子宮內(nèi)膜癌護(hù)理查房-1

子宮內(nèi)膜癌護(hù)理查房手術(shù)室2016-101病史匯報（疾病相關(guān)知識）術(shù)前訪視、術(shù)后回訪內(nèi)容與方法34無瘤技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用55

總結(jié)25巡回、器械護(hù)士配合（評估、診斷、措施）匯報病史患者陳xx，女，60歲。住院時間：2016-9-10——2016-9-27入院診斷:子宮內(nèi)膜癌？

出院診斷:子宮內(nèi)膜癌Ⅰb期主訴：“絕經(jīng)后出血一周”體檢:

T:

36.0

℃，P:

80

次/分，R:

18次/分，BP:

140/85mmHg，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音，51歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無腹痛，腹脹、無發(fā)熱，無陰道異常分泌物；無咳嗽、咳痰，無胸悶，心悸；恥骨聯(lián)合上兩橫指見一長約3.0cm橫行陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛及反跳痛；婦檢：外陰、陰道未見明顯異常。宮頸：正常大小，光滑，無接觸性出血，質(zhì)中；宮體：后位，常大，表面光滑，質(zhì)中，活動可，無壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及增厚、腫塊及壓痛；輔助檢查:彩超：宮腔中下段內(nèi)膜增厚，厚約0.7cm，宮腔上段液性暗區(qū)，范圍1.4x0.7cm；匯報病史

住院經(jīng)過

患者于2016-9-15

行宮腔鏡檢查+分段診刮術(shù)；宮腔鏡出水口見粘稠樣液體流出。宮腔鏡下見：宮頸管正常，宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜增厚，組織糟脆，血管明顯，雙側(cè)宮角、輸卵管開口可見；術(shù)順；

病理回報：（宮腔刮出物）高－中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀上皮分化。于2016-9-20

行筋膜外全子宮切除+雙附件切除術(shù)+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)順；

術(shù)后病理回報：子宮高－中分化內(nèi)膜樣腺癌，伴鱗化，累及子宮體全周，浸潤淺肌層（＜1/2肌層），脈管見癌栓，宮頸、雙側(cè)附件及宮旁組織未見癌累及，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；

出院情況:

患者無陰道流血，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，肢體活動正常，大小便正常。查體：生命征平穩(wěn)，神志清，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛反跳痛，外陰未見血跡；LOGOCompanynamePowerPoint

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病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療

疾病簡介：子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌：又稱為子宮體癌，發(fā)生于子宮內(nèi)膜層，是婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌；鏡下可分為腺癌（主要）、腺角化癌、鱗腺癌、透明細(xì)胞癌；

病因：確切病因尚不清楚，但與雌激素長期刺激、遺傳等因素有關(guān)，經(jīng)研究，婦女肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、不育及絕經(jīng)期延遲等體質(zhì)因素是子宮內(nèi)膜癌的高危因素；

病理：

1.巨檢：巨檢病變多見于宮底部內(nèi)膜，以子宮角附近居多。依病變形態(tài)和范圍分為彌漫型(圖)和局限型兩種；

2.鏡檢：（1）腺癌：約占80%～90%（2）腺角化癌：又稱腺棘皮癌（3）鱗腺癌：或稱混合癌，癌組織中有腺癌和鱗癌兩種成分（4）透明細(xì)胞癌：對化療不敏感

轉(zhuǎn)移途徑：子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)轉(zhuǎn)移晚，直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，晚期有血性轉(zhuǎn)移，少見；

臨床表現(xiàn)

其他陰道出血陰道排液腹部包塊疼痛臨床表現(xiàn)B超檢查分段診刮宮腔鏡檢查細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記CA125核磁共振成像MRI檢查及治療手術(shù)治療放射治療手術(shù)加放療激素治療化療1

手術(shù)體位

仰臥位2

麻醉方式

全身麻醉3消毒范圍上至劍突，下肢大腿上3/1,兩側(cè)腋中線LOGOCompanynamePowerPoint

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盆腔解剖及分型

前邊是宮頸膀胱韌帶后邊是子宮骶骨韌帶兩邊有主韌帶（子宮頸橫韌帶）、圓韌帶闊韌帶是飄逸的“幔帳”輸卵管是夫人的“發(fā)辮”卵巢是發(fā)上的“鮮花”兩朵

子宮是位“貴夫人”，她炫耀于“八臺大轎”之上11(子宮在盆腔不同位置)12

內(nèi)生殖器官陰道子宮(頸、體)卵巢輸卵管

附件骨盆漏斗帶卵巢固有韌帶韌帶子宮圓韌帶子宮闊韌帶子宮主韌帶子宮骶韌帶13腹主動脈左髂總動脈右髂總動脈髂總動脈髂內(nèi)動脈髂外動脈后干前干髂腰動脈骶外側(cè)動脈臀上動脈閉孔動脈臀上動脈子宮動脈膀胱上動脈膀胱下動脈陰部內(nèi)動脈盆、腹腔血管14

