單超血液灌流的操作流程

單超操作流程單超血液灌流的操作流程第1頁一、概念與原理

單純超濾是經(jīng)過對流轉(zhuǎn)運機制，采取容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器半透膜等滲從全血中去除水分一個治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液或置換液。在整個治療過程中，僅超濾水分，不進行例子交換。單超血液灌流的操作流程第2頁單純超濾適應(yīng)癥單純超濾適用范圍已顯著擴大，慣用于：1.藥品治療效果不佳各種原因所致嚴重水腫：實踐證實，對這類患者使用單超治療，不但水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了顯著改進。2.難治性心力衰竭：因為單超技術(shù)使患者心臟前負荷降低，容量負荷減輕，所以單超治療后患者患者心臟收縮力增強，功效改進顯著，且發(fā)生低血壓機會少。單超血液灌流的操作流程第3頁單純超濾適應(yīng)癥3.急、慢性肺水腫：單超是挽救各種急性、亞急性肺水腫患者一項行之有效且強有力搶救辦法。4.呼吸功效衰竭：對于造血組織增生引發(fā)呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧有一定療效。5.患者腹膜透析脫水不足 單超血液灌流的操作流程第4頁單純超濾適應(yīng)癥6.透析相關(guān)性腹水治療：這類透析患者，幾乎都伴伴隨有效循環(huán)血容量不足表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。應(yīng)用單超治療，不但在保持血壓前提下，脫出更多水分，而且在超濾期間造成血液濃縮，血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕7.治療頭痛：對透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，而且與血壓無關(guān)患者，采取單超治療效果穩(wěn)定。單超血液灌流的操作流程第5頁單純超濾禁忌證無絕對禁忌證，但以下情況應(yīng)慎用。1.嚴重低血壓。2.致命性心律失常。3.存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險患者。單超血液灌流的操作流程第6頁治療前患者病情評定（一）生命體征評定（二）血容量狀態(tài)評定全方面了解患者容量負荷狀態(tài)，如水腫程度，心臟負荷情況，雙肺底部濕啰音及胸肺腔積液情況等。（三）出、凝血功效評定（四）血液生化指標(biāo)評定全方面了解患者腎功效、血清蛋白水平電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，為確定治療處方提供依據(jù)單超血液灌流的操作流程第7頁設(shè)備選擇普通血液透析機，單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等在單純超濾中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停頓狀態(tài)，經(jīng)過跨膜壓完成超濾過程。單超血液灌流的操作流程第8頁血管通路與透析器暫時或長久血管通路對于透析器或血濾器選擇，推薦使用中、高通量透析器或血濾器。單超血液灌流的操作流程第9頁治療方式和處方（一）選擇單純超濾或是遲緩連續(xù)性超濾（SCUF)應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面確定。SCUF是利用對流原理去除溶質(zhì)和水分一個特殊治療方式，特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF超濾率較低，連續(xù)時間可視而且需要延長，對血流動力學(xué)影響小，患者輕易耐受。適合用于心血管功效狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水患者。（二）單純超濾標(biāo)準(zhǔn)上每次超濾量以不超出體重4%~5%為宜。單超血液灌流的操作流程第10頁操作程序1.打開設(shè)備開關(guān)，常規(guī)進行機器自檢。2.正確無菌操作，按次序依次安裝管路，連接透析器或血濾器3.常規(guī)進行管路預(yù)沖，對于臨床上有高凝傾向患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘（生理鹽水500ml加入普通肝素20mg），上機前應(yīng)給予不少于500ml生理鹽水沖洗。單超血液灌流的操作流程第11頁操作程序4.依據(jù)患者病情特點和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時間，通常超濾率設(shè)定為1~2L∕h,首次超濾量標(biāo)準(zhǔn)上不超出3L。5.嚴格無菌操作，建立血管通路，并正確給予抗凝藥品。6.完成目標(biāo)超濾量后，將血流量調(diào)整至80~100ml∕Min,用生理鹽水回血后下機，結(jié)束治療。單超血液灌流的操作流程第12頁注意事項對于血細胞比容較高患者，應(yīng)適當(dāng)增高抗凝藥品劑量。溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。所以，單純超濾過程中應(yīng)注意給患者保溫。選擇高通量濾器，有利于完成目標(biāo)超濾量；但超濾過程中氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)丟失也會所以而增多。單超血液灌流的操作流程第13頁并發(fā)癥及其處理（一）濾器破膜漏血因為濾器質(zhì)量或運輸及存放損壞，或跨膜壓過高可造成濾器破膜，血液進入超濾液內(nèi)，此時必須更換濾器。（二）濾器和管路凝血（三）出血（四）低血壓（五）心律失常、猝死單超血液灌流的操作流程第14頁

