中國慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2024年)解讀

呼吸科2024年4月發(fā)布中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）解讀01概述CONTENTS04慢阻肺穩(wěn)定期的管理02病因、危險因素與發(fā)病機(jī)制05慢阻肺急性加重期的管理03慢阻肺的篩查、診斷與綜合評估06慢阻肺患者的基層管理概述01慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病，患病率高、死亡率高、疾病負(fù)擔(dān)重，是重大慢性病。慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為慢性呼吸道癥狀和持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流受限。慢阻肺分為穩(wěn)定期和急性加重期。慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾?。浩涮卣魇浅掷m(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）；其病理學(xué)改變主要是氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫），通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率。上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。慢阻肺和慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘（簡稱哮喘）的臨床表現(xiàn)可以類似，診斷標(biāo)準(zhǔn)也有重疊，但治療策略不同，四者的相互關(guān)系如圖1所示。慢阻肺定義慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的關(guān)系示意圖注：FEV1D1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的關(guān)系慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上。慢性支氣管炎哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。哮喘肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡和細(xì)支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化，是胸部CT的常見診斷。當(dāng)患者表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫時，一定要進(jìn)一步行肺功能檢查，一旦達(dá)到即診斷為慢阻肺；如果肺功能未出現(xiàn)氣流受限，仍按照慢性支氣管炎和肺氣腫診斷，但需要隨訪肺功能。肺氣腫無論是慢阻肺的“生物學(xué)早期”還是“臨床早期”，患者已出現(xiàn)癥狀和/或有功能和/或結(jié)構(gòu)異常，基于此，近期國際上提出了較多新術(shù)語（見下頁表），旨在結(jié)合一級和二級預(yù)防措施，對此類慢阻肺高危人群和患者給予重視，進(jìn)行早期干預(yù)、長期隨訪和個體化照護(hù)，促進(jìn)慢阻肺防控關(guān)口前移。慢阻肺病因及誘因術(shù)語定義早期慢阻肺（EarlyCOPD）生物學(xué)術(shù)語，即疾病接近慢阻肺發(fā)病的起始事件或狀態(tài)（任何年齡），要區(qū)別“生物學(xué)早期”和“臨床早期”，這里的概念指的是與慢阻肺疾病起始機(jī)制相關(guān)的“生物學(xué)早期”。輕度慢阻肺（MildCOPD）功能術(shù)語，即該疾病與輕度氣流受限有關(guān)（任何年齡）。中青年慢阻肺（YoungCOPD）由年齡界定的術(shù)語，即20~50歲之間的慢阻肺患者亞組（FEV1/FVC<0.7）。慢阻肺前期（Pre?COPD）由呼吸道癥狀界定的術(shù)語，任何年齡的個體，有呼吸道癥狀，伴或不伴結(jié)構(gòu)和/或功能異常，沒有氣流受限（FEV1/FVC>0.7），并且隨著時間的推移可能（或不可能）出現(xiàn)持續(xù)的氣流受限（即慢阻肺）。保留比值的肺功能受損（PRISm）由肺功能界定的術(shù)語，即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7，但肺通氣功能減損（吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計值百分比<80%）的人群。注：FEV1D1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量慢性阻塞性肺疾?。璺危┫嚓P(guān)的新術(shù)語定義慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）相關(guān)的新術(shù)語012018年2018年“成人肺部健康研究”對10個省市50991名成年人調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲及以上成年人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲及以上則高達(dá)13.7%，估算我國慢阻肺患者人數(shù)近1億。據(jù)統(tǒng)計是2017年D3大死亡原因，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年（DALY）的主要原因。022019年2019年慢阻肺死亡率顯著下降，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和DALY率相較1990年分別降低了70.1%和69.5%，但發(fā)病率和患病率分別增加了61.2%和67.8%，可見慢阻肺早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療仍然是一項重大而艱巨的任務(wù)。