中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南

中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南

（2009年版）

中華醫(yī)學會糖尿病學分會

1精選2021版課件專家委員會執(zhí)筆專家

賈偉平專家委員會成員（按姓氏拼音排列）高鑫葛家璞郭曉蕙紀立農姬秋和賈偉平李紅李強李延兵柳潔陸菊明欒曉軍彭永德冉興無單忠艷田浩明王衛(wèi)慶翁建平謝云楊文英于德民周健周智廣朱大龍鄒大進2精選2021版課件背景及特點特點——服務臨床總結國內臨床數據目的——規(guī)范行為合理應用提高水平未來——繼續(xù)修訂不斷更新

2009.07-09——起草,反復修訂

2009.10.09——中華糖尿病學會常委會通過

2009.10.10——專家組集中討論、修訂

2009.10-12——意見反饋匯總、再次修訂

2009.12.12——正式發(fā)布3精選2021版課件一、背景

二、動態(tài)血糖監(jiān)測的簡介三、動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用四、動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用的適應證五、動態(tài)血糖監(jiān)測的使用規(guī)范六、動態(tài)血糖監(jiān)測期間的患者教育參考文獻目錄4精選2021版課件糖尿病監(jiān)測及治療技術的發(fā)展胰島素治療尿糖試紙動態(tài)血糖監(jiān)測技術19991978192218831977驗尿1776血糖儀胰島素泵5精選2021版課件2002年—開展CGMS的研究及臨床應用2003年—中國人研究數據參加國際學術交流MingYu,JianZhou,KunSanXiang,etal.2003,ADA,433-P.2007年—成立“全國動態(tài)血糖監(jiān)測協(xié)作組”ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009,32:1188-1193.至今，國內已發(fā)表論文超過200篇，其中中華系列論文30余篇應用CGMS幫助制定糖尿病個體化治療方案

探查傳統(tǒng)監(jiān)測方法難以發(fā)現的高血糖及低血糖應用CGMS評價治療方案的有效性及安全性認識不同糖耐量人群及各種類型糖尿病的血糖波動變化的特征我國CGM的應用及研究

6精選2021版課件點時血糖監(jiān)測3天CGM2~3周GA2~3月HbA1C血糖監(jiān)測方法7精選2021版課件自我血糖監(jiān)測（SMBG）——血糖監(jiān)測的基本形式

局限性：無法完整反映患者的全天血糖譜，存在監(jiān)測的“盲區(qū)”糖化血紅蛋白（HbA1c）——反映長期血糖控制水平的金標準

局限性：對于調整治療后的評估存在“延遲效應”不能反映低血糖的風險不能反映血糖波動的特征動態(tài)血糖監(jiān)測傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的有效補充逐漸在臨床上得到推廣和應用血糖監(jiān)測方法8精選2021版課件一、背景二、動態(tài)血糖監(jiān)測的簡介三、動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用四、動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用的適應證五、動態(tài)血糖監(jiān)測的使用規(guī)范六、動態(tài)血糖監(jiān)測期間的患者教育參考文獻目錄9精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測的定義動態(tài)血糖監(jiān)測是指通過葡萄糖感應器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的監(jiān)測技術可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息了解血糖波動的趨勢發(fā)現不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖10精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測技術的簡介

血糖儀動態(tài)血糖監(jiān)測技術機制性能1.通過一次性試紙檢測血糖值2.部分血糖儀具有數據存儲功能，可通過管理軟件將血糖信息輸入電腦1.通過植入皮下葡萄糖感應器24小時連續(xù)監(jiān)測葡萄糖水平2.血糖記錄器中的數據可通過信息提取器下載至電腦，分析軟件定性和定量地描述患者的血糖狀況數據特點1.如“快照”一般即時反映某點血糖2.可以部分反映患者血糖隨飲食、藥物、運動等事件的變化3.血糖譜系由同一時間的少數血糖值組成1.如“電影”一般連續(xù)顯示血糖變化情況2.連續(xù)反映患者血糖隨飲食、藥物、運動等事件的變化3.可以幫助患者了解血糖變化的整體趨勢和個體化特征測量方法1.測定血中葡萄糖水平2.用采血針和試紙取血，一般采手指血，也可以使用其他部位1.測定皮下組織間液反映葡萄糖濃度的電信號，然后轉化成血糖值2.感應器多埋植于腹部皮下，也可以是手臂等其他部位HirschIB,etal.DiabetesTechnolTher,2008,10:232-244.

