問診病史書寫診斷思維

關于問診病史書寫診斷思維問診（inguiry）一、定義向患者及相關人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月二、重要性1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國學者Harey

提出診斷疾病5過程第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月二、重要性拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：與就診疾病密切相關的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規(guī)實驗檢查第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月三、問診的內(nèi)容及方法：1、一般項目：姓名職業(yè)性別工作單位年齡現(xiàn)在住址籍貫入院日期民族記錄日期婚姻病史陳述者及可靠程度第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月三、問診的內(nèi)容及方法：提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應問具體職業(yè)，排除職業(yè)病第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月2、主訴（Chiefcomplaint）：

本次就診最主要的原因

（1）最主要的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、腹痛腹瀉

（2）出現(xiàn)到就診時間最明顯的體征：

淋巴結(jié)腫大、心臟雜音、高血壓、

三、問診的內(nèi)容及方法：第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月注意：

（1）1-2句話扼要概括：

活動后氣促X年，加劇X月。

（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復雜的病史）

（3）時間應與現(xiàn)病史一致三、問診的內(nèi)容及方法：第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月體現(xiàn)簡明反復間歇性進行性發(fā)作性陣發(fā)性體現(xiàn)輕重高熱低熱寒顫畏寒體現(xiàn)性質(zhì)盜汗眩暈悶痛絞痛體現(xiàn)部位心前區(qū)上腹部雙下肢右側(cè)肢體

第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月

主訴舉例咽痛、發(fā)熱2天；畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，伴右胸痛1天；反復咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)7天；活動后心慌氣短2年，加重伴雙下肢水腫1周；尿頻、尿急3天，發(fā)熱、右側(cè)腰痛1天；7天前B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石；患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天。第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月

3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness

病史中最主要的部分，起病后的全過程。

即發(fā)生、發(fā)展及演變和診治經(jīng)過。三、問診的內(nèi)容及方法：第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月

（1）起病情況：環(huán)境、具體時間、發(fā)病急緩及誘因或原因。

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

急癥、危癥：精確到小時、分

慢性病以年月，越具體越好三、問診的內(nèi)容及方法：第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒,感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

——心衰、慢性腎炎加重屬誘因。

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔。三、問診的內(nèi)容及方法：第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月（3）主要癥狀的特點---以腹痛為例

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）三、問診的內(nèi)容及方法：第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月

④

程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑤有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。三、問診的內(nèi)容及方法：第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：

心前區(qū)疼痛減輕或加重，頻率增加，時間延長

水腫下肢，全身水腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽---胸痛、呼吸困難：氣胸

水腫---少尿、無尿：腎衰三、問診的內(nèi)容及方法：第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛：

伴尿頻、尿急（尿路感染）

伴下腹部放射痛，惡心、嘔吐（尿路結(jié)石）三、問診的內(nèi)容及方法：第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月②判斷有無并發(fā)癥：

節(jié)律性上腹痛---黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽---胸痛：肺炎累及胸膜

嘔血---頭暈、心悸：循環(huán)衰竭

咯血---呼吸困難：窒息三、問診的內(nèi)容及方法：第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。三、問診的內(nèi)容及方法：第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：

尿毒癥---納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：

重癥陪護，采取何種飲食。三、問診的內(nèi)容及方法：第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月

主訴：腹痛、腹瀉7小時。現(xiàn)病史：患者因不潔飲食于7小時前突然出現(xiàn)上腹部劇痛，呈陣發(fā)性絞痛。疼痛無向他處放射。伴有惡心、嘔吐、腹瀉。嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。解稀水樣便10次，量中等。無黏液膿血便。便后腹痛減輕。無口渴、尿少、出冷汗。無畏寒、發(fā)熱，無皮疹、紫癜。無咳嗽、胸痛。起病后自服黃連素3片，病情無明顯好轉(zhuǎn)。為進一步診治而就診于我院門診，門診擬“急性胃腸炎”收入我科。起病以來，病人精神狀態(tài)差，睡眠差，未進食。小便正常。第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月

4、既往史：

平素健康狀況：良好或患有何種疾病

外傷史手術史輸血史

傳染病史預防接種史

過敏史無有

三、問診的內(nèi)容及方法：第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月注意：

①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風心病與高血壓、腎炎

②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓

③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

三、問診的內(nèi)容及方法：第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）：

①包括：頭顱五官、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過。

三、問診的內(nèi)容及方法：第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月6、個人史（Personalhistory）