流行病學(xué)急性加重期以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重<14d為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與呼吸道感染、空氣污染或其他肺部損傷引起的局部和全身炎癥加重有關(guān)。02咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。01穩(wěn)定期慢阻肺分期病因、危險因素與發(fā)病機(jī)制02慢阻肺的發(fā)生發(fā)展取決于生命過程中個體易感因素與環(huán)境因素的交互作用，為多個因素共同作用的結(jié)果。吸煙是慢阻肺最重要的危險因素，室內(nèi)外空氣污染、職業(yè)暴露以及早年事件（如低出生體重、兒童期感染等）也不容忽視異常的損傷修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)和肺實(shí)質(zhì)破壞，共同構(gòu)成固定性氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。病因和危險因素慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展取決于生命過程中個體易感因素與環(huán)境因素的交互作用，多為多個因素共同作用的結(jié)果，僅α1?抗胰蛋白酶缺乏所致肺氣腫等少數(shù)情況有確切病因，見下表。分類危險因素個人因素遺傳因素：目前已知和慢阻肺有關(guān)的基因位點(diǎn)多達(dá)80余個。除了SERPINA1基因突變所致α1?抗胰蛋白酶缺乏外，慢阻肺的發(fā)病往往是多基因作用的結(jié)果胎兒和生命早期暴露于有害因素所致的肺生長發(fā)育不良；早產(chǎn)或低出生體重哮喘（包括兒童期哮喘）和氣道高反應(yīng)性.低體重指數(shù)年齡增長：年齡反映了環(huán)境危險因素累積暴露量的總和，部分患者存在衰老的異常加速環(huán)境因素吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素，被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生，孕婦吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，進(jìn)而成為慢阻肺的危險因素；使用電子煙同樣可以增加慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險燃料煙霧：指柴草、煤炭和動物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧。燃料煙霧與吸煙具有協(xié)同作用空氣污染：顆粒物質(zhì)（PM）和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）與慢阻肺的發(fā)病呈暴露劑量、時間相關(guān)性職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：二氧化硅、煤塵、有機(jī)粉塵、過敏原等的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致慢阻病的發(fā)生下呼吸道感染：兒童期嚴(yán)重或反復(fù)下呼吸道感染與成年時肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染均和呼氣氣流受限相關(guān)社會經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種因素導(dǎo)致組織重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。近年的研究表明，自身免疫調(diào)控機(jī)制、遺傳危險因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能在慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。病理表現(xiàn)慢阻肺的特征性病理改變表現(xiàn)為氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥、氣道壁重構(gòu)、肺實(shí)質(zhì)破壞，這些改變共同構(gòu)成固定性氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。病理生理慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉、動態(tài)過度充氣和氣體交換異常，可伴有黏液高分泌等。隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥。疾病晚期往往出現(xiàn)肺動脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致慢性肺源性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。慢阻肺的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，也可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身氧化負(fù)荷增高、循環(huán)血液中促炎細(xì)胞因子水平增高及炎性細(xì)胞異?；罨?，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病等風(fēng)險增加。慢阻肺的篩查、診斷與綜合評估03通過篩查問卷、CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)構(gòu)異常等途徑可早期發(fā)現(xiàn)疑診慢阻肺患者。慢阻肺患者主要癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰，早期患者可無明顯癥狀。慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7是存在持續(xù)氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者應(yīng)進(jìn)行癥狀、肺功能受損嚴(yán)重程度以及急性加重風(fēng)險、合并癥等的綜合評估。慢阻肺高危人群的確定需要結(jié)合年齡、癥狀、危險因素及家族史等多方面因素，符合下頁表中至少1個危險因素的人群稱為慢阻肺高危人群。COPD?SQ總分≥16分為篩查問卷陽性，疑診慢阻肺，需要進(jìn)一步進(jìn)行肺功能等檢查以確診慢阻肺（B，強(qiáng)推薦）。對于通過低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查或者偶然影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)慢阻肺相關(guān)肺部異常者（肺氣腫、氣體陷閉、氣道壁增厚和黏液堵塞等），應(yīng)進(jìn)行危險因素暴露、癥狀等的詳細(xì)評估，并進(jìn)行肺功能檢查（D，強(qiáng)推薦）。篩查和病例發(fā)現(xiàn)篩查和病例發(fā)現(xiàn)問題評分標(biāo)準(zhǔn)（分）1.您的年齡？40~49歲50~59歲60~69歲≥70歲048112.您的吸煙總量？吸煙總量=每天吸煙（包）×吸煙（年）從不吸煙1~<15包·年15~<30包·年≥30包·年02453.您的體重指數(shù)？體重指數(shù)=體重（kg）/身高2（m2）<18.5kg/m218.5~23.9kg/m224.0~27.9kg/m2≥28.0kg/m27410慢性阻塞性肺疾?。璺危┤巳汉Y查問卷（COPD?SQ）問題評分標(biāo)準(zhǔn)（分）4.沒有感冒時您是否常有咳嗽？是否505.您平時是否感覺有氣促？沒有氣促在平地急行或爬小坡時感覺氣促平地正常行走時感覺氣促0366.您主要使用過生物燃料烹飪嗎？（生物燃料指利用生物體制取的燃料，比如玉米稈、玉米芯等）是否107.您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺？是否30注：如果您的總分≥16分，您需找醫(yī)生進(jìn)一步檢查，明確是否患慢阻肺視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快、呼氣相延長，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸、前傾體位，重癥患者可見胸腹矛盾呼吸。觸診：雙側(cè)語顫減弱，劍突下心臟抬舉感。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部分患者可聞及濕性啰音和/或干性啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突下心音較清晰響亮，合并肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）較主動脈瓣區(qū)第二心音（A2）強(qiáng)（P2>A2）。肺外體征：低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴二氧化碳潴留者可見球結(jié)膜水腫。伴有右心衰竭者可見下肢水腫、腹水、肝臟增大并壓痛，合并肺性腦病時可有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。慢阻肺多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常見癥狀為呼吸困難（典型）、慢性咳嗽（首發(fā)）、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。晚期常有體重下降、食欲減退、抑郁和/或焦慮等。后期出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。體征癥狀臨床表現(xiàn)序號檢查項目意義1肺功能檢查肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是慢阻肺的嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展監(jiān)測、預(yù)后及治療反應(yīng)評估中最常用的指標(biāo)。2胸部X線檢查X線檢查可以協(xié)助判斷有否肺部并發(fā)癥與其他疾病。慢阻肺患者X線的主要征象為：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。3胸部CT檢查胸部高分辨率CT可以辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫，還可用于鑒別診斷。4脈搏血氧飽和度監(jiān)測和血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度可用于評估患者是否需要氧療，對于有呼吸困難、呼吸衰竭或心力衰竭臨床體征的患者應(yīng)進(jìn)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測。血?dú)夥治隹捎糜谠u估患者有無呼吸衰竭以及呼吸衰竭的類型。5心電圖對于慢阻肺是否合并肺源性心臟病以及其他心血管疾病（心律失常、冠心病等）有提示作用。6血常規(guī)檢查穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)對慢阻肺藥物治療方案是否需要聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）有一定的參考意義；部分患者由于長期低氧血癥［動脈血氧分壓（PaO2）<55mmHg］，其外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積（>0.55）可明顯增高，對是否需要長期家庭氧療有提示作用；部分患者可表現(xiàn)為貧血。輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程慢性阻塞性肺疾?。