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流動兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：兒童基本信息姓名性別出生日期民族公民身份號碼是否登記戶口是¨否¨戶籍地址XX省（自治區(qū)、直轄市）XX地（市、州、盟）XX縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地址現(xiàn)居住地XX省（自治區(qū)、直轄市）XX地（市、州、盟）XX縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地址共同居住人父母雙方¨父母一方¨其他監(jiān)護(hù)人¨居住登記辦理居住證¨暫住登記¨未登記¨居住類型自購房¨出租房屋¨其他¨年月日來現(xiàn)居住地日期年月日監(jiān)護(hù)情況較好¨一般¨較差¨父或母或其他監(jiān)護(hù)人無監(jiān)護(hù)能力¨父或母或其他監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不足¨無人監(jiān)護(hù)¨就學(xué)情況學(xué)齡前¨小學(xué)¨初中¨高中¨中等職業(yè)教育¨特殊教育¨無就學(xué)能力¨失學(xué)¨就讀學(xué)校是否學(xué)校寄宿是¨否¨學(xué)業(yè)狀況在讀¨輟學(xué)¨休學(xué)¨畢業(yè)¨結(jié)業(yè)¨肄業(yè)¨健康狀況健康¨殘疾¨重病¨慢性病¨心理/行為異?！赓M接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)0-6歲兒童健康管理服務(wù)在戶籍地接受¨在居住地接受¨未接受¨0-36個月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在戶籍地接受¨在居住地接受¨未接受¨納入醫(yī)保情況納入戶籍地醫(yī)保¨納入居住地醫(yī)?！醇{入醫(yī)?！埣差悇e無¨視力殘疾¨聽力殘疾¨言語殘疾¨肢體殘疾¨智力殘疾¨精神殘疾¨多重殘疾¨（多重殘疾的需列明多個具體殘疾類別）殘疾等級無¨一級¨二級¨三級¨四級¨接受康復(fù)救助情況是¨否¨父母基本信息父親母親公民身份號碼公民身份號碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶籍地址戶籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地其他監(jiān)護(hù)人基本信息姓名與兒童關(guān)系公民身份號碼聯(lián)系方式戶籍地址現(xiàn)居住地家庭生活情況家庭困難情況無¨低保家庭¨特困家庭¨低保邊緣家庭¨剛性支出困難家庭¨防止返貧監(jiān)測家庭¨其他¨生活保障情況無¨低保¨特困¨急難社會救助¨孤兒基本生活保障¨事實無人撫養(yǎng)

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