛在維生素Bi?缺乏可隹

勢）

SGLT2i中效無減輕有益：有益：扃::服有益：?需依據(jù)腎功能調(diào)整劑量（卡格列凈、達格?任何擇斯手術(shù)前需停藥以海電DKA風(fēng)險

恩格列凈（恩格列凈?卡格列凈，、列凈、恩格列凈、埃格列凈）?DKA風(fēng)險（所有藥物，T2DM少見）

E格列凈卡格列凈、恩格列凈、?骨折風(fēng)隨（卡格列凈）

達格列凈*

達格列凈?泌尿生殖系線感染

,血容量不足，低血壓風(fēng)險

?升高LDL-C

,Foumier壞疸

皮

下注

GLP-IRA高效無減輕中性高CVOTs中?艾塞那肽、利西那肽：eGFR<30mV?FDA黑框警告：嚙齒動物中甲狀腺C細胞

口

射

中性：艾塞,對‘腎臟終點（min,l.73m:）嫌免使用腫耙風(fēng)陂：人類關(guān)聯(lián)性尚不明胸（利拉

服

那肽周陋劑、有益（蛋白?度拉糖肽、利拉魯肽、索馬魯肽無需劑量魯肽、阿必自肽、度拉糙肽、艾塞那成

索

魯

馬

利西那肽尿）：利位獸調(diào)整緩釋而、索馬魯肽）

個

肽、索馬瞥?有潛在惡心、嘔吐、腹再或脫水風(fēng)險時停?胃腸道不良反應(yīng)常見（惡心、嘔吐、腹

器贏（利

肽、度拉精肽慎起始治疔或調(diào)整劑RU起始治療或調(diào)用

整劑量時監(jiān)測報告嚴里目腸道反應(yīng)患者

拉瞥聯(lián)〔索馬?注射部位反應(yīng)

的腎功能?臨床洪駿曾報道胰腺炎，但尚未明確四果

魯肽

父素。若杯好物腺第時停藥

中效無不變中性潛在風(fēng)陵：高二服中性

?腎損傷時需依據(jù)腎功篋商整劑量（西格?幅床試物中曾報告胰腺炎，但尚未明確因

沙格列汀

列汀'沙格列汀、阿格列?。┕P(guān)系。若林疑胰腺炎時停藥

DPP-4i?利格列汀無需造格倒盤?關(guān)節(jié)痛

畦嗖烷二酮類高效無增加潛在有益：風(fēng)隱增加政口服中性?無瀟調(diào)整劑豉?FDA黑框警告：充血性心力衰竭（毗格

毗格列酮?由于潛在液體湘儲可般，一般不推薦用列酗、羅格列詡）

于腎損傷患者?液體潴留《水腫、心力衰竭）

?有益于NASH

?骨折風(fēng)險

?膀胱癌（毗格列酮）

?升高LDL-C（羅格列酮）

磁眼類藥物

高效有增加中性中性低口服中性?格列本眼：不推薦FDA特殊警告第一代磁眼尖藥物（甲羊堿丁腥）

?格列吐嗪和格列美腺：起始保守治有增加心血管死亡的風(fēng)險

疔，避免低血糖

強效有增加中性中性中性?通著下降而減少胰島索用戢：擢據(jù)?注射那位反應(yīng)

戰(zhàn)器素人胰島素胰低皮下注eGFR

?人胰島素或頓混制劑）他血黑|發(fā)生風(fēng)

皮下射：吸治療反應(yīng)調(diào)贅劑量（NPH

島素類

注射）人險高干胰島素類似物

皮下注

島

射

圖1T2DM降糖藥物選擇的藥物特異性和患者因素

注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病；CVOTs為心血管臨床結(jié)局試驗：DKA為糖尿病酮癥酸中毒：DKD為

糖尿病腎臟病；eGFR為估算腎小球濾過率；SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高血糖素樣肽I

受體激動劑；DPP4為二肽基肽酶4抑制劑；T2DM為2型糖尿病:NASH為非酒精性脂肪肝；LDL-C為低密度脂蛋白膽

固醇；NPH為中性精蛋白鋅胰島素:FDA為美國食品藥品監(jiān)督管理局：rFDA批準的對心血管有益的藥物；*FDA批準的

有心力衰竭適應(yīng)證的藥物；§FDA批準的有慢性腎臟病適應(yīng)證的藥物；*有關(guān)特定藥物的劑量建議，請參閱制造商的處方

信息。

一線療法：二甲雙胭+全面的生活方式干預(yù)（包括體重管理、適量運動）避免治療

慣性；定期重

否斷評估并優(yōu)

已確診ASCVD、CKD.HF或有相關(guān)高危因素'化治疔方案

13?6個月/

不考慮基線HbA1,.個體HbAj,J

控制目標.或二甲雙編的使用.

T如HbA|t未達到個體化目標

十ASCVD/

+HF+CKD

相關(guān)高危因素i

?已確診的ASCVD尤其是HFtEF否要求增重風(fēng)能最，」叱

和蛋白以'

?相關(guān)指標提示ASCVD(LVEF<45%)DKD要求低血糖風(fēng)險最小化或促進減重

高風(fēng)險（年齡彳55歲.

件瘦狀動麻、頸幼麻或

下般動脈狹窄＞50%.任選

政左右篁記厚）推薦首選DPP-41GLP-IRA

對該人伴有明瑜獲有原始證據(jù)爻衿充量效果

冠的SGLn”盯延緩CKD道展好的SGLT2>

的SGLT2i

xOHbAj,sflHbAu

不達標不達標不達如HbAk不達標

有明確CVD有明確CVD或

孩總的鐵巖的A1,不達標

GLP-1RA,SGLT》CVOT1；中明確GLP-lRASGLTh

時譴援CKD進用SGLT21或政

的SGLT2i*"或DPP-4DPP4

TZD或或原里景果

如HbAk不達標或

TZDGLP-1RASGLT2好的

—GLP-1RA”

看SGLT2i不酎受/

禁忌報考使用有明

如需進一步好化隆糖或用王

確心以管森益的不達標如】,不達標

者無法耐受和/或ftOHbA],HbA

GUMRA