11精選2021版課件CGM——一本全面的血糖日志

每天288個血糖值記錄每日血糖圖多日血糖圖特定時間血糖圖血糖圖小結

血糖波動平均值平均絕對差相關系數餅圖血糖曲線下面積

快照錄像12精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

1999年——獲美國FDA批準

2001年——獲我國SFDA批準組成——葡萄糖感應探頭、線纜、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件

感應器由半透膜、葡萄糖氧化酶和微電極組成

記錄器每10秒接受1次電信號每5分鐘將獲得的平均值轉換成血糖值儲存起來每天可儲存288個血糖值GinsbergBH.DiabetesTechnolTher,1999,1:203-204.13精選2021版課件（1）感應探頭（2）血糖記錄器（3）注針器（4）信息提取器（5）軟件（1）（2）（3）（4）動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

14精選2021版課件葡萄糖感應探頭細小、無菌、柔軟的探頭分為三層:

半透膜葡萄糖氧化酶

Pt電極15精選2021版課件半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt電極2e-到記錄器0.6volts組織間液內的葡萄糖滲透過半透膜與葡萄糖氧化酶反應產生葡萄糖酸和雙氧水雙氧水分解生成與葡萄糖相應的電子2e-電信號通過Pt電極傳輸到記錄器監(jiān)測原理組織間液16精選2021版課件組織間液的葡萄糖(G2)濃度和血糖值(G1)相匹配監(jiān)測原理17精選2021版課件一、背景二、動態(tài)血糖監(jiān)測的簡介三、動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用四、動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用的適應證五、動態(tài)血糖監(jiān)測的使用規(guī)范六、動態(tài)血糖監(jiān)測期間的患者教育參考文獻目錄18精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測主要的優(yōu)勢發(fā)現不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高血糖和低血糖尤其是餐后高血糖和夜間的無癥狀性低血糖

19精選2021版課件一幅圖比得上千言萬語…問題和解決方法一目了然…Type1on70/30RegimenNocturnalHypoglycemia>9Hrs.發(fā)現“隱匿性”低血糖20精選2021版課件一幅圖比得上千言萬語…發(fā)現“隱匿性”高血糖21精選2021版課件一幅圖比得上千言萬語…黎明現象Somogyi現象空腹高血糖的鑒別診斷22精選2021版課件瞎子摸象的故事-信息改變認知23精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用

可以發(fā)現與下列因素有關的血糖變化食物種類、運動類型、藥物品種、精神因素、生活方式了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法難以發(fā)現的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現象、Somogyi現象等幫助制定個體化的治療方案提高治療依從性提供一種用于糖尿病教育的可視化手段在評估血糖波動及發(fā)現低血糖方面具有獨特的優(yōu)勢24精選2021版課件CGM提高無癥狀低血糖的檢出率ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.SMBG(n=526)CGMS(n=831)0.5倍1.1倍研究對象：119例1型糖尿病患者25精選2021版課件低血糖的時間分布11%34%25%30%夜間下午傍晚上午低血糖發(fā)生的原因21%36%43%體力活動其他原因原因不明癥狀性低血糖在日間最常見體力活動是引起低血糖發(fā)生的最常見原因CGMS有助于分析糖尿病患者低血糖發(fā)生的類型、時間分布和原因CGM有助于分析低血糖的原因和時間分布ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.26精選2021版課件HbA1c控制理想的2型糖尿病患者其血糖波動模式可以不同A患者MBG5.9mmol/LB患者MBG6.2mmol/L血糖波動高血糖空腹高血糖HbA1c糖尿病并發(fā)癥餐后高血糖血糖波動——糖尿病治療的新靶點血糖波動：血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)27精選2021版課件TargetRange050100150200250300350Glucose(mg/dl)Breakfast8:30a.m.Lunch12:00noonDinner6:00p.m.Bedtime10:30p.m.CGMS監(jiān)測值胰島素餐前大劑量指端血糖值CGM——揭示血糖波動的特征

血糖波動的內涵日內血糖波動：平均血糖波動幅度（MAGE）日間血糖波動：日間血糖平均絕對差（MODD）餐后血糖波動：餐后血糖曲線下面積的增值（AUCpp）嚴重低血糖風險（LBMI）