璺危┗鶎雍Y查與診斷流程圖注：FEV1第1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量病情評估氣流受限程度其他合并癥目前癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度急性加重風(fēng)險評估（既往急性加重史）一旦經(jīng)肺功能檢查確診慢阻肺后，為了指導(dǎo)治療，必須著重于以下4個基本方面進(jìn)行病情評估：氣流受限程度評估病情評估通過肺功能進(jìn)行氣流受限程度評估，即以FEV1占預(yù)計值百分比為分級標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級參照GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)，分為4級，見下表。慢性阻塞性肺疾病患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級肺功能分級氣流受限嚴(yán)重程度FEV1占預(yù)計值百分比（使用支氣管舒張劑后）GOLD1級輕度≥80%GOLD2級中度50%~<80%GOLD3級重度30%~<50%GOLD4級極重度<30%注：GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議；FEV1第1秒用力呼氣容積癥狀評估病情評估可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（mMRC）呼吸困難問卷（下表）和慢阻肺患者自我評估測試（CAT）問卷（后頁表）進(jìn)行癥狀評估。mMRC僅反映呼吸困難程度，2級及以上為癥狀多。CAT評分為綜合癥狀評分，包括癥狀、活動耐力和自我評估3方面8個問題，分值0~40分，10分以上為癥狀多。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC問卷）呼吸困難評價等級氣流受限嚴(yán)重程度0級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時感到氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢，或者需要停下來休息3級在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難注：0~1級為癥狀少，2級及以上為癥狀多病情評估改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（mMRC問卷）注：總分0~10分：輕微影響；11~20分：中等影響；21~30分：嚴(yán)重影響；31~40分：非常嚴(yán)重影響；10分以上為癥狀多急性加重風(fēng)險評估病情評估急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)是既往有急性加重史，若上一年發(fā)生2次及以上中度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，則為急性加重高風(fēng)險。合并癥的評估慢阻肺患者經(jīng)常伴有其他慢性疾病，常見的合并癥包括心血管疾病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁和焦慮、肺癌、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙等。綜合評估與分組依據(jù)上述肺功能分級和對癥狀及急性加重風(fēng)險的評估，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估（右圖），A組為癥狀少且急性加重風(fēng)險小的患者，B組為癥狀多且急性加重風(fēng)險小的患者，E組為急性加重風(fēng)險大的患者。初始治療時依據(jù)綜合評估分組結(jié)果選擇吸入治療藥物。鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）與其他疾病的鑒別診斷要點(diǎn)疾病鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病、長期吸煙史或其他煙霧、化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)粉塵接觸史，癥狀緩慢進(jìn)展，急性加重期癥狀超過日常變異并持續(xù)惡化；肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙，且為持續(xù)并進(jìn)展性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，可伴有過敏史、鼻炎和/或濕疹，有哮喘家族史；肺功能檢查多為可逆性氣流受限充血性心力衰竭X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，心臟病史、心電圖、超聲心動圖、B型利鈉肽等有助于診斷。肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰，部分患者可表現(xiàn)為咯血，常伴有細(xì)菌感染，聽診可聞及粗濕啰音，可見杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚、黏液栓塞。肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，痰或支氣管鏡下肺部灌洗標(biāo)本微生物學(xué)檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎可于兒童期發(fā)病，可見于肺、骨髓移植后，呼氣相CT顯示低密度影；肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，患者幾乎均有慢性鼻竇炎，X胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征；肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙序號合并癥癥狀1心血管疾病主要包括心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病和高血壓。