臨床藥物治療學(xué)-臨床用藥分析

臨床用藥分析臨藥1106班胡顥毛振斌周文強(qiáng)熊東林張雷宋鵬飛金垚劉旭

王某，女，60歲，有糖尿病，近日發(fā)生輕中度關(guān)節(jié)疼痛，血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。服用阿司匹林常規(guī)劑量，癥狀未能緩解，試用金制劑口服治療，因嚴(yán)重毒副反應(yīng)而終止。鑒于患者對(duì)阿司匹林反應(yīng)性差，又不能耐受金制劑治療，經(jīng)治醫(yī)師改用甲氨蝶呤口服7.5mg/周，結(jié)果癥狀控制良好。治療過程診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎→甲氨蝶呤→肺毒性分析1.診斷有誤，輕中度關(guān)節(jié)疼痛+類風(fēng)濕因子陽(yáng)性不能完全診斷為類風(fēng)濕，且類風(fēng)濕多發(fā)于35—50歲女性。2.甲氨蝶呤有肺毒性，長(zhǎng)期用藥要注意。正確處理方法1.應(yīng)再化驗(yàn)一個(gè)抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)，可增加診斷準(zhǔn)確性2.應(yīng)進(jìn)行甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測(cè)，適時(shí)補(bǔ)充甲酰四氫葉酸二鈉，用藥期間密切觀察肺部，一旦發(fā)現(xiàn)肺毒性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥

數(shù)月后該醫(yī)師為治療其無(wú)癥狀性高尿酸血癥，給用丙磺舒，隨后的甲氨蝶呤治療導(dǎo)致患者發(fā)生顯著的全血細(xì)胞減少及敗血癥。治療過程

+丙磺舒→毒性增加，粒細(xì)胞減少→感染分析甲氨蝶呤+丙磺舒：合用競(jìng)爭(zhēng)腎小管酸性運(yùn)載蛋白，減少前者的分泌，毒性增加。正確處理方法1.由于用甲氨蝶呤后可引起血液中尿酸的水平增多，對(duì)于痛風(fēng)或高尿酸血癥患者應(yīng)相應(yīng)增加別嘌呤醇等藥劑量2.應(yīng)堿化尿液解毒，碳酸氫鈉注射液

停用丙磺舒，患者恢復(fù)，隨后數(shù)月甲氨蝶呤治療效果良好。但再出現(xiàn)發(fā)熱，運(yùn)動(dòng)后氣喘，無(wú)痰干咳，體檢僅發(fā)現(xiàn)兩肺野干啰音，胸片顯示雙側(cè)對(duì)稱性肺間質(zhì)浸潤(rùn)，醫(yī)師按輕度心衰給以呋塞米治療，續(xù)用甲氨蝶呤。治療過程

發(fā)熱，運(yùn)動(dòng)后氣喘，無(wú)痰干咳兩肺野干啰音→診斷輕度心衰（診斷有誤）→+呋塞米→粒細(xì)胞減少→感染惡化分析1.診斷錯(cuò)誤，上述癥狀及體征提示為肺部感染2.甲氨蝶呤+呋塞米：合用呋塞米競(jìng)爭(zhēng)甲氨蝶呤的血漿結(jié)合蛋白，使甲氨蝶呤的血藥濃度升高，毒性增加正確處理方法應(yīng)停用甲氨蝶呤，并應(yīng)用頭孢進(jìn)行抗菌治療