感謝聆聽單超血液灌流的操作流程第15頁《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》（）

——血液灌流篇

《血液凈化操作規(guī)程（SOP）》血液灌流篇單超血液灌流的操作流程第16頁Page

17定義及概述1血液灌流規(guī)范操作意義及流程2操作關(guān)鍵點及技巧解析3常見問題交流討論4提要單超血液灌流的操作流程第17頁Page

18定義及概述血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥品、代謝產(chǎn)物，到達去除這些物質(zhì)一個血液凈化治療方法或伎倆。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不一樣雜合式血液凈化療法。如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……單超血液灌流的操作流程第18頁Page

19適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證

1、急性藥品或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、尤其是暴發(fā)性肝衰竭造成肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其它本身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對灌流器及相關(guān)材料過敏者（無絕對禁忌證）單超血液灌流的操作流程第19頁Page

20法規(guī)要求《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求全部從事血液凈化單位遵照本規(guī)范執(zhí)行操作。治療要求規(guī)范化操作是確保包含血液灌流在內(nèi)一切血液凈化順利實施必由之路！產(chǎn)品要求各企業(yè)血液灌流器材料裝量及吸附性能不一樣，必須確保充分抗凝才能使治療順利實施。血液灌流規(guī)范化操作意義單超血液灌流的操作流程第20頁Page

21血液灌流規(guī)范化操作管路連接治療開始建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）物品準(zhǔn)備預(yù)沖液準(zhǔn)備預(yù)沖與排氣（含灌流器預(yù)沖、透析器預(yù)沖，分開進行）繼續(xù)透析治療至透析結(jié)束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進行回血單超血液灌流的操作流程第21頁Page

22血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點詳解之物品準(zhǔn)備灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選?。?、透析器或其它濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）血液灌流器（視適應(yīng)癥選擇對應(yīng)型號）其它血液凈化常規(guī)準(zhǔn)備耗材及藥品單超血液灌流的操作流程第22頁Page

23血液灌流規(guī)范化操作預(yù)沖肝素鈉1支靜置30分鐘單超血液灌流的操作流程第23頁Page

24血液灌流規(guī)范化操作將灌流器以動脈端朝下、靜脈端朝上方向固定于固定支架上。動脈端廢液袋廢液袋NS1000單超血液灌流的操作流程第24頁Page

25血液灌流規(guī)范化操作提議透析器和灌流器分開沖，最終高濃度肝素鹽水時串在一起沖，次序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最終空鹽5（低濃度≤100ml/min）+1（高濃度≤50ml/min）+1（空鹽置換體外循環(huán)系統(tǒng)中高濃度肝素鹽水）=充分預(yù)沖！足量預(yù)沖+充分預(yù)沖=完整預(yù)沖！單超血液灌流的操作流程第25頁Page

26血液灌流規(guī)范化操作上機前1~10分鐘從靜脈注射首劑肝素，引血上機組合型人工腎治療示意圖單超血液灌流的操作流程第26頁Page

27單超血液灌流的操作流程第27頁Page

28關(guān)鍵點詳解之回血治療2~2.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法

普通以180～200ml/min血液流速灌流治療時間120分鐘基本可到達吸附平衡。當(dāng)灌流器內(nèi)吸附劑到達吸附平衡后，不能再吸附血液中毒素，假如灌流時間再延長，需增加抗凝劑用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血風(fēng)險。血液灌流規(guī)范化操作單超血液灌流的操作流程第28頁Page

29關(guān)鍵點詳解之抗凝SOP抗凝方案：普通肝素普通首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（慣用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停頓追加。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。低分子肝素60IU~80IU/Kg(討論和詳解）。灌流治療時宜以100ml/min速度引血，如病人病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，預(yù)防凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。血液灌流規(guī)范化操作單超血液灌流的操作流程第29頁Page

30關(guān)鍵點詳解之抗凝患者凝血情況評定指標(biāo)：1．PLT：PLT低于50000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功效。2．BT：正常值為3-8min，反應(yīng)血小板質(zhì)量及數(shù)量。3．活動凝血時間（ACT）：正常值為90-120s，常以之預(yù)計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常。以肝素治療者，均應(yīng)監(jiān)測之。4．活化部分凝血活酶時間（APTT）:正常值35-45s，常以之預(yù)計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其它凝血因子低于正常25%時，APTT即可顯著延長。血液灌流規(guī)范化操作單超血液灌流的操作流程第30頁Page

