5歲以下兒童哮喘的識(shí)別

我國(guó)兒童哮喘特點(diǎn)哮喘起病時(shí)間早13-14歲哮喘兒童起病最多發(fā)生于2歲（15.4%，133/861）和3歲（14.5%，125/861），其次為1歲（11.7%，101/861）和4歲（10.7%，92/861）男孩患病率顯著高于女孩（）男孩3.51%vs.女孩%個(gè)人及家族過(guò)敏史個(gè)人過(guò)敏史：72.5%（10143例）有過(guò)敏性疾病史家族過(guò)敏史：45.2%（6321例）有哮喘家族史1.全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志2013,51(10):729-735.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示1：兒童哮喘的常見(jiàn)誘因1.全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志2013,51(10):729-735.n=13992呼吸道感染(87.9%)天氣變化(或接觸冷空氣)(51.5%)攝入某些食物(26.3%)特殊氣味(22.1%)運(yùn)動(dòng)(21.8%)接觸屋塵(10.2%)接觸花粉(8.2%)勞累(7.4%)情緒變化(4.3%)接觸寵物(3.1%)第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示1：哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者2具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶同時(shí)符合上述1-4條者可診斷為哮喘2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-753.哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無(wú)典型癥狀者2臨床表現(xiàn)不典型者（無(wú)明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）≥20%同時(shí)符合上述2條者可診斷為哮喘FEV1=第一秒用力呼氣量2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.識(shí)別哮喘兒童很重要PRACTALL共識(shí)報(bào)告3：2周歲以前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與孩子日后病情發(fā)展密切相關(guān)4,a2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：5歲以下兒童中，80%以上的哮喘開(kāi)始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.3.BacharierLB,BonerA,CarlsenKH,etal;EuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008;63(1):5-34.4.DevulapalliCS,CarlsenKC,H?landG,etal.Severityofobstructiveairwaysdiseasebyage2yearspredictsasthmaat10yearsofage.Thorax.2008;63(1):8-13.研究設(shè)計(jì)：a.一項(xiàng)研究，旨在確定2周歲前阻塞性氣道疾?。∣AD）的嚴(yán)重程度是否可以預(yù)測(cè)10周歲時(shí)的哮喘。2周歲的患者來(lái)自環(huán)境與兒童哮喘研究中的一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究，包括233名反復(fù)發(fā)作性（≥2次）支氣管梗阻兒童和216無(wú)支氣管梗阻兒童，他們?cè)?0周歲時(shí)進(jìn)行臨床檢查、家長(zhǎng)談話、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和乙酰甲膽堿支氣管高反應(yīng)性。2周歲時(shí)的嚴(yán)重程度評(píng)分根據(jù)支氣管梗阻的頻率、持續(xù)性和因OAD住院計(jì)算。主要終點(diǎn)為10周歲時(shí)的哮喘情況。識(shí)別哮喘兒童很重要，但是…難以確定哮喘真正的起病時(shí)間5：大多數(shù)5歲以下兒童會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘診斷5歲以下兒童的喘息通常伴隨病毒性上呼吸道感染，難以確定這類(lèi)喘息就是哮喘的早期表現(xiàn)如何盡早識(shí)別哮喘？5./.基于癥狀的分類(lèi)基于時(shí)間趨勢(shì)的分類(lèi)*單純的間歇性喘息：在分散（非連續(xù)）的時(shí)間段發(fā)作，通常與上呼吸道感染相關(guān)，兩次發(fā)作之間沒(méi)有癥狀多因素誘發(fā)的喘息：兩次發(fā)作之間也會(huì)出現(xiàn)癥狀，例如睡眠或運(yùn)動(dòng)、大笑、大哭時(shí)暫時(shí)性喘息：癥狀在3周歲前出現(xiàn)和消失持續(xù)性喘息：癥狀在3周歲前出現(xiàn)，一般可持續(xù)至6周歲以后遲發(fā)性喘息：癥狀在3周歲后出現(xiàn)5歲以下兒童的喘息表型5*需要通過(guò)回顧性分析做出鑒別。在現(xiàn)實(shí)世界中，前瞻性地對(duì)兒童如此分類(lèi)并不可靠5./.在5歲以下喘息兒童中確立哮喘診斷喘息兒童若具有以下臨床特點(diǎn)，則高度提示哮喘診斷：GINA20155：無(wú)病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑或大哭時(shí)出現(xiàn)的喘息或咳嗽一級(jí)親屬有其他過(guò)敏性疾?。裾罨蜻^(guò)敏性鼻炎）或哮喘史啟用控制劑治療2-3個(gè)月，癥狀改善，而停止治療后惡化2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.5./.提示哮喘診斷的特征5提示哮喘診斷的癥狀個(gè)人及家族史其他過(guò)敏性疾?。ㄌ貞?yīng)性皮炎或過(guò)敏性鼻炎）一級(jí)親屬有哮喘史喘息反復(fù)喘息，包括睡眠或活動(dòng)、大笑、大哭、暴露于煙霧或空氣污染時(shí)喘息咳嗽