2肺癌慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險升高，進(jìn)行低劑量胸部CT檢查可及時發(fā)現(xiàn)早期肺癌。3支氣管擴(kuò)張癥慢阻肺患者中支氣管擴(kuò)張的患病率報道不一，介于20%~69%，需要通過胸部CT檢查明確。遠(yuǎn)期預(yù)后更差。4代謝綜合征與糖尿病代謝綜合征和2型糖尿病在慢阻肺患者中更為常見，糖尿病可能影響慢阻肺的預(yù)后。5胃食管反流病胃食管反流病是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險因素。6骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥通常與肺氣腫、消瘦和低脂肪相關(guān)。全身應(yīng)用激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免長期反復(fù)使用全身激素治療。7貧血慢性病貧血是慢阻肺中最常見的貧血類型，其次是缺鐵性貧血，主要與慢性全身炎癥和鐵利用受損有關(guān)。合并貧血者應(yīng)給予適當(dāng)治療。8焦慮和抑郁對慢阻肺患者的焦慮和抑郁癥狀應(yīng)該進(jìn)行評估，嚴(yán)重者需要轉(zhuǎn)診到精神心理專科診治。9阻塞性睡眠呼吸暫停和失眠慢阻肺患者合并OSA的比例較高（20%～55%），當(dāng)兩者并存時患者睡眠時的血氧下降更頻繁，基層醫(yī)生可通過睡眠篩查問卷（STOP-bang）篩查OSA。慢阻肺患者的失眠與較高的門診就診率和住院率相關(guān)。紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級慢阻肺經(jīng)常與其他疾?。ê喜Y）共存，這些疾病對慢阻肺的病程、住院率和病死率有顯著影響，慢阻肺患者的管理應(yīng)該包括其合并癥的識別和治療，當(dāng)基層醫(yī)生懷疑患者存在以下合并癥時，應(yīng)推薦患者到上級醫(yī)院進(jìn)行診治。慢阻肺患者往往合并1種或多種疾病，應(yīng)對患者的合并癥進(jìn)行定期評估和綜合干預(yù)，同時盡量簡化患者的治療方案。慢阻肺合并癥慢阻肺穩(wěn)定期的管理04慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急性加重風(fēng)險，包括藥物治療和非藥物治療。穩(wěn)定期藥物治療是慢阻肺患者長期管理的基石，其中吸入治療是首選的治療方式；應(yīng)根據(jù)患者綜合評估分組選擇初始治療方案，并長期隨訪、動態(tài)評估、及時調(diào)整治療策略。非藥物干預(yù)也是慢阻肺治療的重要組成部分，包括戒煙、疫苗接種、肺康復(fù)等。減輕當(dāng)前癥狀減輕當(dāng)前癥狀包括：緩解癥狀改善運(yùn)動耐力改善健康狀況降低未來急性加重風(fēng)險降低未來急性加重風(fēng)險包括:預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重減少病死率慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急性加重風(fēng)險。治療目標(biāo)藥物治療國內(nèi)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常用吸入治療藥物注：pMDI壓力定量氣霧劑；DPI干粉吸入劑；SMI軟霧吸入劑藥物治療類別推薦意見支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，是慢阻肺治療的基石（A，強(qiáng)推薦）。抗膽堿能藥物L(fēng)AMA如噻托溴銨，作用長達(dá)24h以上，干粉劑為18μg（18μg/吸），1次/d，軟霧劑為5μg（2.5μg/噴），1次/d。LAMA在減少慢阻肺急性加重（A，強(qiáng)推薦）及住院頻率（B，強(qiáng)推薦）方面優(yōu)于LABA，長期使用可以改善患者的癥狀及健康狀態(tài)，也可以減少急性加重及住院頻率。茶堿類：緩釋型或控釋型茶堿口服1~2次/d可以達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果（B，弱推薦）。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存爭議。聯(lián)合支氣管舒張劑SABA聯(lián)合SAMA（如復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑）對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療（A，強(qiáng)推薦）。LABA和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險（A，強(qiáng)推薦）。1、支氣管舒張劑2、ICS及聯(lián)合吸入藥物不推薦穩(wěn)定期慢阻肺患者單用ICS治療，也不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素。ICS+LABA+LAMA三聯(lián)藥物方案較ICS+LABA在減少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具優(yōu)勢（A，強(qiáng)推薦）。反復(fù)發(fā)生肺炎或有肺部分枝桿菌感染的患者不推薦使用ICS。3、其他藥物祛痰藥及抗氧化劑：對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者，無論穩(wěn)定期評估分組如何，均可在起始治療中加用祛痰劑（B，弱推薦）。磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：臨床上可選擇的PDE?4抑制劑有羅氟司特，可使存在慢性支氣管炎、重度至極重度及既往有急性加重病史的慢阻肺患者中重度急性加重發(fā)生風(fēng)險下降。免疫調(diào)節(jié)劑：是采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物，可降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度和頻率。4、吸入裝置種類及選擇慢性阻塞性肺疾病患者吸入藥物不同吸入裝置的選擇路徑注：a可使用吸氣流速測定器，一種模擬不同吸入裝置內(nèi)部阻力的手持設(shè)備檢測患者的吸氣峰流（PIFR）；b經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后判斷；c如患者經(jīng)過培訓(xùn)后仍無法正確手口配合，可考慮添加儲霧罐；d優(yōu)選有加熱濕功能的霧化器；e如呼吸機(jī)管路無pMDI接口，pMDI或SMI需通過儲霧罐與呼吸機(jī)連接；PIFR吸氣峰流速；pMDI壓力定量氣霧劑（包括傳統(tǒng)pMDI及共懸浮pMDI）；SMI軟霧吸入劑；DPI干粉吸入劑藥物治療5、初始治療初始治療方案適用人群為初次確診的慢阻肺患者或既往診斷過但從未規(guī)律使用吸入藥物治療過的患者。初始治療方案見右下圖。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者初始治療藥物推薦注：LAMA長效抗膽堿能藥物；LABA長效β2受體激動劑；ICS吸入糖皮質(zhì)激素；mMRC改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試A組患者（少癥狀少急性加重）推薦使用1種支氣管舒張劑（短效或長效）治療。B組患者（多癥狀少急性加重）推薦使用雙長效支氣管舒張劑（LABA+LAMA）聯(lián)合治療，因為雙長效支氣管舒張劑比單一長效支氣管舒張劑治療更有效，且不會明顯增加不良反應(yīng)（A，強(qiáng)推薦）。E組患者（頻繁急性加重）推薦使用LABA+LAMA聯(lián)合治療，但對于血EOS≥300個/μl或合并哮喘的患者，考慮采用三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）進(jìn)行起始治療（A，強(qiáng)推薦）。初始治療3個月后建議復(fù)查肺功能，以了解肺功能對藥物治療的反應(yīng)。藥物治療6、復(fù)診治療初始治療后，患者再次就診稱為復(fù)診。復(fù)診時應(yīng)該遵循“回顧?評估?調(diào)整”的長期隨訪和管理原則。慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診隨訪及管理流程圖注：LAMA長效抗膽堿能藥物；LABA長效β2受體激動劑；EOS血嗜酸粒細(xì)胞；ICS吸入糖皮質(zhì)激素；FEV1第1秒用力呼氣容積慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診治療藥物調(diào)整流程圖每次調(diào)整用藥后建議3個月再次復(fù)查肺功能；若患者病情控制穩(wěn)定，建議每6~12個月復(fù)查肺功能。藥物治療非藥物治療條目處理健康宣教通過對患者進(jìn)行健康宣教，可以提高患者認(rèn)識和自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)防治慢阻肺，減少未來急性加重風(fēng)險，改善癥狀和提高生命質(zhì)量。減少危險因素暴露戒煙是影響慢阻肺自然病程最有力的干預(yù)措施，應(yīng)為慢阻肺患者提供戒煙咨詢，五步戒煙法和藥物戒煙可幫助慢阻肺患者戒煙。建議患者減少室外空氣污染暴露，減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)，并減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露。疫苗接種接種流感疫苗可減少慢阻肺患者發(fā)生嚴(yán)重疾病和死亡（A，強(qiáng)推薦），所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗（A，強(qiáng)推薦），近年來國外指南或疾控機(jī)構(gòu)推薦慢阻肺患者接種新型呼吸道合胞病毒疫苗（A，強(qiáng)推薦）、帶狀皰疹疫苗（B，弱推薦），對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者，建議補(bǔ)接種。體力活動和肺康復(fù)肺康復(fù)是對患者進(jìn)行全面評估后為患者量身打造的個體化綜合干預(yù)，是改善呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動耐力的最有效的非藥物治療策略（A，強(qiáng)推薦），包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、教育和自我管理。氧療慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期家庭氧療的具體指征：PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）≤88%，有或無高碳酸血癥；PaO2為55~60mmHg或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）（A，強(qiáng)推薦）。無創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無創(chuàng)通氣聯(lián)合長期氧療對某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者有一定益處（B，強(qiáng)推薦）。其他外科治療（肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植）和支氣管鏡介入治療等，需要專科詳細(xì)評估。慢阻肺急性加重期的管理05慢阻肺急性加重是指14d內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰增加為特征的事件，最常見的病因是呼吸道感染，需要與肺炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病相鑒別。應(yīng)識別慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群，通過疫苗接種、規(guī)范吸入藥物治療、肺康復(fù)等措施積極預(yù)防急性加重。慢阻肺急性加重期的治療包括短效支氣管舒張劑吸入或霧化、糖皮質(zhì)激素霧化或全身應(yīng)用、抗菌治療、呼吸支持治療等。病因分類預(yù)防措施病毒感染每年1次（冬季秋季）或2次（秋、）注射流感疫苗細(xì)菌感染每間隔5年注射1次肺炎球菌疫苗非典型病原體感染避免人群聚集，鍛煉，戴口罩防護(hù)環(huán)境因素（吸煙、大氣污染、變應(yīng)原等）減少污染物暴露慢阻肺急性加重的病因及預(yù)防慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診治療藥物調(diào)整流程圖慢阻肺急性加重最常見的病因是呼吸道感染。78%的急性加重患者有明確的病毒或細(xì)菌感染證據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、肺栓塞等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。目前研究發(fā)現(xiàn)病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)菌感染，是急性加重的主要發(fā)病機(jī)制。慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者的特征及識別1、慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者通常具有以下特征既往有急性加重病史，上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。癥狀多、活動耐量差。肺功能異常。FEV1占預(yù)計值百分比<50%或FEV1每年下降速率≥40ml。合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。生物標(biāo)志物水平異常。血EOS≥300個/μl（檢測血EOS前需確認(rèn)患者無全身性激素用藥）或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L。慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又氐囊话阕R別流程2、慢阻肺急性加重的一般識別流程血常規(guī)：部分慢阻肺急性加重患者的EOS、中性粒細(xì)胞以及其他炎癥細(xì)胞數(shù)量同時增加，淋巴細(xì)胞絕對值降低提示免疫功能受損或新發(fā)某些病毒感染。降鈣素原（PCT）：PCT在細(xì)菌感染時大量分泌，在病毒感染及非特異性炎癥中升高不明顯。需結(jié)合臨床、影像表現(xiàn)、PCT綜合判定慢阻肺急性加重患者的細(xì)菌感染情況。C反應(yīng)蛋白（CRP）：CRP是一種常用炎癥標(biāo)志物，可與膿性痰共同用于評估慢阻肺急性加重患者細(xì)菌感染與預(yù)后。動脈血?dú)夥治觯菏翘峁┯嘘P(guān)動脈血氧合、肺泡通氣、肺部氣體交換和酸堿平衡的重要檢測，有助于慢阻肺急性加重患者呼吸衰竭的診斷。胸部X線：慢阻肺急性加重患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以初步鑒別呼吸困難急性加重的肺部原因。其他檢查：NT?proBNP、肌鈣蛋白、D?二聚體等，可幫助評估心臟功能，鑒別患者呼吸困難的原因。有條件的單位應(yīng)開展痰涂片、痰培養(yǎng)、咽拭子抗原等病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗感染治療。肺功能測定：不推薦慢阻肺患者在急性加重期常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查，若既往未診斷的患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查以確診。慢阻肺急性加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等，此外，還可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。輔助檢查臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重的診斷慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重與其他疾病的鑒別診斷慢阻肺急性加重的鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院及住院的指征建議慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度目前尚無臨床實(shí)用的分級標(biāo)準(zhǔn)，按照我國及GOLD指南通常分級為：1.輕度：單獨(dú)使用SABA治療。2.中度：可以在門診治療，需要使用SABA和抗菌藥物，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素。3.重度：患者需要住院或急診、ICU治療，重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。急性加重事件可能會危及生命，需要進(jìn)行充分評估。首先，評估哪些患者需要緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；其次，評估哪些患者需要住院治療。慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度分級及轉(zhuǎn)診、住院指征建議慢阻肺急性加重的治療1、治療目標(biāo)對慢阻肺急性加重患者，應(yīng)選擇合適的治療及康復(fù)方案，盡可能幫助其恢復(fù)至急性加重前狀態(tài)，協(xié)助其自我監(jiān)測與管理，早期識別并降低未來再次急性加重的發(fā)作風(fēng)險。2、治療方案支氣管舒張劑：急性加重期一般不推薦吸入長效支氣管舒張劑，可增加短效支氣管舒張劑的劑量和/或次數(shù)，也可聯(lián)合應(yīng)用SABA和/或SAMA。對于增加劑量或次數(shù)不能改善者，建議霧化吸入SABA，或SABA+SAMA聯(lián)合制劑。糖皮質(zhì)激素：慢阻肺急性加重期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能和氧合，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間（A，強(qiáng)推薦）。慢阻肺診治指南和專家共識較多推薦潑尼松30~40mg/d，療程5~7d。3、抗菌藥物抗菌藥物以下3種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿，或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的慢阻肺急性加重一般不建議應(yīng)用抗菌藥物（B，弱推薦）?？咕幬锏膽?yīng)用指征藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5~7d，嚴(yán)重感染、合并肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等適當(dāng)延長抗菌藥物療程至10~14d（B，強(qiáng)推薦）。給藥途徑和治療時間首先，考慮患者有否預(yù)后不良的危險因素：年齡>65歲；有合并癥（特別是心血管疾?。?、重度慢阻肺；急性加重≥2次/年；3個月內(nèi)接受過抗菌治療。其次，考慮患者有否銅綠假單胞菌（PA）感染的危險因素：近期住院史；經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；肺功能受損嚴(yán)重（FEV1占預(yù)計值百分比<30%）；應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。根據(jù)上述兩方面危險因素的評估選擇抗菌藥物（下頁表）。初始抗菌治療的建議分類藥物門診治療無預(yù)后不良危險因素?zé)o抗PA活性的口服β內(nèi)酰胺類（如阿莫西林/克拉維酸）口服四環(huán)素類（如多西環(huán)素）口服大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）口服二代（如頭孢呋辛、頭孢克洛）或三代頭孢菌素（如頭孢地尼、頭孢泊肟）有預(yù)后不良危險因素?zé)oPA感染風(fēng)險無抗PA活性的口服β內(nèi)酰胺類（如阿莫西林/克拉維酸）口服喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）有PA感染風(fēng)險口服喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）住院治療無PA感染風(fēng)險無抗PA活性的β內(nèi)酰胺類（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢洛林）喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）有PA感染風(fēng)險β?內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）慢阻肺急性加重的治療慢性阻塞性肺疾病急性加重時抗菌藥物的選擇注：PA銅綠假單胞菌2、治療方案其他治療藥物：抗病毒藥物：不推薦慢阻肺急性加重患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗流感病毒治療（包括鼻病毒）。僅在早期出現(xiàn)相應(yīng)感染癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）并且正處于流行病學(xué)暴發(fā)時期和/或有明確病原學(xué)依據(jù)時，方可使用。祛痰劑：包括鹽酸氨溴索、鹽酸溴己新、NAC、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等，應(yīng)對癥使用。呼吸支持治療：控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2>60mmHg或SpO2>90%）。但吸氧濃度（FiO2）不宜過高，以防二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)FiO2。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)?，以滿足基本氧合又不引起二氧化碳潴留為目標(biāo)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）：是一種通過高流量鼻塞持續(xù)提供可調(diào)控相對恒定FiO2（21%~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80L/min）吸入氣體的治療方式?；颊咴谶@期間能夠說話、進(jìn)食，自我感覺較舒適，有更好的依從性。其適應(yīng)證包括：輕中度呼吸衰竭（pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/min）；對常規(guī)氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）不能耐受或有禁忌證者。慢阻肺患者的基層管理06基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮慢阻肺篩查、隨訪、綜合管理和轉(zhuǎn)診等作用。健康教育、戒煙指導(dǎo)、肺康復(fù)評估和治療、營養(yǎng)和心理狀態(tài)評估及干預(yù)等是慢阻肺穩(wěn)定期基層管理的重點(diǎn)內(nèi)容。應(yīng)鼓勵患者制定行動計劃，開展自我管理，提高自我管理效能?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺患者管理慢性阻塞性肺疾?。璺危┓旨壒芾砹鞒虉D序號隨訪管理內(nèi)容1吸煙狀況（一有機(jī)會就提供戒煙療法）2肺功能（FEV1占預(yù)計值百分比）是否下降3吸入劑使用方法：每次隨訪時檢查患者吸入劑使用方法，必要時更正。對于手口協(xié)調(diào)性不佳的老年患者，在使用壓力定量吸入氣霧劑時可以加用儲霧罐協(xié)