28精選2021版課件一、背景二、動態(tài)血糖監(jiān)測的簡介三、動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用四、動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用的適應證五、動態(tài)血糖監(jiān)測的使用規(guī)范六、動態(tài)血糖監(jiān)測期間的患者教育參考文獻目錄29精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測主要適用于以下患者或情況，包括：1型糖尿病需要胰島素強化治療（例如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療）的2型糖尿病患者適應證30精選2021版課件在SMBG的指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者仍出現下列情況之一無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖無癥狀性低血糖、夜間低血糖無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖血糖波動大出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)適應證31精選2021版課件妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進醫(yī)患雙方更有效的溝通其他糖尿病患者如病情需要也可進行動態(tài)血糖監(jiān)測以了解其血糖譜的特點及變化規(guī)律其他伴有血糖變化的內分泌代謝疾病也可應用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖變化的特征適應證32精選2021版課件glucoseconcentration(mmol/L)glucoseconcentration(mmol/L)術前術后血糖≤2.8mmol/L所占的時間百分比為34％（8h15min）3.5~7.7mmol/L——CGM有助于胰島素瘤的術前診斷和術后療效評估胰島素瘤患者的CGM周健,賈偉平,等.上海交通大學學報(醫(yī)學版),2007.33精選2021版課件一、背景二、動態(tài)血糖監(jiān)測的簡介三、動態(tài)血糖監(jiān)測的臨床應用四、動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用的適應證五、動態(tài)血糖監(jiān)測的使用規(guī)范六、動態(tài)血糖監(jiān)測期間的患者教育參考文獻目錄34精選2021版課件使用規(guī)范準確性評價準確度評價標準

CGMS值與血糖值之間的時間差異基于CGMS的動態(tài)血糖參數動態(tài)血糖參數介紹動態(tài)血糖參數的正常參考值數據分析動態(tài)血糖監(jiān)測報告探頭報警處理35精選2021版課件準確度評價標準“最佳準確度”評價標準每日匹配的探頭測定值和指尖血糖值≥3個相關系數≥0.79

指尖血糖最大值與最小值之間的差值≥5.6mmol/L時平均絕對差（MAD%）≤28%

指尖血糖最大值與最小值之間的差值<5.6mmol/L時平均絕對差（MAD%）≤18%MastrototaroJJ.DiabetesTechnolTher,2000,2:S13-S18.36精選2021版課件GrossTM,etal.DiabetesTechnolTher,2000,2:49-56.96.2%的測定值A區(qū)和B區(qū)準確度評估Clarcke誤差表格分析(errorgridanalysis,EGA)

37精選2021版課件第一步使用患者指血值來激活探頭信號第二步計算校準因子：回歸斜率偏移量第三步計算探頭葡萄糖值回顧性回歸校準算法探頭葡萄糖值是如何計算出來的？

yxa＝截距xyβb=(y-a)/xy=a+bx38精選2021版課件Designation(標示)－如該天數據符合準確度標準，本區(qū)域為空白——用于評價探頭血糖值和指血血糖值的相對精準度準確度評估結果的標識39精選2021版課件Designation（標示）－不符合理想標準的被標記為：“請根據臨床判斷”（UseClinicalJudgement）準確度評估結果的標識40精選2021版課件指血值影響－指血值錯誤原因：可能錯誤地輸入了指血值軟件處理當10分鐘內連續(xù)向記錄器內輸入2次指血值時該軟件將自動忽略初次輸入的結果第二次輸入的結果將被用于校準探頭41精選2021版課件配對的指血值藍色菱形顯示不配對指血值紅色十字顯示在不配對的指血值后會出現血糖圖中斷表明輸入的指血值誘發(fā)了一個校準錯誤或指血超過了探頭電信號1.5

－15倍的范圍需要等到下一個可接受的指血值輸入后血糖圖才能恢復指血值影響－指血值錯誤42精選2021版課件如何保證數據的準確性每一天至少4個指血值（第一天建議上午植入）每一天2個餐前血糖值每一天2個餐后血糖值（餐后2小時）不建議使用血糖快速變化時的指血值

24小時之后再下載動態(tài)圖譜43精選2021版課件時間差異組織間液葡萄糖水平較血漿葡萄糖水平滯后，一般滯后4~10分鐘，特別是血糖急劇變化的時候動態(tài)血糖監(jiān)測與傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法聯(lián)合使用是全面及時了解血糖水平的最佳方法BoyneMS,etal.Diabetes,2003,52:2790-2794.

