小兒外科小兒門(mén)靜脈高壓癥治療技術(shù)操作規(guī)范

小兒外科小兒門(mén)靜脈高壓癥治療技術(shù)操作規(guī)范脾腎靜脈分流術(shù)【適應(yīng)證】1.門(mén)靜脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張反復(fù)出血者。2.患兒一般情況良好，肝功能符合Child分級(jí)A、B級(jí)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)門(mén)靜脈高壓癥肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I、II級(jí)者。3.年齡在5歲以上，脾靜脈直徑在0.6cm以上。4.出血停止期，一般狀況已恢復(fù)?！窘勺C】1.急性出血期間不考慮行脾腎靜脈分流術(shù)。2.肝功能不良，有低蛋白、腹水、黃疽者。3.年齡小，脾靜脈直徑＜0.5cm者。4.孤立腎或腎功能不全或左腎靜脈畸形者?！静僮鞣椒俺绦颉?.選用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。2.采用左肋緣下切口或“7”字切口（自劍突下沿左肋緣下切口，至腹直肌外緣折向下至臍水平）更便于脾腎靜脈分流術(shù)的操作。3.進(jìn)入腹腔后全面探查肝、脾情況并測(cè)定門(mén)靜脈壓力。有條件者可行術(shù)中門(mén)靜脈造影術(shù)以了解門(mén)靜脈及其側(cè)支情況。4.結(jié)扎脾動(dòng)脈后，分別切斷、結(jié)扎脾周?chē)黜g帶。仔細(xì)分離脾靜脈達(dá)3-5cm長(zhǎng)，盡量保留脾靜脈分叉，切除脾臟。脾靜脈細(xì)者可用脾靜脈分叉剪成喇叭口狀以擴(kuò)大脾靜脈口徑，5.牽開(kāi)橫結(jié)腸及脾區(qū)顯露左腎，在腎門(mén)內(nèi)側(cè)分開(kāi)腹膜后組織即可見(jiàn)腎靜脈。向中線側(cè)游離腎靜脈長(zhǎng)約3cm，游離其周徑達(dá)2/3。6.用心耳鉗鉗夾腎靜脈前壁，使所夾的靜脈壁有足夠與脾靜脈吻合的長(zhǎng)度和寬度。7.在腎靜脈前壁做切口，其長(zhǎng)度與脾靜脈口徑相等。然后行脾靜脈與腎靜脈外翻端側(cè)吻合。縫合前壁的最后2針在松開(kāi)脾靜脈的阻斷鉗放出可能存在的血栓后結(jié)扎。8.脾腎靜脈吻合完成后再測(cè)門(mén)靜脈壓力，以記錄分流效果。9.檢查無(wú)出血后，用生理鹽水沖洗腹腔，膈下放置引流管另戳口引出，分層關(guān)腹?！咀⒁馐马?xiàng)】1.患兒有食管靜脈曲張者術(shù)前不安置胃管。2.切脾時(shí)應(yīng)盡量靠近脾門(mén)，以保留較長(zhǎng)的脾靜脈和其分叉，便于吻合。3.游離脾靜脈時(shí)應(yīng)在脾靜脈充盈狀態(tài)下進(jìn)行，來(lái)自胰腺的小靜脈要一一結(jié)扎，切忌撕破出血。4.術(shù)后取平臥位或頭高平臥位（床頭抬高15°?20°）。切忌躁動(dòng)。5.術(shù)后立即測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容作為基礎(chǔ)數(shù)值，必要時(shí)可重復(fù)檢查。6.密切觀察生命體征變化，記錄腹腔引流液的量及性質(zhì)。7.如分流術(shù)失敗可行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。8.須注意本手術(shù)有術(shù)后腹腔內(nèi)出血、瞞下感染，肝性腦病及術(shù)后消化道再出血的并發(fā)癥。脾腔靜脈分流術(shù)【適應(yīng)證】脾腔靜脈分流術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備等均與脾腎靜脈分流術(shù)相同。有的患兒因腎靜脈畸形、一側(cè)腎缺如等不適合脾腎靜脈分流術(shù)時(shí)可選用脾腔靜脈分流術(shù)?！窘勺C】同本節(jié)的“脾腎靜脈分流術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.其切脾、游離脾靜脈等步驟與脾腎靜脈分流術(shù)相同。然后按以下步驟操作。2.游離脾靜脈達(dá)3cm左右長(zhǎng)度后，沿胰腺下緣切開(kāi)后腹膜使胰腺體尾部自腹膜后游離。3.