急診危重癥患者的護(hù)理與評(píng)價(jià)

區(qū)

三

個(gè)

知

道

與六個(gè)具備必快速評(píng)估與系統(tǒng)評(píng)估學(xué)習(xí)內(nèi)容發(fā)病急驟

病情危重

預(yù)后難料“集中“集中——危重癥患者通行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治技術(shù)醫(yī)護(hù)人員急救護(hù)理為有生命危險(xiǎn)的危

重癥患者提供快速的救治護(hù)理。突出的應(yīng)變能力

非語言交流能力有效獲取知識(shí)的能力

敏銳精細(xì)的觀察力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

扎實(shí)的操作動(dòng)手能力急診護(hù)士需要哪些素質(zhì)?局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙控要子盾與次要子盾的轉(zhuǎn)越“全面評(píng)估”

“動(dòng)態(tài)評(píng)估”急診理念——整體理念”縮評(píng)信：幅如醒”旋氣道

(airway)呼吸

(breathing)

循環(huán)

(circulation)神經(jīng)損傷

(disability全身檢查

(exposure)危重癥患者的評(píng)估評(píng)估越

蓋：體溫T脈搏P呼

吸R血

壓BP心

率HR氧飽和度Sp02血糖HCG脈

搏

<

6

0

次

/min

或>140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸散類壓插欲布斯酸距8龍in或收縮壓持續(xù)<90mmHg

以下

或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——生命體征體

溫

低

于35℃或突然開高達(dá)39℃以觀察TPRBPwww.themegall快速評(píng)估——Sp,

第生命體征≤原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定?

末梢組織中氯合血紅疆白含量，間接測(cè)得SpO?≤正常值：95-100%。測(cè)的避施吧?

1、體溫因素：低體溫致SpO,

降低?

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良?

3、測(cè)定部位：測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低?

4、皮膚色素：色素沉著、指甲染料SpO?偏低5、

血管收縮劑：使SpO,測(cè)值下隆縮評(píng)信：幅如醒”旋氣道

(airway)呼吸

(breathing)循環(huán)

(circulation)

神經(jīng)損傷

(disability全身檢查

(exposure)危重癥患者的評(píng)估評(píng)估越

蓋：體溫T脈搏P呼

吸R血壓BP心

率HR氧飽和度Sp02

血糖區(qū)打鼾區(qū)喘鳴區(qū)吸氣性呼吸困難區(qū)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)

區(qū)譫妄(低氧)區(qū)發(fā)紺氣道梗阻的體征么評(píng)估方法P

———

床旁觀察評(píng)借?

—

—儀器分析評(píng)信么床旁觀察內(nèi)容：區(qū)呼吸運(yùn)動(dòng)

區(qū)呼吸頻率

區(qū)呼吸節(jié)律

《

呼吸音系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估異常呼吸的觀察一節(jié)律異常②

點(diǎn)頭呼吸：

又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上

下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。@嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察一聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)

高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深

大帶鼾聲面氣

測(cè)福存?1.(1)PaO?80~100mmHg?

(2)SaO?95%～100%?2.PaCO?35～45mmHg

?3.PH

7.35～7.45?4.HCO?

,AB=SB,24?3mmol/L?5.BE0?3mmol/L&Pa02<60mmHg為

缺氧的治療點(diǎn)∠PaCO2>45mmHg

為

通氣不足，

CO2潴留；zPaCO2<35mmHg

為

通氣過度，

CO2排出過多；系統(tǒng)評(píng)估

—

—呼吸評(píng)估么觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合么檢查呼吸音區(qū)評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀么檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)潮

氣

量(tidal

volume

VT)

5-8-10ml/kg呼吸頻率

(frequencyf):14-20吸：呼比值

(l:E):1:1.5~2.0通氣壓

力

(P):

15-20cmH,O吸

入

氧

濃度

(FiO,):40%-60%機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估區(qū)血壓區(qū)中心靜脈壓飛周圍循環(huán)評(píng)估么失血量的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估?快速而有效的判讀血壓：?橈動(dòng)脈—SBP>80mmHg?股動(dòng)脈—

SBP

>70mmHg額

動(dòng)

脈—

SBP

>60mmHg足青動(dòng)脈脛骨后動(dòng)脈中心靜脈壓(CVP)區(qū)百的：?1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致?2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還

是?

腎功能不全所致?3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(centralvenouspressure.CVP)<

正

常

值：5-12

cL區(qū)

CVP

<2hm

,

提示右心房充盈欠佳或血?

容量不足(使用擴(kuò)血管藥物CVP≤

CVP

>15-20cm

,

提示右心功能不良或?

血容量超負(fù)荷(胸腹腔壓力增加、使用血?