反復(fù)或持續(xù)的干咳，可能在夜間加重或伴隨喘息和呼吸困難沒(méi)有病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑、大哭或暴露于煙霧時(shí)咳嗽呼吸困難或氣促運(yùn)動(dòng)、大笑或大哭時(shí)出現(xiàn)癥狀活動(dòng)減少不能做與其他兒童同等強(qiáng)度的跑步、玩?；虼笮?，走路容易疲憊（想要家長(zhǎng)抱）5./.GINA2015：基于癥狀模式的哮喘診斷5上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)<10天發(fā)作2-3次/年兩次發(fā)作之間沒(méi)有癥狀上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)>10天發(fā)作>3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間，兒童玩?；虼笮r(shí)出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難過(guò)敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)>10天發(fā)作>3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間偶爾出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難癥狀模式（可能隨時(shí)間變化）100%100%符合這些癥狀模式的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比基于癥狀模式，可能確立哮喘診斷或?qū)ΤＲ?guī)控制劑治療有應(yīng)答的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比5./.摘自GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,

GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.輔助哮喘診斷的相關(guān)檢查5輔助檢查特應(yīng)性檢查通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或變應(yīng)原特異性免疫球蛋白E（IgE）評(píng)估變應(yīng)原。大多數(shù)哮喘兒童在3周歲后會(huì)出現(xiàn)特應(yīng)性，但是沒(méi)有特應(yīng)性并不能排除哮喘診斷。胸部X線若懷疑喘息或咳嗽?xún)和南\斷，胸部X線有助于排除結(jié)構(gòu)異常（例如先天性大葉性肺氣腫、血管環(huán)）、慢性感染（例如肺結(jié)核）、吸入異物或其他診斷。肺功能檢查由于大多數(shù)5歲以下兒童難以進(jìn)行重復(fù)性呼氣動(dòng)作，因此在哮喘診斷中作用不突出。但是，4-5歲兒童若經(jīng)過(guò)訓(xùn)練且有可見(jiàn)的獎(jiǎng)勵(lì)，通常也可以掌握。呼出氣一氧化氮（FENO）可以在潮式呼吸的年幼兒童中測(cè)量FENO的分級(jí)濃度。在反復(fù)咳嗽和喘息的學(xué)齡前兒童中，若從上呼吸道感染開(kāi)始超過(guò)4周測(cè)量發(fā)現(xiàn)FENO升高，則提示哮喘診斷。FENO檢測(cè)尚未廣泛應(yīng)用。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）等。5./.哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)2有效地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性，如果結(jié)果為陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療在過(guò)去1年喘息≥4次，并且具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)主要危險(xiǎn)因素有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%與感冒無(wú)關(guān)的喘息次要危險(xiǎn)因素2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.試驗(yàn)性治療5啟用控制劑治療*（至少2-3個(gè)月）評(píng)估：①癥狀控制（日間和夜間）②喘息發(fā)作和加重的頻率治療期間，癥狀明顯改善停止治療后，癥狀?lèi)夯С窒\斷由于年幼兒童的哮喘變化多端，因此可能需要多次試驗(yàn)性治療才能確立哮喘診斷5./.*按需使用SABA+常規(guī)低劑量ICS抗哮喘藥物vs.抗生素2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療可以明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童，建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2-6周后進(jìn)行再評(píng)估必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，因此，必須定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.5歲以下兒童哮喘的鑒別診斷5需要排除的疾?。???反復(fù)的病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合征肺支氣管發(fā)育不全???胃食管反流氣管軟化癥囊性纖維化???先天性心臟疾病體外異物吸入免疫缺陷??肺結(jié)核血管環(huán)以下特征提示需要其他診斷或進(jìn)一步診斷生長(zhǎng)遲緩新生兒或癥狀出現(xiàn)非常早（尤其是與生長(zhǎng)遲緩相關(guān)的情況）呼吸道癥狀引起的嘔吐持續(xù)的喘息對(duì)哮喘控制劑治療應(yīng)答不佳不是典型誘因（例如病毒性上呼吸道感染）引起的癥狀局灶性肺或心血管體征，或杵狀指與病毒性疾病無(wú)關(guān)的低氧血癥5./.總結(jié)-積極診斷，合理治療哮喘是兒童期常見(jiàn)的慢性疾病，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)學(xué)齡前兒童患病率較高，起病時(shí)間早13-5歲兒童患病率為4.15%0-2歲兒童患病率為1.77%哮喘控制治療應(yīng)越早越好2，前提是正確識(shí)別和診斷哮喘，從而在哮喘起病時(shí)立即進(jìn)行干預(yù)，旨在安全地減輕哮喘癥狀和有效地控制發(fā)作，同