31血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點及技巧解析操作關(guān)鍵點解析1、充分預(yù)沖目標(biāo)何在？①肝素是人體內(nèi)主要抗凝物質(zhì)，充分預(yù)沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會吸附患者血液中肝素，可降低治療時輸入患者體內(nèi)抗凝劑用量，并有利于預(yù)防治療中凝血發(fā)生。②灌流器在出廠檢驗時對微粒進行了嚴格控制，不過考慮到在產(chǎn)品運輸和貯存過程中過分顛簸及橫蠻裝卸等可能新增微粒風(fēng)險，故需充分預(yù)沖來深入控制。③充分預(yù)沖有利于排盡灌流器內(nèi)氣泡，以到達最優(yōu)治療效果。④灌流器內(nèi)保留液是無菌注射用水，預(yù)沖前用動力方法將灌流器內(nèi)保留液排掉，并充分預(yù)沖可使無菌注射用水被完全置換出來，防止無菌注射用水進入血液中引發(fā)溶血反應(yīng)。單超血液灌流的操作流程第31頁Page

322、預(yù)沖血液灌流器時必須要使用7瓶鹽水嗎？答：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，血液灌流預(yù)沖鹽水總量控制在~5000ml，而依據(jù)實際臨床操作和健帆企業(yè)研發(fā)部提供數(shù)據(jù)證實，采取6瓶肝素鹽水預(yù)沖方式可確保HA樹脂血液灌流器充分肝素化，最終一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水，確保引血上機安全性。7瓶鹽水預(yù)沖量3500ml符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程和產(chǎn)品肝素化要求，故是必須。血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點及技巧解析單超血液灌流的操作流程第32頁Page

333、預(yù)沖時流速能夠快一些嗎？答：流速和吸附效果成反比，故為了到達充分肝素化，規(guī)范要求流速是必須，過快無法確保樹脂充分肝素化。且以我院實際操作經(jīng)驗，40分鐘左右是完全能夠完成預(yù)沖。血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點及技巧解析單超血液灌流的操作流程第33頁Page

34血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點及技巧解析4、為何要排掉灌流器預(yù)存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預(yù)存液是無菌注射用水，為預(yù)防進入患者體內(nèi)引發(fā)溶血，從護理安全角度考慮是必須先排除掉。排氣步驟以下：①、旋開灌流器兩端端帽連接動脈管，利用泵動力作用排出灌流器內(nèi)保留液，然后使血液回路動脈管充滿預(yù)沖液后，再使預(yù)沖液充滿灌流器后，把灌流器靜脈端與血液回路靜脈管相連。②、將灌流器動脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。按說明書方法依次預(yù)沖前五瓶預(yù)沖液，不需主動排氣。灌流器及管路內(nèi)氣體是從下往上浮，氣體會自動伴隨預(yù)沖液逐步被排出。③、用高濃度肝素鹽水按說明書要求預(yù)沖，此時可旋轉(zhuǎn)輕拍灌流器，使氣泡排出。必要時，夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣。④、最終用無肝素生理鹽水預(yù)沖時，此過程應(yīng)盡可能排盡氣泡。假如仍留有一個大氣泡在濾網(wǎng)處無法排出，對整個治療過程不會造成影響，能夠經(jīng)過靜脈壺處多留些捕氣余地處理。單超血液灌流的操作流程第34頁Page

355、最終用無肝素生理鹽水500mL預(yù)沖管路目標(biāo)何在？答：高濃度肝素鹽水為偏酸性，人體血液PH值為7.35~7.45，所以要防止高濃度肝素鹽水和血液直接接觸引發(fā)蛋白沉淀，故應(yīng)在高濃度肝素鹽水預(yù)沖后用一瓶不含肝素生理鹽水沖管后再引血上機。血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點及技巧解析單超血液灌流的操作流程第35頁Page

36血液灌流規(guī)范化操作關(guān)鍵點及技巧解析6、早晨做灌流提升上機速度技巧？答：以我院經(jīng)驗來說，提議把配液、預(yù)沖和穿刺分工，專門安排1~2名護士配液并送到床旁，每位預(yù)沖護士負責(zé)自己管3~5張床位預(yù)沖，快上機時可安排配液護士幫助穿刺，通常是比較節(jié)約時間。單超血液灌流的操作流程第36頁Page

377、在進行組合型人工腎時為何提議前兩個小時上灌流？答：①透析前2小時行灌流，可使后面單獨透析能更有效控制和調(diào)整患者水電解質(zhì)平衡；②在透析前2小時行灌流能夠不脫水或少脫水以降低抗凝劑用量，并可降低凝血風(fēng)險；③先透析2小時再灌流操作可能更輕易，降低中途拆卸灌流器麻煩，但需要多用一套血管路來預(yù)沖灌流器，增加耗材使用和轉(zhuǎn)換管路可能帶來感染風(fēng)險；④先透析2小時再灌流時因前2小時透析脫水造成血液相對粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝劑用量增加對病人不利或抗凝不夠造成凝血風(fēng)險大大增加；⑤透析聯(lián)合灌流時應(yīng)用抗凝劑較單獨透析量多，先用較大