《ARDS診斷與治療規(guī)范》征求意見稿

本文件規(guī)定了ARDS的定義、診斷與治療的要求。本文件適用于各級醫(yī)療機構(gòu)對ARDS的診斷與治療。2規(guī)范性引用文件3術(shù)語、定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）一種危及生命的非心源性肺水腫，可由多種肺內(nèi)因素（肺炎、誤吸等）或肺外因素（膿毒癥、急性胰腺炎、外傷等）所誘發(fā)，導(dǎo)致嚴重低氧血癥、肺順應(yīng)性降低、動靜脈分流增多和生理死腔增加。4縮略語下列縮略語適用于本文件。AAV——ANCA相關(guān)血管炎（ANCA-associatedVasculitis,AAV）AIP——急性間質(zhì)性肺炎(AcuteInterstitialPneumonia,AIP)ANA——抗核抗體（AntinuclearAntibodies）anti-CCP——抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-citrullinatedProteinAntibody）ARDS——急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome）COPD——慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease）COT——傳統(tǒng)氧療（ConventionalOxygenTherapy）CPAP——持續(xù)氣道正壓通氣（ContinuousPositiveAirwayPressure）DAH——彌漫性肺泡出血（DiffuseAlveolarHemorrhage）ECCO2R——體外二氧化碳清除（ExtracorporealCO2Removal）ECMO——體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation）EGPA——嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis）GPA——肉芽腫性多血管炎（GranulomatosiswithPolyangiitis）HFNO——經(jīng)鼻高流量氧療（High-FlowNasalOxygen）IIM——特發(fā)性炎性肌?。↖diopathicInflammatoryMyopathy）ILD——間質(zhì)性肺病（InterstitialLungDisease）MPA——顯微鏡下多血管炎（MicroscopicPolyangiitis）MSA——肌炎特異性自身抗體（Myositis-specificAutoantibodies）NIV——無創(chuàng)通氣（NoninvasiveVentilation）NMBA——神經(jīng)肌肉阻滯劑（NeuromuscularBlockingAgent）PCR——聚合酶鏈式反應(yīng)（PolymeraseChainReaction）2PCV——壓力控制通氣（PressureControlVentilation）PEEP——呼氣末正壓（PositiveEndExpiratoryPressure）PJP——耶氏肺孢子菌肺炎（PneumocystisJiroveciPneumonia）Pplat——平臺壓（plateaupressure,Pplat）RM——肺復(fù)張(RecruitmentManeuvers)RF——類風濕因子（RheumatoidFactor）SS——干燥綜合征（Sj?gren′sSyndrome）SSc——系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis）VCV——容積控制通氣（VolumeControlVentilation）VT——潮氣量（TidalVolume）5診斷5.1病因診斷5.1.1危險因素和肺水腫來源由急性風險因素引發(fā)，如肺炎、肺外感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸或休克等。肺水腫不能或不主要歸因于心源性肺水腫/液體超負荷，低氧血癥/氣體交換異常也不主要歸因于肺不張。5.1.2時機在危險因素預(yù)估出現(xiàn)或出現(xiàn)新的或惡化的呼吸道癥狀的1周內(nèi)，低氧性呼吸衰竭急性發(fā)作或惡化。5.1.3胸部影像胸片和CT上雙側(cè)陰影，或超聲雙側(cè)B線和/或?qū)嵶?，不能完全用積液、肺不張或結(jié)節(jié)/腫塊來解釋。超聲操作員應(yīng)在使用超聲方面接受良好培訓(xùn)，可識別雙側(cè)肺通氣受限(例如，B線和/或?qū)嵶?和其他提示非心源性肺水腫的超聲發(fā)現(xiàn)(例如胸膜線異常)。5.2分類診斷5.2.1插管ARDS輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg,PEEP/CPAP≥5cmH2O或235<SpO2/FiO2≤315（SpO2≤97%）中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg,PEEP/CPAP≥5cmH2O或148<SpO2/FiO2≤235（SpO2≤97%）重度：PaO2/FiO2≤100mmHg,PEEP/CPAP≥5cmH2O或SpO2/FiO2≤148（SpO2≤97%）5.2.2非插管ARDSPaO2/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2≤315（SpO2≤97%使用HFNO時氧流量≥30L/min或NIV/CPAP呼吸模式下PEEP≥5cmH2O。