胃食管反流病診斷技術(shù)的評價及食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)應用

胃食管反流病診斷技術(shù)的評價及食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)應用1整理ppt一、胃食管反流病診斷技術(shù)的評價2整理ppt胃食管反流病〔GERD〕定義：是指因胃、十二指腸內(nèi)容物反流引起的不適病癥和(或〕并發(fā)癥的一組疾病。ChinJMisdiagn,Jul2021Vol11No.193整理pptGERD發(fā)病機制抗反流防御機制減弱反流物對食管粘膜攻擊作用抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障ChinJMisdiagn,Jul2021Vol11No.194整理ppt糜爛性食管炎EEBarrett食管非糜爛性反流病NERD根據(jù)內(nèi)鏡所見GERD分類5整理pptGERD臨床表現(xiàn)食管外癥狀食管癥狀非心源性胸痛哮喘慢性咳嗽聲嘶咽喉炎肺纖維化齲齒等反流病癥為主的表現(xiàn)反流物刺激食管引起的病癥并發(fā)癥燒心、胸痛、吞咽困難等上消化道出血食管狹窄Barrett食管食管腺癌反酸、反胃、反食、噯氣等VakilNetal.AmJGastroenterol,2006；101:1900-19206整理ppt此外還有一些患者訴咽部不適，有異物感、棉花團感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥。其中局部患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。7整理ppt發(fā)病率調(diào)查從流行病調(diào)查結(jié)果看，美國和歐洲的發(fā)病率高達15%～20%。在中國，城市居民胃食管反流病比率高達80%，并呈逐年上升的年輕化趨勢。中國香港發(fā)病率高達11%。在北京和上海進行了樣本量近5000人的流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示燒心病癥的發(fā)生率為5.57%8整理ppt

近年來胃食管反流病在中國呈逐年上升的趨勢，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢。

GERD診斷手段多樣，但是存在各自的局限。9整理ppt1、上消化道內(nèi)鏡檢查2、X線鋇餐和食管放射性核素檢查3、食管誘發(fā)試驗4、食管測壓5、PPI試驗6、24h食管pH監(jiān)測、食管膽汁反流測定、無線pH監(jiān)測(Bravo技術(shù))7、食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測GRED診斷技術(shù)：ChinJGastroenternl，2021，Vo1．13，No．210整理ppt1、上消化道內(nèi)鏡檢查:

主要用于診斷GERD的并發(fā)癥，包括糜爛性食管炎(EE)、Barrett食管和食管狹窄等。11整理ppt圖為食管遠端內(nèi)鏡所見〔a〕線狀充血糜爛：反流性食管炎〔b〕消化性食管狹窄

12整理ppt圖為Barrett食管的內(nèi)鏡下所見

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由于具有直視且可進行組織活檢。甚至可進行內(nèi)鏡下食管擴張等優(yōu)點．目前在臨床上應用廣泛。

對合并有報警病癥如體質(zhì)量下降和黑便的患者，內(nèi)鏡檢查還有助于排除器質(zhì)性病變。

因超過半數(shù)的GERD患者表現(xiàn)為非糜爛性反流病(NERD)，在內(nèi)鏡下通常無黏膜破損，這就為上消化道內(nèi)鏡診斷GERD帶來了限制，這些患者確實診仍需其他檢測手段。

14整理ppt2、X線鋇餐檢查:

通過觀察有無鋇劑從胃內(nèi)反流入食管而診斷GERD。傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學和動力結(jié)合起來,可顯示有無黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無鋇劑的胃食管反流,因而對診斷有互補作用。15整理ppt

X線鋇餐檢查：

該方法簡便、無創(chuàng)，但由于該檢查是瞬時性的檢查。無法區(qū)分生理性和病理性反流。

研究證實食管鋇餐檢查在正常人群中可有>20％的反流檢出率，而在經(jīng)24h食管pH監(jiān)測確診存在病理性酸反流的人群中僅有26％的檢出率。

因此由于其敏感性和特異性的限制，在無并發(fā)癥的GERD患者中不推薦該檢查．

對有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證的患者是一個較好的選擇。ChinJGastroenternl，2021，Vo1．13，No．216整理ppt食管放射性核素檢查：

可用于檢測有無胃食管反流及十二指腸胃反流，但目前臨床應用不多，其準確性仍有待于研究。17整理ppt4、食管誘發(fā)試驗:

在20世紀中后期，對局部具有燒心或胸痛病癥而經(jīng)常規(guī)動態(tài)pH監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查或試驗性治療無法確診的患者．常采用食管誘發(fā)試驗來確定患者的病癥是否源于食管，如滴酸試驗、騰喜龍試驗和食管氣囊擴張試驗等。

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食管誘發(fā)試驗:

由于食管誘發(fā)試驗在不同反流病類型中差異較大，同時該試驗有潛在的風險．如氣囊擴張導致食管穿孔等，目前臨床上已較少使用。

19整理ppt4、食管測壓：

是檢測食管運動功能的直接方法.食管測壓技術(shù)可借助壓力傳感器測量食管腔內(nèi)壓力，通過該技術(shù)可發(fā)現(xiàn)GERD患者下食管括約肌(LES)靜息壓低下或出現(xiàn)瞬間LES松弛，這些是GERD常見的病理機制。20整理ppt一個正常濕咽的測壓圖形(示意圖)操作原理及流程水泵傳感器21整理pptGERD患者的LES低壓

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食管測壓能反映食管胃交接區(qū)(EGJ)的屏障功能,但不能直接反映胃食管反流。因此在GERD患者的診斷中,該技術(shù)主要用于幫助食管pH電極定位、術(shù)前評估食管功能和預測手術(shù)、預測抗反流治療的療效和是否需要長期維持治療。23整理ppt5、PPI試驗:

是采用強力抑酸藥物來確定是否為酸相關(guān)性疾病的方法。適應證為具有典型病癥或非典型GERD病癥且沒有警戒病癥的患者，特別適用于患者當時無法進行其它相關(guān)檢查而病癥比較嚴重的患者以及不能耐受其它檢查的患者。24整理ppt

PPI試驗具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點；缺點是特異性較低；25整理ppt6、24h食管pH監(jiān)測適應癥：食管pH監(jiān)測·內(nèi)鏡檢查無食管炎，但有典型胃食管反流病癥者·非典型病癥患者〔耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病〕·抗反流手術(shù)前、后評價。26整理ppt

圖為GERD患者24小時pH監(jiān)測圖。一例胸痛患者，pH監(jiān)測顯示反流量增加，總反流百分比為12%，臥位反流也明顯增加。27整理ppt優(yōu)點：

動態(tài)食管pH監(jiān)測，可檢測出有無胃食管反流，并算出食管真正接觸到反流胃酸的時間；

有助了解胃食管反流與病癥間的關(guān)系，并可區(qū)分生理性反流與病理性反流。

28整理ppt缺點：

具有侵入性．易引起患者的不適且費時；許多患者在檢查過程中會因為不適而刻意減少日常活動，或調(diào)整飲食習慣，從而降低了該檢查的陽性率。因?qū)Ч芄潭ú缓脤е聦Ч芤莆粡亩绊懡Y(jié)果的情況也時有發(fā)生。

24h食管pH監(jiān)測的日間變異率較大，且該技術(shù)只能檢測酸性液體反流。對于其他反流包括氣體反流和非酸反流等仍無法檢測。29整理ppt

鑒于目前國內(nèi)食管pH監(jiān)測儀應用仍不夠普遍的情況，我國專家一致主張在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗后仍不能確定是否有反流存在時應用24h食管pH檢測。30整理ppt食管膽汁反流測定Bilitec2000膽汁反流監(jiān)測儀是光纖分光光度計?？赏ㄟ^檢測膽紅素來反映膽汁反流存在與否及其程度。隨著食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測的出現(xiàn)．該檢查已逐漸被淘汰。31整理ppt無線pH監(jiān)測(Bravo技術(shù))新研制的Bravo無線便攜式食管pH監(jiān)測方法是將一個6rnmx6mmx26mm的pH膠囊通過胃鏡固定于食管齒狀線上方6cm處．利用生物遙測技術(shù)將記錄到的pH數(shù)據(jù)以無線方式傳輸?shù)绞茉囌哐g的接收器上．因而無導管電極留置的問題。目前尚缺乏Bravo法在評價反流事件與病癥發(fā)作相關(guān)性方面的研究。32整理ppt無線pH監(jiān)測(Bravo技術(shù))優(yōu)點：該技術(shù)可克服傳統(tǒng)pH監(jiān)測技術(shù)對患者行和飲食的限制。提高了耐受性，并防止了導管移位的發(fā)生率。缺點：該膠囊是在內(nèi)鏡直視下放置的。由于肉眼對LES位置的判斷不準確．所以放置的位置易出現(xiàn)誤差。同時也增加了內(nèi)鏡的費用：價格的昂貴限制了多個膠囊同時放置監(jiān)測多個部位的可能。且該膠囊有脫落的風險?；颊咴诒O(jiān)測過程中也常常會出現(xiàn)胸痛的并發(fā)癥；還有由于放置無線pH膠囊出現(xiàn)食管穿孔的報道。33整理ppt7、食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測

通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(MII)是一種研究腔內(nèi)液體和氣體流動的新技術(shù)，國外已廣泛應用于食管排空和胃食管反流監(jiān)測等領(lǐng)域。34整理ppt二、食管多通道腔內(nèi)阻抗

技術(shù)應用35整理ppt食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)

多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(MII)技術(shù):