盆、腹腔血管16臨床分期LOGOCompanynamePowerPoint

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術(shù)前術(shù)后訪視內(nèi)容

術(shù)前訪視的目的術(shù)前訪視的方法與內(nèi)容術(shù)后回訪的方法與內(nèi)容1234訪視與回訪的意義

視頻播放（講解訪視內(nèi)容及體會）術(shù)前護(hù)理診斷焦慮與恐懼知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)睡眠形態(tài)紊亂體液不足有感染的危險評估：患者自訴緊張、害怕

護(hù)理診斷恐懼、焦慮預(yù)期目標(biāo)患者恐懼、焦慮減輕護(hù)理措施術(shù)前做好訪視工作，詳細(xì)給病人講解手術(shù)室的各種情況，打消患者焦慮情緒護(hù)理評價患者恐懼、焦慮程度減輕，能夠與醫(yī)務(wù)人員配合評估：患者自訴疾病相關(guān)知識不了解

護(hù)理診斷知識缺乏預(yù)期目標(biāo)患者了解掌握疾病相關(guān)知識護(hù)理措施術(shù)前做好訪視工作，詳護(hù)理評價患者恐懼、焦慮程度減輕，能夠與醫(yī)務(wù)人員配合LOGOCompanynamePowerPoint

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術(shù)前物品準(zhǔn)備

術(shù)前物品準(zhǔn)備

常規(guī)無菌物品：

一般敷料包、大碗、手術(shù)衣、廣泛器械、廣泛敷料、持物鉗一次性物品：手套、縫針（小圓針、中圓針）、可吸收縫線、縫線（1、4、7、10）、22#刀片、吸引器管、吸引器頭、皮膚貼膜特殊物品：電刀工作站、電刀筆、百克鉗

情景劇（中控室病人信息查對及心理疏導(dǎo)）LOGOCompanynamePowerPoint

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巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士配合要點(diǎn)1）檢查手術(shù)間內(nèi)各種藥物是否齊備，室內(nèi)固定設(shè)備（電源、無影燈、吸引器等）是否完善、安全、適用；調(diào)節(jié)溫度濕度；2）接手術(shù)病人要熱情，以消除病人恐懼、緊張心理。并按手術(shù)通知單核對病人姓名、年齡、性別、手術(shù)部位、麻醉方式等。詳細(xì)清點(diǎn)病房送來的物品（病歷、X線照片、藥物等）是否齊備；驗證病人血型、交叉試驗結(jié)果，以做好輸血的準(zhǔn)備；3）檢查病人術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如皮膚清潔是否合乎要求、義齒、飾物、發(fā)夾及貴重物品是否取下；4）根據(jù)麻醉要求安置體位，全麻或應(yīng)適當(dāng)約束防墜床；根據(jù)手術(shù)要求固定體位，病人意識清楚時應(yīng)給予解釋其體位的目的及重要性，以取得病人合作。給病人舒適、安全護(hù)理，防壓傷、跌傷；使用電刀時，負(fù)極板要放在肌肉豐富的部位，以防灼傷；5）幫助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，隨時調(diào)整燈光，供應(yīng)手術(shù)一切所需物品；保證輸血、輸液的暢通，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，病情變化時，主動配合搶救工作；6）詳細(xì)清點(diǎn)、登記手術(shù)臺上器械、敷料等數(shù)目，分別在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉體腔及手術(shù)結(jié)束前和洗手護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)、核對，防止遺留體腔或組織內(nèi)，切口縫合完畢再清點(diǎn)一次；7）堅守崗位，不可擅離手術(shù)問，隨時供給術(shù)中所需物品。密切觀察病情變化，大手術(shù)應(yīng)能充分估計可能發(fā)生的意外情況，做好急救準(zhǔn)備，及時配合搶救；8）保持手術(shù)間清潔、整齊，監(jiān)督手術(shù)人員無菌技術(shù)操作，如有違反，立即糾正。隨時注意手術(shù)臺一切情況，以免污染；9）手術(shù)完畢，協(xié)助術(shù)者包扎傷口，向護(hù)送人員點(diǎn)清病人攜帶物品。整理手術(shù)間，補(bǔ)充室內(nèi)的各類物品，用物歸回原處；10）術(shù)畢，須做到現(xiàn)場詳細(xì)交班，包括病人病情、醫(yī)囑執(zhí)行情況，輸液、輸血、用藥等；評估：與手術(shù)切口有關(guān)