44精選2021版課件動態(tài)血糖參數類型參數名稱計算方法特點和/或臨床意義血糖水平平均血糖值CGMS測定值的平均水平評價總體的血糖水平餐前1小時平均血糖值三餐前1~60分鐘的血糖平均值反映進餐對血糖的影響餐后3小時平均血糖值三餐后1~180分鐘的血糖平均值血糖的時間百分率（PT）血糖值高于、低于和處于目標范圍的次數和總時間（餅圖和統(tǒng)計數字）反映血糖變化的時間特點直觀易懂血糖的曲線下面積（AUC）CGMS監(jiān)測的血糖曲線和目標血糖曲線之間的面積分析血糖變化的時間和程度的一種較為全面的統(tǒng)計學方法45精選2021版課件動態(tài)血糖參數類型參數名稱計算方法特點和/或臨床意義血糖波動血糖水平的標準差（SDBG）CGMS監(jiān)測期間測定值的標準差評價總體偏離平均血糖值的程度無法區(qū)分主要的和細小的波動最大血糖波動幅度（LAGE）CGMS監(jiān)測期間最大和最小血糖值之差評價最大血糖波動的幅度平均血糖波動幅度（MAGE）去除所有幅度未超過1SDBG的血糖波動根據第一個有效波動的方向計算血糖波動幅度而得到的平均值采用“濾波”的方法能真正反映血糖波動日間血糖平均絕對差（MODD）連續(xù)2日內相對應測定值間相減所得差的絕對值的平均水平評估日間血糖的波動程度反映每日之間血糖的重復性46精選2021版課件動態(tài)血糖參數47精選2021版課件血糖的時間百分率及曲線下面積48精選2021版課件ServiceFJ.Diabetes,1970,19:644-655.平均血糖波動幅度-MAGEMonnier,L.etal.JAMA2006,295:1681-1687.

周健,賈偉平,等.中華內分泌代謝雜志,2006,22:286-288.MonnierL,etal.DiabetesMetab,2007,33:247-252.49精選2021版課件日間血糖平均絕對差-MODDT2DMMODD=1.52血糖(mmol/L)NGRMODD=0.72MBG=5.06MBG=11.5時間時間

MolnarGD,etal.Diabetologia,1972.

周健,賈偉平,等.中華內分泌代謝雜志,2006.50精選2021版課件使用規(guī)范準確性評價準確度評價標準

CGMS值與血糖值之間的時間差異基于CGMS的動態(tài)血糖參數動態(tài)血糖參數介紹

動態(tài)血糖參數的正常參考值數據分析動態(tài)血糖監(jiān)測報告探頭報警處理51精選2021版課件上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院中日友好醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院全國動態(tài)血糖監(jiān)測協(xié)作組52精選2021版課件既往無糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病及腦卒中病史空腹血糖<5.6mmol/L、OGTT2h血糖<7.8mmol/LBMI為18.5kg/m2~24.9kg/m2TG<1.7mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L

SBP<140mmHg、DBP<90mmHg入選標準入選標準及排除標準

試驗前1個月內及試驗中使用過可能影響糖代謝的藥物如糖皮質激素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿劑等肝、腎功能障礙（丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶或直接膽紅素高于正常上限的1.5倍，或血肌酐>115μmol/L）

排除標準ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.53精選2021版課件3.9正常人的動態(tài)血糖譜ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.54精選2021版課件24hMBG5.8±0.6mmol/L日內血糖93%的時間血糖波動于3.9~7.8mmol/L日內血糖最高值

8.0±1.3mmol/L日內最低值

4.4±0.6mmol/L日內血糖最大波動幅度3.7±1.4mmol/L日內血糖標準差

0.8±0.3mmol/L

434例正常人的動態(tài)血糖譜ZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.正常人血糖變化的特征55精選2021版課件正常參考值參數類型參數名稱正常參考值血糖水平平均血糖水平（MBG）<6.6mmol/L血糖≥7.8mmol/L的時間百分率（PT7.8）<17%(4小時)血糖≤3.9mmol/L的時間百分率（PT3.9）<12%(3小時)血糖波動血糖水平標準差（SDBG）<1.4mmol/L平均血糖波動幅度（MAGE）<3.9mmol/LZhouJ,JiaW,etal.DiabetesCare,2009.56精選2021版課件數據分析監(jiān)測數據用于醫(yī)患雙方對既往短時間血糖控制情況的評價和討論在應用時應重視血糖的波動趨勢，而非個別時間點的絕對血糖值57精選2021版課件數據分析臨床醫(yī)生應當注意用患者較能理解的模式進行更好地溝通——統(tǒng)計學報告或統(tǒng)計學圖表在可能的情況下，在隨訪前下載好數據是節(jié)約時間的方法同時必須確認記錄器上的時間是正確的，如果時間不正確，下載結果會出錯58精選2021版課件動態(tài)血糖監(jiān)測報告報告一