提起橫結(jié)腸系膜，剪開(kāi)屈氏韌帶（Treitz韌帶），在十二指腸空腸曲的左側(cè)剪開(kāi)后腹膜，將十二指腸空腸曲推向右側(cè)，暴露腹主動(dòng)脈。4.沿腹主動(dòng)脈右側(cè)游離下腔靜脈，遇有腰靜脈障礙時(shí)應(yīng)一一結(jié)扎切斷。5.將游離好的胰腺及脾靜脈向下折曲通過(guò)橫結(jié)腸系膜與下腔靜脈接近。進(jìn)行端側(cè)吻合。6.其他處理與本節(jié)“脾腎靜脈分流術(shù)”相同。【注意事項(xiàng)】同本節(jié)的“脾腎靜脈分流木”。腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)（腸腔分流術(shù)）【適應(yīng)證】1.門(mén)脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張破裂出血反復(fù)發(fā)作者。2.一般狀況良好，肝功能符合Child分級(jí)A、B級(jí)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)門(mén)靜脈高壓癥肝功能分級(jí)I、II級(jí)者。3..患兒年齡小，脾靜脈細(xì)或有畸形、脾臟已切除、門(mén)靜脈有血栓形成不適合行脾腎靜脈分流術(shù)者。【禁忌證】1.急性出血期間應(yīng)積極采用非手術(shù)治療控制出血，不宜做腸腔分流術(shù)。2.—般情況差，肝功能不良，有低蛋白、腹水、黃疽者。【操作方法及程序】1.患兒取仰臥位，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.右側(cè)腹直肌切口。進(jìn)腹后沿結(jié)腸中動(dòng)脈觸到腸系膜上動(dòng)脈，在其上方橫結(jié)腸系膜根部做橫切口，暴露腸系膜上動(dòng)脈，于其右側(cè)找到腸系膜上靜脈，細(xì)心游離其長(zhǎng)度達(dá)3—4cm。3.沿升結(jié)腸旁溝剪開(kāi)側(cè)腹膜，將升結(jié)腸及盲腸游離并推向左側(cè)，顯露下腔靜脈及髂總靜脈，切斷腰靜脈及右側(cè)精索靜脈后，將下腔靜脈及右髂總靜脈游離。4.測(cè)量自十二指腸2、3段交界處下腔靜脈左緣至腸系膜上靜脈的長(zhǎng)度。按其長(zhǎng)度確定十二指腸2、3段交界處到下腔靜脈遠(yuǎn)端的位置，即為離斷下腔靜脈或髂總靜脈的位置。選定位置后用血管鉗夾住阻斷下腔靜脈，用心耳鉗夾住測(cè)量好的遠(yuǎn)端靜脈的欲離斷處的遠(yuǎn)端，緊貼心耳鉗切斷門(mén)靜脈或髂總靜脈。5.用細(xì)絲線連續(xù)縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端下腔靜脈或髂總靜脈。6.將下腔靜脈（髂總靜脈）斷端折曲與腸系膜上靜脈接近，行下腔靜脈（髂總靜脈）與腸系膜上靜脈端側(cè)吻合。7.腹膜后放置引流管另行戳口引出。逐層關(guān)腹，術(shù)畢。【注意事項(xiàng)】1.游離下腔靜脈時(shí)應(yīng)注意勿損傷輸尿管。2.部分阻斷下腔靜脈后回心血量減少，應(yīng)特別注意血壓變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及輸液速度。3.游離腸系膜上靜脈時(shí)注意腹膜后淋巴管損傷，應(yīng)隨時(shí)結(jié)扎，以防術(shù)后發(fā)生乳糜腹。4.術(shù)后應(yīng)抬高下肢，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，防止或減少下肢水腫的發(fā)生。水腫的發(fā)生輕重程度因人而異。有的可延續(xù)數(shù)月，但最終可因側(cè)支代償而水腫消失。5.腸-腔靜脈分流術(shù)的分流量較大，術(shù)后可能發(fā)生肝性腦病。多數(shù)在術(shù)后15?20d發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以處理。6.術(shù)后總食堅(jiān)硬、帶刺、粗糙食物和水楊酸類(lèi)藥物，以防損傷張力已減低的曲張食管靜脈，造成再出血。腸腔H型分流術(shù)腸腔H型分流術(shù)也是腸腔分流術(shù)的一種方式，即在下腔靜脈與腸系膜上靜脈間間置一管道，使壓力高的門(mén)靜脈系統(tǒng)血液經(jīng)間置管道流入下腔靜脈而達(dá)到門(mén)靜脈壓力減低的目的。