5.2.3資源有限環(huán)境下的ARDSSpO2/FiO2≤315（SpO2≤97%）。在資源有限的情況下，PEEP或最小氧流量非診斷必須條件。5.3鑒別診斷5.3.1概述3ARDS是一種危及生命的非心源性肺水腫，可由多種肺內(nèi)（肺炎、誤吸等）或肺外（膿毒癥、急性胰腺炎、外傷等）因素所誘發(fā)。多種疾病均可表現(xiàn)為急性低氧血癥性呼吸衰竭伴雙肺浸潤影，因此，疑似ARDS的患者應(yīng)與以下疾病相鑒別。其中，急性心源性肺水腫是最重要的鑒別診斷。5.3.2急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫通常是由左心室收縮或舒張功能障礙所致，也可由液體超負荷、嚴重高血壓或嚴重腎臟疾病引起。急性心源性肺水腫表現(xiàn)為心功能不全；右心充盈壓升高（如頸靜脈壓升高、雙下肢水腫等相關(guān)影像學異常（如肺靜脈充血、KerleyB線、心臟擴大和胸腔積液吸氧、利尿劑治療有效等。心力衰竭和ARDS可能同時存在，心肺超聲檢查有助于鑒別診斷。5.3.3肺炎肺炎可能與ARDS有相似表現(xiàn)，也可能是ARDS的病因。當ARDS病因不確定時，或?qū)τ谝伤品窝椎拿庖吖δ艿拖禄颊?，?yīng)進行支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗進行細菌和真菌培養(yǎng)，G、GM試驗、呼吸道病原體的靶向PCR，包括但不限于呼吸道病毒，曲霉，耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjirovecipneumonia，PJP)，巨細胞病毒(CMV)和單純皰疹病毒(HSV)，病原學檢查的方向取決于胸部CT的特征。纖維支氣管鏡檢查也有助于明確特定非感染性病因（如急性嗜酸性粒細胞性肺炎）或類似ARDS的疾病如彌漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage,DAH）、癌性淋巴管炎等。5.3.4其他需要鑒別的疾病5.3.4.1間質(zhì)性肺疾病自身免疫性疾病如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis，SSc）、特發(fā)性炎性肌病（idiopathicinflammatorymyopathy,IIM）等，可累及全身各個系統(tǒng)，在肺部的病變可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病（interstitiallungdisease,ILD）。因此需詢問患者有無口眼干、皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)病變、肌無力、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，并排查特定接觸史及潛在繼發(fā)病因，如博來霉素、部分抗腫瘤藥以及常見的抗心律失常藥胺碘酮等均可誘發(fā)ILD。對所有擬診ILD患者應(yīng)進行抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-citrullinatedproteinantibody,anti-CCP）和類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）的檢測，如懷疑干燥綜合征（Sj?gren′ssyndrome,SS）時應(yīng)查抗SSA和抗SSB抗體，懷疑SSc時應(yīng)查抗Scl-70抗體和抗著絲?？贵w，懷疑IIM時應(yīng)查肌炎特異性自身抗體（myositis-specificautoantibodies,MSA）。其中，急性間質(zhì)性肺炎(acuteinterstitialpneumonia,AIP)表現(xiàn)為迅速進展的呼吸困難及雙肺彌漫的磨玻璃及實變影，類似于ARDS臨床表現(xiàn)，病死率高，預(yù)后不良。5.3.4.2ANCA相關(guān)血管炎ANCA相關(guān)血管炎（ANCA-associatedvasculitis,AAV包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosiswithpolyangiitis,GPA）、顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis,MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA呼吸系統(tǒng)是AAV最常累及的臟器之一。表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳痰、喘鳴，嚴重者出現(xiàn)咯血、呼吸困難；肺部病變在影像學上可表現(xiàn)為浸潤影、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞形成和間質(zhì)病變。MPA患者最常見的是肺間質(zhì)病變，EGPA患者最常見的是肺部浸潤影，ANCA是AAV患者血清中最常見的自身抗體，是診斷AAV的重要依據(jù)。