護(hù)理診斷有感染的危險預(yù)期目標(biāo)手術(shù)中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作護(hù)理措施1注意保持術(shù)中敷料的清潔，如敷料被侵濕污染隨時更換2術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生護(hù)理評價患者在手術(shù)期間無污染無感染評估：與手術(shù)體位有關(guān)

護(hù)理診斷皮膚完整性受損的危險預(yù)期目標(biāo)患者在手術(shù)期間皮膚無受損無圧瘡護(hù)理措施1保持患者皮膚干燥清潔2保持手術(shù)床單平整、松軟、無碎屑3擺放手術(shù)體位時，不能有拖、拉、拽等動作4患者手腕足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié)受壓部位放軟墊，防止壓迫護(hù)理評價患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)圧瘡及皮膚損傷評估：與術(shù)中使用電刀有關(guān)

護(hù)理診斷有電刀負(fù)極板電灼傷危險

預(yù)期目標(biāo)手術(shù)期間，認(rèn)真檢查線路，保證使用安全護(hù)理措施

1使用電刀負(fù)極板是嚴(yán)格按照操作規(guī)程防止灼傷

2開機(jī)自檢，確認(rèn)電刀正常安全后在貼負(fù)極板

3術(shù)中避免患者皮膚與金屬及體位架接觸

4器械護(hù)士隨時檢查電刀筆放置安全位置護(hù)理評價術(shù)中使用安全，無灼傷評估：與環(huán)境、液體有關(guān)

護(hù)理診斷有低體溫的危險

預(yù)期目標(biāo)手術(shù)中認(rèn)真檢查患者一般情況護(hù)理措施1術(shù)間溫度4--25℃為宜

2麻醉誘導(dǎo)前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫3使用加溫措施：電加熱毯，暖風(fēng)機(jī)等，禁止使用熱水袋，避免燙傷4輸注液體和血液加溫5恒溫箱、加溫器等，液體或沖洗液加溫至37℃

護(hù)理評價

患者手術(shù)期間無發(fā)生低體溫LOGOCompanynamePowerPoint

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器械護(hù)士配合

手術(shù)步驟

取下腹縱切口，切開筋膜及腹膜

探查盆腔牽拉子宮：兩把大彎止血鉗夾持子宮兩側(cè)角，（圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶）分別切斷圓韌帶、闊韌帶、子宮血管、主骶韌帶環(huán)切陰道（注意：此時器械因接觸陰道，視為污染，不可重復(fù)使用）閉合陰道斷端：以0號可吸收線縫合斷端；縫畢檢查陰道斷端有無滲血，有出血時縫扎或結(jié)扎止血

淋巴清掃

溫鹽水沖洗，檢查無出血點(diǎn)后2-0可吸收線關(guān)閉腹腔2-0可吸收線縫合腹直肌前鞘及脂肪，角針4號絲線縫合皮膚，傷口貼粘貼切口、整理用物病理保存術(shù)中配合器械整理開臺清點(diǎn)術(shù)中配合要點(diǎn)檢查項目檢查完整性牙鑷剪刀扣扣布巾鉗電刀頭自動拉鉤……LR器械護(hù)士配合要點(diǎn)之臺上病理器械護(hù)士配合要點(diǎn)之臺上病理器械護(hù)士配合要點(diǎn)之醫(yī)療廢物處理細(xì)節(jié)決定成敗，態(tài)度決定一切

對于手術(shù)室的護(hù)士來說，注重細(xì)節(jié)、認(rèn)真地做好每一個手術(shù)步驟是很重的！

對于手術(shù)室的護(hù)士來說，注重細(xì)節(jié)、認(rèn)真地做好每一個手術(shù)步驟是很重要的！LOGOCompanynamePowerPoint

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術(shù)中操作臺擺放

52LOGOCompanynamePowerPoint

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無瘤技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用

具體措施體腔探查手術(shù)器械無接觸技術(shù)切口保護(hù)59

“天下難事，必做于易；天下大事，必做于細(xì)”—100-1=99？

病是上帝給你的，手是上帝給我的，用上帝給我的手來醫(yī)治上帝給你的病。DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextTextTextTextDiagramAddYourTitleTextTextTextTextDiagramYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourText2001200220032004ProgressDiagramPhase1Phase2Phase3BlockDiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTableConceptConceptconceptConceptThankYou!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）