次周癥狀惡化，加用頭孢氨芐治療“肺炎”，其他藥物維持不變。最終癥狀加重住院，停用所有藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鰹榈脱跹Y，雙側(cè)對(duì)稱性間質(zhì)性肺炎，懷疑由甲氨蝶呤引起，給葉酸治療，但病情迅速惡化，需插管呼吸，肺活檢確認(rèn)“甲氨蝶呤引起的間質(zhì)性肺炎”，開始糖皮質(zhì)激素治療，但患者于數(shù)日后死亡。治療過程→+頭孢氨芐，未停用呋塞米→腎毒性增加→惡化住院→停用所有藥→葉酸治療，卻未治療感染→惡化→激素治療→治療不及時(shí)，KO…分析1.頭孢氨芐屬第一代頭孢菌素，有潛在的腎毒性2.頭孢氨芐+呋塞米：腎毒性增加3.糖尿病患者不能服用糖皮質(zhì)激素，會(huì)引起血糖增加正確處理方法應(yīng)該及時(shí)停用所有藥，應(yīng)用第三或第四代頭孢菌素總結(jié)1.醫(yī)師應(yīng)該依據(jù)病人的癥狀及體征進(jìn)行正確的診斷，這是在治療過程中的第一步，也是最重要的一步2.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)該注意他們之間的相互作用a.甲氨蝶呤+丙磺舒：丙磺舒能增強(qiáng)甲氨蝶呤的副作用，粒細(xì)胞缺乏。b.甲氨蝶呤+呋塞米：合用呋塞米競(jìng)爭(zhēng)甲氨蝶呤的血漿結(jié)合蛋白，使甲氨蝶呤毒性增加c.頭孢氨芐+呋塞米：腎毒性增加AnalysethecaseofdruginteractionA68-year-oldmanwithnomalrenalfunctionstartedtakingonedigoxintablet0.25mgdailryforatrialfibrillation,followingmyocardialinfraction.Theatrialfibrillationpersisted,andoneweeklaterhecommenced,also,quinidine(sustainedreleasetablet)200mgtwicedaily.Duringthefollowingthreeweeks,heexperiencedthegradualonsetofnausea,vomitingandabdominalpain,andhisserumdigoxinlevelwasthenfoundtobe6.5nmol/l(therapeuticrange1.3-2.6nmol/l).Thepatientrecoveredfromthesesymptomswhenbothdrugswereceased.某男子，68歲，腎功能正常，因突發(fā)房顫，服用地高辛0.25mg/日，而誘發(fā)心肌梗死。但房顫未緩解，一周后，開始使用奎尼丁，每日兩次，一次200mg。

在接下來(lái)的三周，病人逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹痛癥狀，這時(shí)其體內(nèi)地高辛血藥濃度為6.5nmol/l(正常治療范圍為1.3-2.6nmol/l)。當(dāng)病人停止服用上述兩種藥品時(shí)，逐漸恢復(fù)。洋地黃類藥物治療房顫的作用機(jī)制房顫是臨床上最常見的心律失常。心室率紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。中國(guó)人群總患病率約為0.77%，且患病率有隨年齡增加的趨勢(shì)。地高辛的電生理效應(yīng)是通過抑制迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維的鈉/鉀-腺嘌呤核苷三磷酸酶（Na+/K+-ATPase），增加迷走神經(jīng)張力，降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，從而減慢房顫時(shí)的心室率；另外還可通過縮短心房不應(yīng)期，使心房率加快，隱匿傳導(dǎo)增加而減慢心室率。洋地黃作為房顫治療的一種重要藥物，已經(jīng)有200多年的歷史。分析1.病人自行服藥，未在醫(yī)師或藥師監(jiān)督下使用，產(chǎn)生不良反應(yīng)。2.地高辛+奎尼?。簝伤幒嫌?，奎尼丁能將地高辛從骨骼肌的結(jié)合位點(diǎn)上置換下來(lái),可使90%患者地高辛的血藥濃度升高一倍。又因地高辛治療窗較窄，血藥濃度一增加，洋地黃中毒。正確處理方法及時(shí)去醫(yī)院就診或咨詢相關(guān)藥師指導(dǎo)用藥例題解析正常人卡那霉素常用量為500mg，每12小時(shí)給藥一次，現(xiàn)測(cè)得腎臟功能衰竭患者肌酐清除率為38ml·min-1,問：①若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？②若仍按12小時(shí)給藥一次，應(yīng)給多大劑量？分析1.根據(jù)題意可知X0

、τ、CLcr

2.代入公式100Kr=100K,+100α·CLcr

可求得Kr

3.第一問，用求得的Kr

代入公式τr=τ·K/Kr

可求得τr

4.第二問，用求得的Kr

代入公式Xr=X0·Kr/K

可求得Xr解：已知X0=500mg，τ=12h，CLcr=38ml·min-1

由表查得K%=25(h-1)，即得K=0.25(h-1)100α=0.24100K,=1.0(h-1)

將已知代入公式100Kr=100K,+100α·CLcr

得：100Kr=1.0+0.24x38=10.1(h-1)

故Kr=0.10(h-1)

則①所求可由已知K值及所求得的Kr

值

代入公式τr=τ·K/Kr