當存在咯血和/或急性腎功能不全伴（鏡下）血尿時，還應(yīng)檢測抗腎小球基底膜（抗GBM）水平。46治療主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病、氧療、機械通氣以及液體管理等。6.1氧療6.1.1治療目標PaO2目標為55-80mmHg，或SpO2目標為88%-95%。6.1.2傳統(tǒng)氧療6.1.2.1鼻導(dǎo)管吸氧可作為輕度ARDS患者的初始氧療選擇，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血氣和氧飽和度，在保證氧合的情況下使用最低有效濃度的氧氣以避免氧毒性。6.1.2.2在設(shè)備有限的情況下，輕至中度ARDS患者可使用儲氧面罩或文丘里面罩進行非侵入通氣，以減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥；對于無設(shè)備限制的輕至中度ARDS患者應(yīng)推薦使用無創(chuàng)通氣（NoninvasiveVentilation）或經(jīng)鼻高流量氧療（High-FlowNasalOxygen,HFNO但應(yīng)監(jiān)測患者呼吸狀態(tài)、生命體征，避免氧療失敗、延遲實施機械通氣。6.1.3.1經(jīng)鼻高流量氧療可以提供加熱加濕的氣體，可用于減少患者的氣道干燥和刺激感，從而提高患者耐受性并維持更穩(wěn)定的氧合。6.1.3.2經(jīng)鼻高流量可增加呼氣末正壓（PEEP推薦用于輕至中度ARDS患者，可能有助于維持肺泡開放。6.1.3.3對于非心源性肺水腫或慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）急性加重引起的ARDS患者，建議接受HFNO而非傳統(tǒng)氧療以減少氣管插管或降低病死率。6.1.3.4對于HFNO治療失敗的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為機械通氣。6.1.3.5對于拔管后的ARDS患者，與傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣相比，推薦使用HFNO續(xù)貫并根據(jù)患者的臨床情況及時調(diào)整。6.2無創(chuàng)機械通氣6.2.1適應(yīng)癥及禁忌癥6.2.1.1適應(yīng)癥對無禁忌癥的輕中度ARDS患者（PaO2/FiO2>150mmHg）可嘗試無創(chuàng)機械通氣。當ARDS患者滿足以下條件時，應(yīng)啟動無創(chuàng)機械通氣。a.PaO2/FiO2比值200-300mmHg；b.呼吸頻率>24次/分鐘；c.動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；d.存在呼吸性酸中毒（PaCO2>45mmHg，pH<7.35）。PaO2/FiO2比值<150mmHg的中重度ARDS患者不宜使用無創(chuàng)機械通氣。6.2.1.2禁忌癥無創(chuàng)機械通氣禁忌癥包括氣道保護能力差、嘔吐風險高、意識障礙、患者不合作以及血流動力學不穩(wěn)定等。56.2.2監(jiān)測指標建議在無創(chuàng)機械通氣過程中密切監(jiān)測以下指標：a.呼吸狀態(tài)監(jiān)測：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸機活動、肺呼吸音等；b.生命體征監(jiān)測：神志、血氧、血壓、心率；c.血氣分析監(jiān)測：pH、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等；d.無創(chuàng)通氣監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、漏氣量、人機同步性、壓力-時間波形、流速-時間波形等；e.患者監(jiān)測：主觀反應(yīng)、舒適性、不良反應(yīng)等。結(jié)合HACOR評分、SPO2/FiO2等指標綜合評估無創(chuàng)機械通氣治療效果。6.2.3治療有效指標建議在無創(chuàng)機械通氣過程中及時評估療效，治療有效的指標為：a.臨床表現(xiàn)：氣促改善，輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失，呼吸頻率減慢，心率改善等；b.血氣標準：PaO2和氧合指數(shù)改善，PaCO2下降，pH改善。6.2.4轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣指征建議在無創(chuàng)機械通氣過程中及時評估轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣的指征，避免延遲氣管插管：a.意識惡化或煩躁不安；b.氣道分泌物多，咳痰能力差；c.無法耐受無創(chuàng)機械通氣；d.血流動力學不穩(wěn)定；e.治療1~4小時后氧合或PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（PH<7.20）,嚴重低氧血癥；f.呼吸頻率大于30次/分，淺快呼吸指數(shù)>105次/分；g.潮氣量>12ml/kg;h.呼吸驅(qū)動過強，如出現(xiàn)吸氣三凹征等。