最早由Silny于1991年報道，其原理是記錄絕緣導管上環(huán)形電極所組成的交流電回路的電流阻力，即電阻抗，主要用于監(jiān)測空腔臟器內(nèi)的氣體及液體流動。36整理pptCylindershapedmetallicelectrodesaremountedonathinplasticcatheter,whichwasintraluminalintroduced(Wall).Eachneighboringelectrodepairisconnectedtoanimpedancevoltagetransduceroutsidethebody(Zn=measuredimpedanceofanelectricfieldbetweentwoelectrodesatthemoment,whichistheratiobetweentheappliedvoltage(U)andtheresultingcurrent(I).Theinstantaneousoutputvoltageofeachtransducerrepresentstheaverageelectricalimpedanceofthevolumeconductoraroundthecatheter.37整理ppt為什么用阻抗？能識別食管內(nèi)容物的運動方向；與24h食管pH監(jiān)測聯(lián)合還可以識別酸反流、弱酸反流、弱堿反流以及液體、氣體和混合反流；與食管測壓聯(lián)合應用可評價食管的運動功能；是一種能全面監(jiān)測食管功能及胃食管反流物性質(zhì)和成分的方法。38整理pptACGenerator阻抗技術(shù)原理

遵循最根本的物理學原理食管腔內(nèi)離子可以傳導電流阻抗的單位是歐姆(Ω)阻抗是用交流電測量電阻阻抗是電導的倒數(shù)(阻抗=1/電導)離子多：導電性高，阻抗低離子少：導電性低，阻抗高39整理ppt食管阻抗測量根本原理食團可以導電ACCurrentGenerator40整理ppt食管阻抗測量技術(shù)原理沒有食團=離子少=阻抗高有食團=離子多=阻抗低123多個阻抗傳感器測量食團運動41整理pptImpedance

TimeImpedanceContacts阻抗技術(shù)根本原理BolusEntryBolusExitBolusPresent42整理pptIntraluminalImpedance OhmsPreswallowImpedance=BaselineAirLiquidbolussecondsBacktoBaselineImpedanceChinJGastroenterol，2021，Vo1.14，No.443整理pptZZZZZT(s)Z(

)IIIIIIIVV分期一次蠕動通過時阻抗變化44整理ppt20151052015105正常吞咽時食管阻抗變化45整理ppt食團完整的傳輸過程20cm15cm10cm5cm食團進入@20cm食團離開@15cm食團離開@10cm食團離開@5cm46整理ppt不同物質(zhì)阻抗不同返流物質(zhì)食管組織食物唾液空氣低傳導性

=高阻抗*高傳導性

=低阻抗*阻抗*Z代表阻抗可以根據(jù)阻抗上下鑒別反流物質(zhì)離子濃度決定阻抗上下47整理ppt阻抗值

歐姆*厘米(在1kHz)胃內(nèi)容物 30–100膽汁 90生理鹽溶液 100唾液 110骨骼肌 250-700牛奶/酸乳酪 300奶油類/凝塊 400飲用水 1100可樂類 1100食管壁 2000上皮 2000–100.000空氣 10.000.000A.J.P.M.Smout,UMC-Utrecht,TheNetherlands48整理ppt空氣的阻抗:空氣高值(~10.000.000歐姆)幾乎沒有離子移動10.000.000歐姆*厘米49整理ppt鹽水的阻抗:SaltWater100ohm*cm低值(~100歐姆)很多離子移動Salt50整理ppt液體、氣體、混合食團所致阻抗變化ImpedanceChangesProducedbyLiquid(a),Gas(b),orMixed(c)Boluses51整理ppt阻抗技術(shù)應用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團運動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖52整理ppt阻抗技術(shù)應用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團運動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖53整理ppt17159胃食管反流時阻抗變化75317159753ChinJGastroenterol，2021，Vo1．14，No．454整理pptSwallowRefluxBolusEntryBolusMovementBolusMovementBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntry55整理pptTimeImpedance

食團運動阻抗鑒別反流56整理pptGIMotilityonline(2006)doi:10.1038/gimo31

Published16May200657整理ppt阻抗技術(shù)應用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團運動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖58整理pptChinJGastroenterol，2021，Vo1．14，No．459整理ppt2a液體食團的吞咽使阻抗由近端至遠端逐一下降；PH監(jiān)測顯示反流時PH>7為非酸反流；2b阻抗通道顯示為液體反流事件，阻抗值由遠端至近端逐一下降，pH監(jiān)測顯示反流時pH<4，為酸反流。ChinJInternMed,January2021,Vol.49,No.160整理ppt酸反流是指PH<4的反流；弱酸反流是PH≥4但是<7的反流；弱堿反流是PH>7的反流；61整理pptImpedance-detectedrefluxepisodesduringwhichtheintraesophagealpHdropsfromabovetobelow4.0areconsideredacid(a),whereasimpedance-detectedrefluxepisodesduringwhichtheintraesophagealpHremainsabove4.0areconsiderednonacid(b).62整理ppt阻抗技術(shù)應用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團運動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖63整理ppt單純測壓技術(shù)(N=350)IEM20%DES9%normal37%poorrelaxin