管升壓藥CVP')中

心靜脈壓(central

venouspressure,CVP)中心靜脈壓測(cè)定裝置周圍循環(huán)評(píng)估區(qū)毛細(xì)血管再充盈(>2-3s)名末梢溫度(指端發(fā)冷)區(qū)末梢顏色(蒼白、青紫)區(qū)

尿

量(

<

17

ml/h即為少尿)提示周圍循環(huán)差區(qū)血壓區(qū)中心靜脈壓飛周圍循環(huán)評(píng)估么失血量的評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估肋骨骨折(每

根

)100

ml骨盆骨折3000

ml股骨閉合性骨折1000-3000ml出血部位及失血量估計(jì)脛骨閉合性骨折500ml手腕大小傷口500ml隱蔽的出血部位腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml腹腔至少可隱蔽2000ml胸腔可隱蔽

2000ml出血的綜合判斷?判斷有無活動(dòng)性出血?

溫度

—內(nèi)液體溫押床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)?

年質(zhì)一-年

年為蒼白立好白—紫紺?

命

春手

足我席、四肢淺表靜脈變出血的評(píng)估引

流

液么瞳孔飛意識(shí)清醒程度系統(tǒng)評(píng)估

—

—

神經(jīng)功能教②異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小

不等大神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，

一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱

顳葉物回新雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異常

一腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失一

強(qiáng)傷神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷一

能

于損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚一動(dòng)眼神經(jīng)損傷a

嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑

童

孔

縫小阿托品、麻黃堿

瞳孔散大常?

怒

誅

是

人

腦

功

能

活

動(dòng)

的

綜

合

表人

現(xiàn)

、程常人意識(shí)清楚…昏睡程

，

昏

迷度退不遐瑰語患神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)意凡

能影響大腦功能的疾病，均會(huì)弓退木同程度的繁因設(shè)為這種狀正

意淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循

環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留反應(yīng)

記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分?睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)?自

發(fā)

睜

眼

4回答正確5按吩咐動(dòng)作

6?呼喚睜眼

3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位

5?

刺

痛

睜

眼

2詞句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4?無反應(yīng)

1宋能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢無反應(yīng)體伸直21Glasgow昏迷分級(jí)法飛表情與面容飛姿勢(shì)與步態(tài)飛皮膚與粘膜么飲食與營(yíng)養(yǎng)名體位必嘔吐物與推泄物必睡眠必皮膚全身檢查面容的觀察必

病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，色蒼白或鉛

、表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性

腹

膜

炎等嚴(yán)重疾病的病必貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病面容與表情?正常人一面色紅潤(rùn)、表情自然、神態(tài)安逸?患病后一痛苦、憂郁、疲憊等-

急

性

病

容

?臨床常見病容二尖瓣面容貧血面容慢性病容甲亢面容home步態(tài)?正常人-

軀干端正、肢體動(dòng)作靈活、步態(tài)穩(wěn)健?異常表現(xiàn)一醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒-

蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病-

跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹一剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱home皮膚與黏膜?皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。?

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧?病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅?濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水?腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼?、顏面水腫。home營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一測(cè)斷齒法一綜合判斷：依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況。皮膚粘膜

皮膚彈性皮下脂肪肌

肉

毛

發(fā)營(yíng)養(yǎng)虛好營(yíng)貌中等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)干

燥無光澤紅

潤(rùn)有光澤豐

滿

有彈性營(yíng)養(yǎng)不虛介于兩者之間豐

滿結(jié)

實(shí)松弛無力稀

疏減

低潤(rùn)

澤良

好旅薄-

肥胖：高20%以上一消瘦：低10%以上

-

惡病質(zhì)：一身高與體重的關(guān)系?(1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=

身高(cm

)-105(

)-105-2.5(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)home體位?臨床常見體位-自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制-被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變化位置-強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置強(qiáng)迫體位?強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎?強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病?強(qiáng)迫側(cè)臥位：

一側(cè)胸膜炎或胸腔積液?強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全?強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病?強(qiáng)迫停立位：心絞痛?輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥?角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎home嘔吐物的觀察?(1)時(shí)間：夜晚或凌晨一幽門梗阻。?(2)方式：中樞性嘔吐一不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見

腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐(消化道疾病所致)—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且

嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性?(4)量：成人胃容量約為300ml,

如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)

考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。?(5)顏色：

鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；?黃綠色一膽汁反流入胃；暗灰色一胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。?(6)氣味：

普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁一苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一大蒜。?(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫一前庭功能障礙。hom嘔吐物的觀察正常人蒼白發(fā)紅皮膚?顏色??

?;?顏色?

紫

紺?

黃

染皮膚一用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚起，松手后立即復(fù)原。?彈性減退一

脫水、慢性消耗性疾病?

彈性

：?彈性良好皮膚?溫、

混度?溫度?濕度一出汗情況?出汗過多、過少?冷汗、盜汗皮膚-

臨

床

意

義一評(píng)估內(nèi)容?出現(xiàn)及消失的時(shí)間