6.3有創(chuàng)機械通氣對于接受有創(chuàng)機械通氣的ARDS患者，需要結(jié)合患者病情以及呼吸驅(qū)動強度進行個體化呼吸機參數(shù)設(shè)置。過強的呼吸驅(qū)動是導(dǎo)致自戕性肺損傷的直接原因。對于存在過強呼吸驅(qū)動的ARDS患者，應(yīng)在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜甚至神經(jīng)肌肉阻滯的狀態(tài)下，采用控制性通氣模式進行肺保護性通氣。肺保護性通氣策略的實施如下：——潮氣量及平臺壓設(shè)置對于各種病因?qū)е碌腁RDS患者，均建議采用小潮氣量通氣策略，即4-8ml/kg理想體重（predictedbodyweight,PBW）。同時，監(jiān)測并維持平臺壓（plateaupressure,Pplat）不超過30cmH2O，以預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生。——呼氣末正壓和肺復(fù)張應(yīng)用對于各種病因?qū)е碌腁RDS患者，呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure,PEEP）可根據(jù)PEEP-FiO2表格，最佳順應(yīng)性，最大安全平臺壓或最大安全驅(qū)動壓等方法進行個體化設(shè)置，并警惕高PEEP可能帶來的危害，如氧合變差，順應(yīng)性降低，血流動力學不穩(wěn)定等。6不建議在中重度ARDS患者中使用高PEEP聯(lián)合肺復(fù)張。對于高肺可復(fù)張性的患者，建議采用短程肺復(fù)張（氣道壓≥35cmH2O，持續(xù)時間小于1分鐘不建議使用長程肺復(fù)張（氣道壓≥35cmH2O，持續(xù)時間大于1分鐘）以及常規(guī)使用短程肺復(fù)張?！?qū)動壓的設(shè)置對于各種病因?qū)е碌腁RDS患者，機械通氣期間需動態(tài)監(jiān)測驅(qū)動壓水平，建議維持驅(qū)動壓不超過15cmH2O，以預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生。6.4體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation，ECMO）6.4.1ECM0治療目的改善ARDS患者的氧合，增加氧輸送；促進ARDS患者CO2的排除，減輕呼吸性酸中毒；緩解ARDS患者呼吸窘迫的癥狀；下調(diào)呼吸機參數(shù)，從而更好的實施保護性通氣策略。6.4.2ECM0治療指征成人ARDS患者在明確診斷后已經(jīng)使用呼吸機治療，并已最優(yōu)化呼吸機參數(shù)后出現(xiàn)以下任意一條指征，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可實施ECMO。a.PaO2/FiO2＜50mmHg持續(xù)超過3小時；b.PaO2/FiO2＜80mmHg持續(xù)超過6小時；c.盡管呼吸頻率已大于35次/min且平臺壓已控制在32cmH2O以下，但pH仍小于7.25且PaCO2≥60mmHg持續(xù)超過6小時。6.4.3ECM0治療禁忌癥6.4.3.1絕對禁忌癥患者本人或代理人不同意實施ECMO治療；合并有終末期疾病。6.4.3.2相對禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，不可逆和喪失功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變，全身性出血，抗凝治療禁忌，免疫抑制，高齡，機械通氣（Pplat＞30cmH2O同時FiO2>90%）7天以上。6.4.4撤離ECMO指征滿足以下全部指征的患者，可考慮撤離EMCO：a.原發(fā)疾病及ARDS的癥狀有好轉(zhuǎn)；b.停止ECMO供氣2小時后，患者氧合指數(shù)能維持在150以上；c.停止ECMO供氣2小時后，患者動脈CO2分壓不超過50mmHg，對于有慢性CO2潴留的患者，動脈CO2分壓不超過基礎(chǔ)水平以上20mmHg。d.評估患者不存在其他不能撤離ECMO的因素。6.5體外二氧化碳清除（ExtracorporealCO2Removal,ECCO2R）對有氣壓傷高風險或有明顯CO2潴留的ARDS患者，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用ECCO2R降低平臺壓和CO2水平，實施肺保護性通氣或肺超保護性通氣，同時改善右心功能。6.5.1治療指征驅(qū)動壓≥14cmH2O，平臺壓≥25cmH2O，PaCO2＞60mmHg，pH＜7.25，呼吸頻率≥25次/min，氧合指數(shù)100-200mmHg，有條件可考慮進行ECCO2R。6.5.2撤離指征7平臺壓＜25cmH2O）后考慮撤機。6.6俯臥位通氣6.5.3非插管狀態(tài)對未進行氣管插管及機械通氣的急性低氧性呼吸衰竭患者，清醒俯臥位通氣改善患者氧合，且簡單、易行，降低氣管插管率。建議在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施俯臥位通氣，并密切觀察患者氧合情況，評估是否需要過渡到有創(chuàng)機械通氣。俯臥位通氣時間建議每日不少于8h。6.5.4有創(chuàng)機械通氣狀態(tài)對