間置管道可用自體頸內(nèi)靜脈、大隱靜脈或脾靜脈等?！具m應(yīng)證】同本節(jié)的“腸-腔分流木”?！窘勺C】同本節(jié)的“腸-腔分流術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉科涫中g(shù)操作步驟與腸腔分流術(shù)不同之處為：1.在分離下腔靜脈與腸系膜上靜脈后，測(cè)量?jī)伸o脈間距離，選擇合適口徑的間置管道。在小兒一般口徑在1cm左右，其長(zhǎng)度與兩靜脈間距離相等，截取后備用，如取自體頸內(nèi)靜脈或大隱靜脈須同時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)野_根據(jù)需要截取靜脈。2.用心耳鉗夾腸系膜上靜脈外側(cè)壁周徑2/3，切開(kāi)靜脈壁、切口長(zhǎng)度與間置管口徑相等。用小圓針細(xì)絲線分別做前、后壁外翻縫合，完成吻合。3.用同樣方法將間置管另一端與腔靜脈內(nèi)側(cè)壁吻合。在收緊前壁縫線的最后2針前開(kāi)放腸系膜上靜脈的心耳鉗，使可能發(fā)生的血栓與血液一同排出，然后收緊縫線，確認(rèn)無(wú)漏血后開(kāi)放下腔靜脈的心耳鉗，完成手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】本手術(shù)的注意事項(xiàng)與術(shù)后處理同本節(jié)的“腸-腔分流術(shù)”。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)【適應(yīng)證】1.門(mén)靜脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張破裂反復(fù)出血者。2.脾切除術(shù)后、分流術(shù)后再出血者。3.準(zhǔn)備行脾腎分流術(shù)術(shù)中失敗者。4.急性大出血經(jīng)各種非手術(shù)治療無(wú)效，在及時(shí)補(bǔ)足血容量的同時(shí)行急癥賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)?！窘勺C】1.患兒一般情況差，特別是合并腹水、黃疽或已有肝性腦病表現(xiàn)者。2.急性大出血期間，未經(jīng)非手術(shù)治療，血容量不足且有水和電解質(zhì)失衡者?！静僮鞣椒俺绦颉?.患兒取平臥位，應(yīng)用氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.做左上腹肋緣下斜切口。脾已切除者可采用左上腹直肌切口。3.按脾切除操作切除脾臟后，胃短靜脈已離斷。將胃體拉向右上方，在胃后胰腺上緣可見(jiàn)胃胰皺襞_(tái)冠狀靜脈即走行其中，分離冠狀靜脈后結(jié)扎、切斷。4.結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈胃支，該支沿胃小彎伴胃右動(dòng)脈走行。在助手的幫助下，向左下方牽拉胃大彎，使小彎側(cè)緊張。術(shù)者沿小彎側(cè)垂直部邊緣緊靠胃壁分離小網(wǎng)膜前層即可顯露胃支和食管支，一般為3或4支，分別予以結(jié)扎、切斷。5.結(jié)扎、切斷高位食管支。高位食管支位置較高且隱蔽，應(yīng)先切開(kāi)食管前壁漿膜層，游離食管，用紗布帶將食管拉向左側(cè)。用手指沿食管右側(cè)分離，即可顯露高位食管支。高位食管支一般距賁門(mén)右側(cè)2?3cm，肝左外側(cè)葉底面水平，向匕向前走行于賁門(mén)上方3.4cm或更高進(jìn)入肌層，游離結(jié)扎后切斷。6.最后將胃底向上向右側(cè)拉，見(jiàn)到曲張的胃后及膈下靜脈均分別予以結(jié)扎、切斷。7.檢査無(wú)出血后，沖洗腹腔，腩下放置引流管另行戳創(chuàng)引出。【注意事項(xiàng)】1.二次手術(shù)患兒腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連，游離胃大、小彎側(cè)時(shí)應(yīng)緊貼胃壁向賁門(mén)和食管游離，注意勿損傷胃壁。2.賁門(mén)周?chē)茈x斷本要求離斷來(lái)自食管、賁門(mén)周?chē)母鳁l靜脈。在門(mén)靜脈高壓癥患兒這些靜脈均有不同程度的擴(kuò)張、紆曲，且靜脈壁薄，加