急危重癥患者的護(hù)理課件

急危重癥患者的護(hù)理急診科邸艷芝1學(xué)習(xí)內(nèi)容1常見(jiàn)急危重癥的范疇2

常見(jiàn)急危重癥的快速識(shí)別3

急危重癥的處理技巧4

常見(jiàn)危重癥的護(hù)理措施一、常見(jiàn)急危重癥的范疇3兼急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”:腦衰、心衰、呼衰、肝衰、腎衰、各種休克。*衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越

危重(兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功能衰竭”),而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。41、

腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。52、

各種休克(循環(huán)功能衰竭)由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效

血容量減少、組織灌注缺乏、細(xì)

胞代謝紊亂和功能受損的一組綜

合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為

創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染

性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性

和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。63、

呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為

I型

呼衰(單純低氧血癥)、Ⅱ型呼

衰(同時(shí)伴有二氧化碳潴留)。

4、

心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭

和泵衰竭(心源性休克)等。75

、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、

腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱(chēng)為“尿

毒癥”)。87、

有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphvxia

密

息

及

呼

吸

困

難B.「管的透變出應(yīng)鳴康克阻]工對(duì)

可

內(nèi)

完

《

體

開(kāi)

州

量

≥

3

0

0mJ,C.CtCardiopamus

心

悸

或

者D.Dving

、die

、

正在發(fā)生的死亡[心臟存搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘]C2

;

Coma

39二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)——生命“八征”(T、P、R、BP,C、AU、S)10通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危

重癥——T、P、R、BP

,C、A、U、S。1、

體溫(T):正常值為

36～37℃;體溫超過(guò)37℃稱(chēng)為發(fā)熱，低于35℃稱(chēng)為低體溫。112、脈搏

(P):正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、

呼吸

(R):正常16

～20次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。124、血壓

(BP):正常收縮壓90~139mmHg或平均動(dòng)脈壓>70mmHg(平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg,那么稱(chēng)之為高血壓。13生命八征(1)2341415、神志

(C):正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往

往提示休克早期；而神志模糊或嗜

睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無(wú)睜眼反響〕、中度昏迷(無(wú)應(yīng)答反響)與

深昏迷(無(wú)肢體反響)三種程度。15格拉斯哥昏迷量表體開(kāi)工程

評(píng)分語(yǔ)

言

工

程

評(píng)

分睜眼工程評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)

6

答復(fù)切題

5

自主睜眼4疼痛定位

5

答復(fù)錯(cuò)誤

4

呼喚睜眼

3疼痛躲避

4言語(yǔ)混亂

3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3

僅能發(fā)聲

2

無(wú)反響1刺激后四肢過(guò)伸2

無(wú)反響

1

無(wú)法評(píng)價(jià)

C無(wú)反響

1

無(wú)法評(píng)價(jià)

T輕度：14-15分

僅需要密切觀(guān)察。中度：9-13分通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：

S8分

需要ICU

治療166、

瞳孔

(A):正常直徑

3~5毫米，雙側(cè)等大等

圓，對(duì)光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停頓，

瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、

尿量(U):正常>30ml/h;如果小于25ml/h稱(chēng)

為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示

發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰

竭。178、皮膚黏膜

(S):皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC

(全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。185cV生命八征(2)67819。,三、急危重癥的處理技巧20急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)*突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因票時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀(guān)念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療兼注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療211、

最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”,即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”

,而不遵循“治病→救人”的常規(guī)22生命垂?；颊?fatal

patient)有生命危險(xiǎn)急癥者(critical

palient

)暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者(acute

patient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶教情貌

適當(dāng)延時(shí)給予診渝普通急診患者(emergency

patient)非急診患者(non-emergency

patient)23(1)先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”*A、

呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開(kāi)放氣道—給予有效吸氧24〔2〕先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”*B、

大出血

(Bleeding—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容25(3)先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”!*C1、

心悸

(Cardiopalmus—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路26(4)先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”票C2、

昏迷(Coma)一開(kāi)放氣道—有效吸氧—建立靜脈通27(5)先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”*D、

瀕死狀態(tài)

(Dying)—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物282、

最根本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥(1)體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位(2)開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通(3)有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩(4)建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠(5)糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液(多項(xiàng)選擇平衡鹽液29兼常見(jiàn)的水電酸鹼失衡之類(lèi)型：水失衡——如脫水(絕食、腹瀉

等原因)、血容量缺乏(各種休克

都可引起),或者相反為水中毒(

稀釋性低血鈉〕、血容量過(guò)多(急

性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕;兼電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等8酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中

303、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道B.

呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征31萬(wàn)用的急診施救措施與流程A

B

C

D第一步·判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷?·開(kāi)放氣道Airway

open如果昏迷或者呼吸道阻塞、

立即開(kāi)放氣道第三步循

環(huán)Circulation·

心臟(心力、心律)·血管(有無(wú)出血)

·血液(量和質(zhì))第二步呼

吸Breathing·有效吸氧·人工呼吸第四步評(píng)

價(jià)Diagnoses·生命八征·心電監(jiān)護(hù)·脈氧飽和度32四

常見(jiàn)危重癥的護(hù)理措施臨床危重癥包括很廣，其劃分不是絕對(duì)的，可根據(jù)病種的不同，病情

輕重，緩急的程度來(lái)劃分。

一般護(hù)

理常規(guī)如下：1.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，并根據(jù)病癥的性質(zhì)調(diào)節(jié)溫濕

度。332、

建立急癥病歷，每日測(cè)四次生命體征，連續(xù)3天。體溫在37.5℃以上者，每4小時(shí)測(cè)一次體溫。體溫正常后改為每日測(cè)2次。3、密切觀(guān)察神志、瞳孔、面色、舌苔、脈象、皮膚、汗出、四肢活動(dòng)、二便、治療效果、副反響等情況，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時(shí)立即給予應(yīng)急對(duì)癥處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備

344.建立有效的靜脈通路，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。5.在搶救過(guò)程中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)按正規(guī)要求執(zhí)行并注

明執(zhí)行時(shí)間，作好記錄。6.隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，并注意觀(guān)察引流物的量

、色、味和性質(zhì)，做好記錄。357.根據(jù)病情取正確臥位，對(duì)煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固

定，防止發(fā)生意外。8.對(duì)疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集各類(lèi)相應(yīng)標(biāo)

本(如嘔吐物、尿液等)送檢。9.對(duì)診斷不明的腹痛患者禁用止痛

劑。3610.發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)做好消毒隔離和傳染病報(bào)告。11.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。12.手術(shù)患者應(yīng)做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。13.凡