壓瘡的護理及預(yù)防課件

壓瘡的預(yù)防和護理

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰這是怎么了？

——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求壓瘡分期護理定義原因好發(fā)部位預(yù)防

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡定義

5.3—8.0KPa6.7KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa

組織發(fā)生潰爛、壞死組織營養(yǎng)不良持續(xù)缺血、缺氧血液循環(huán)障礙局部組織長期受壓二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙

原因1、力學(xué)因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。

原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。剪切力＝壓力＋摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激原因3、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)四、壓瘡的預(yù)防評估護理目標(biāo)護理措施易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人

2.老年人

3.肥胖者

4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人

6.疼痛病人

7.石膏固定病人

8.大小便失禁病人

9.發(fā)熱病人

10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評估危險因素的評估科室：床號：姓名：性別：年齡：診斷：入院時間：年月日項目患者情況分值日期日期日期采取防護措施知覺感受1234氣墊床、海棉墊□軟枕、水墊、棉圈置于身體局部或骨突處，減少受壓力□保持床單元清潔、干燥□保護皮膚（中性肥皂或溫水擦洗皮膚）□易出汗部位應(yīng)用爽身粉□受壓皮膚干燥、皸裂使用護膚劑或保護膜等□皮膚檢查□定時翻身更換體位□告知患者和家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險因素，講解注意事項□指導(dǎo)患者及家屬合理膳食，增強營養(yǎng)□做好交接班□其它：完全受限非常受限輕微受限無受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動限制臥床非常受限輕微受限未受限移動完全無法移動非常受限輕微受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題潛在的問題無明顯的問題—合計分預(yù)見壓瘡可能發(fā)生的部位：□骶尾□髖部□脊柱□肩胛□肘部□外踝□足跟其它：患者/家屬簽名：日期效果評價未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡簽名壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換四壓瘡的預(yù)防——

（一）避免局部組織長期受壓1.定期變換體位－－解除壓迫

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

科室：床號：姓名：住院號：日期班次時間臥位方式簽名□左側(cè)臥位□平臥位□右側(cè)臥位□左側(cè)臥位□平臥位□右側(cè)臥位□左側(cè)臥位□平臥位□右側(cè)臥位□左側(cè)臥位□平臥位□右側(cè)臥位□左側(cè)臥位□平臥位□右側(cè)臥位翻身卡

四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進局部血液循環(huán)1.每日進行全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩

壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素四壓瘡的預(yù)防——

（五）健康教育五、壓瘡的分期及護理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期分為四期臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

一期瘀血紅潤期護理除去病因，加強預(yù)防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮臨床表現(xiàn)皮下局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

護理保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射二期炎性浸潤期臨床表現(xiàn)肌肉水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

護理應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。

三期淺表潰瘍期臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。

護理此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.