①社會經(jīng)歷：出生地、居住與旅居地區(qū)、時間。

②職業(yè)和工作條件：勞動環(huán)境、工種、毒物或放射性物質(zhì)接觸。

③習慣和嗜好：吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，。

④冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。

⑤吸毒史。

三、問診的內(nèi)容及方法：第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況

三、問診的內(nèi)容及方法：第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。三、問診的內(nèi)容及方法：第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月

記錄格式：初潮年齡

行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡三、問診的內(nèi)容及方法：第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、問診的內(nèi)容及方法：第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月

問診的注意事項：

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導病人進入疾病。

3、避免用醫(yī)學術語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術語）。三、問診的內(nèi)容及方法：第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月

4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

7、保守患者隱私。

三、問診的內(nèi)容及方法：第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月

診斷疾病的步驟

疾病的診斷步驟------循證

（一）、收集臨床資料（病史、體格檢查、實驗室及其他檢查）（二）、分析、綜合、評價資料（三）、提出初步診斷（四）、確立及修正診斷第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月1、搜集資料的真實可靠、全面系統(tǒng)。

（１）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

（２）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（３）既往史：

（４）體查：尋找異常體征

（５）實驗資料：證實自己初步判斷

第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月2、分析、綜合歸納

（1）一般情況

（2）起病方式、病程特點長短

（3）病因誘因

（4）主要癥狀特點伴隨癥狀鑒別癥狀

（5）診治經(jīng)過

（6）既往史

（7）體檢特點

（8）輔助檢查特點

第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月3、分析資料（1）實是求是，尊重客觀。（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病。（3）先考慮常見病，后考慮少見病。（4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病，以免耽

誤治療。（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月

臨床診斷思維方法1、推理：前提結(jié)論

⑴演繹推理：一般到個體⑵歸納推理：個別到一般⑶類比推理：兩個或以上疾病的相同點2、求證：根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、對照：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標準和診斷條件。4、一證定論：特異性診斷信息。5、經(jīng)驗再現(xiàn)第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月

4、作出初步診斷：

急、門診治療

住院

復雜病人，觀察，進一步檢查，更正診斷，

出院診斷

第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月

診斷內(nèi)容

病因診斷：如結(jié)核性腦膜炎、細菌性痢疾病理解剖診斷：如二尖瓣狹窄、肝硬化病理生理診斷：如心功能不全并發(fā)癥診斷：如消化性潰瘍病并發(fā)上消化道出血伴發(fā)疾病診斷：同時存在但與主要疾病不相關。疾病分型與分期：如2型糖尿病、臨時診斷如發(fā)熱原因待診：1.上呼吸道感染？

2.傷寒？第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月5、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風心病病理診斷有何結(jié)構異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心力衰竭并發(fā)癥診斷亞急性細菌性心內(nèi)膜炎合并癥診斷慢性腎衰竭疾病的分型與分期尿毒癥期

第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月病歷書寫一、病歷的重要性1、病歷是醫(yī)療質(zhì)量和學術水平的反映2、病歷是醫(yī)療、教學、科研極為重要的原始資料3、病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。4、病歷也是法律性文件。第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月二、病案書寫的要求和注意事項1、內(nèi)容真實、書寫及時。2、格式規(guī)范、項目完整。3、表達準確、用詞恰當。4、字跡工整、簽名清晰。5、審閱嚴格、修改規(guī)范。6、法律意識、尊重權利。第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月

病案書寫的內(nèi)容及格式

入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術記錄單、治療單等），轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月

入院病歷姓名職業(yè)性別工作單位年齡現(xiàn)在住址籍貫入院日期民族記錄日期婚姻病史陳述者及可靠程度第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月

主訴:----------------------

現(xiàn)病史:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

既往史：（系統(tǒng)回顧）----------------------

個人史:------------------------------------------------------

月經(jīng)、婚育史：:------------

家族史:---------------------.第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月體格檢查體溫脈搏呼吸血壓

一般狀況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頭顱：眼：耳：第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月

鼻口

頸部胸部

胸廓肺臟視診觸診叩診聽診第46頁,共52頁，星期六，2024年，5月

心臟視診心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置范圍、強度），異常的搏動。觸診心尖搏動，心前區(qū)搏動，細震顫心包磨擦感。叩診濁音界聽診第47頁,共52頁，星期六，2024年，5月

右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅡⅢⅣⅤ