內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)研究

呼吸系統(tǒng)疾病1整理課件急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection，簡稱上感〔AURI〕，俗稱“感冒〞發(fā)病率占兒科疾病的首位。病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。其炎癥局限于某一組織那么按該部炎癥命名，如急性鼻炎、急性扁桃體炎、急性喉炎等。2整理課件【病因】主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等亦可繼發(fā)細(xì)菌感染嬰幼兒因上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)易患AURI3整理課件【臨床表現(xiàn)】(一)一般類型輕癥為呼吸道局部病癥：嗜睡、流涕、鼻塞、咽部不適及咳嗽，小嬰兒可張口呼吸、拒奶。重癥可有發(fā)熱1-2天至10余天，局部年幼兒〔6月-3歲〕病初高熱可致高熱驚厥；精神不振、煩躁不安，食欲下降，頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉。4整理課件體檢：咽充血，扁桃體腫大，或有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫痛血常規(guī)：WBC、N下降—病毒，WBC、N上升—細(xì)菌感染病程約3－5天，一般預(yù)后良好。如體溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮炎癥涉及其它部位，有并發(fā)癥的可能。5整理課件(二〕兩種特殊類型上感1．皰疹性咽峽炎：由柯薩奇A組病毒感染，夏秋季多見，急起高熱；咽痛，流涎，厭食，嘔吐等，咽峽處有2-4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破后形成小潰瘍。病程一周左右。2．咽結(jié)合膜熱：由腺病毒3、7型感染，多發(fā)生于春夏季，發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征，多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時有胃腸道病癥。病程1一2周。6整理課件并發(fā)癥1．涉及鄰近器官中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎2．向下蔓延喉炎、支氣管炎、肺炎等3．A組溶血性鏈球菌感染〔年長兒〕急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等7整理課件診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷某些急性傳染病前驅(qū)病癥類似上感應(yīng)注意相鑒別如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱等8整理課件治療一般治療：休息、多飲水，注意隔離，預(yù)防并發(fā)癥抗感染治療局部治療對癥治療：高熱者——藥物/物理退熱?？人浴钐抵箍?/p>

鎮(zhèn)靜9整理課件肺炎

pneumonia海南醫(yī)學(xué)院兒科教研室10整理課件分類病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎病程分類急性肺炎：＜1個月慢性肺炎：1-3個月遷延性肺炎：＞3個月病因分類病情分類輕癥、重癥11整理課件肺炎的病因分類

種類病因病毒性肺炎呼吸道合胞病毒、腺病毒、付流感病毒、流感病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、鼻病毒、EB病毒、麻疹病毒、水痘病毒細(xì)菌性肺炎肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧桿菌支原體肺炎人肺炎支原體衣原體肺炎沙眼衣原體原蟲性肺炎卡氏肺囊蟲真菌性肺炎念珠菌、隱球菌、毛霉菌其它嗜酸細(xì)胞性肺炎、寄生蟲、花粉等吸入性肺炎(羊水、胎糞)、藥物12整理課件支氣管肺炎

〔bronchopneumonia〕13整理課件病因1.細(xì)菌開展中國家以細(xì)菌為主，以肺炎鏈球菌多見2.病毒興旺國家以病毒為主，有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒3.肺炎支原體、衣原體及流感嗜血桿菌有增多趨勢4.誘因營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等或免疫缺陷者易發(fā)生14整理課件【病理生理】炎癥→呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞→通氣與換氣功能障礙→低氧血癥，高碳酸血癥、毒血癥→機(jī)體代謝、器官功能障礙。病菌及其毒素作用可使病情嚴(yán)重。15整理課件肺炎病理生理

細(xì)支氣管肺泡代謝及重要臟器功能障礙泡壁泡腔毛細(xì)血管充血、水腫中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素粘膜管腔水腫充血粘液、破壞細(xì)胞堆積

毒血癥膜增厚、狹窄、阻塞通氣、換氣功能↓PaCO2PaO2↓呼吸功能衰竭↓16整理課件(一)循環(huán)系統(tǒng)：毒素

心肌炎

心衰

機(jī)體代謝、器官功能障礙缺氧肺小A收縮肺內(nèi)壓↑右心負(fù)荷↑微循環(huán)障礙：休克、DIC酸中毒17整理課件〔二〕

神經(jīng)系統(tǒng)：腦組織細(xì)胞水份↑水鈉潴留腦血管調(diào)節(jié)功能↓--血管擴(kuò)張，局部血流↑，流速↓血管通透性↑血H+，PaCo2↑Co2進(jìn)入腦細(xì)胞缺氧CO2潴留酸中毒

腦水腫毒素中毒性腦病無氧代謝↑，乳酸↑，ATP↓鈉鉀泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙18整理課件〔三〕消化系統(tǒng)：功能紊亂，出血，中毒性腸麻痹〔四〕體液紊亂：在缺氧，呼酸根底上導(dǎo)致代酸，故重者多為混酸鈉泵失調(diào)，Na細(xì)胞內(nèi)，ADH↑，排鈉↑血鈉↓呼吸加速不顯性失水↑19整理課件

【臨床表現(xiàn)】多急起發(fā)病，主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，肺部有固定的中、細(xì)濕羅音。重癥者，全身中毒病癥明顯，并有一個以上其它系統(tǒng)受累。20整理課件缺氧→呼吸、心跳加快〔代償缺氧〕增加每分通氣量，增加心博量及肺循環(huán)血流量。鼻扇嚴(yán)重缺氧→紫紺〔唇周及指端發(fā)紺〕。呼衰：外周性、中樞性呼吸代償表現(xiàn)：輔助呼吸肌活動，鼻扇、三凹征：胸骨上、肋間、劍突下21整理課件(一)呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升咳嗽：較頻，初干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒口吐白沫；呼吸困難：氣促：常見，40一80次，鼻翼扇動，呈點(diǎn)頭式呼吸；三凹征缺氧：唇周發(fā)紺。肺部體征：早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，假設(shè)病灶融合那么出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。22整理課件(二)循環(huán)系統(tǒng)心肌炎：面色蒼白、心動過速、音低鈍、律不齊，心電圖示ST段下移和T波低平；倒置。心力衰竭：有任一項(xiàng)擬診，有前5項(xiàng)即可診斷微循環(huán)障礙：指(趾)甲微血管充盈時間延長23整理課件(三)神經(jīng)系統(tǒng)腦缺氧:煩躁或思睡中毒性腦病：嗜睡、凝視、昏睡、昏迷腦水腫:反復(fù)驚厥，球結(jié)膜水腫，前囟膨隆、對光反響遲鈍消失中樞性呼衰：呼吸不規(guī)那么并發(fā)化腦可有腦膜刺激征24整理課件(四)消化系統(tǒng)常有納差吐瀉、腹脹等。中毒性腸麻痹：腹脹嚴(yán)重而加重呼吸困難，腸鳴音消失出血：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便25整理課件【實(shí)驗(yàn)室檢查】(一)病原學(xué)檢查1．病毒檢查：(1)病毒別離，(2)血清學(xué)檢查(雙份血清測IgG)，(3)快速診斷(測抗原/病毒顆?！?免疫熒光法、免疫酶標(biāo)法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、單克隆抗體法等;測特異性IgM:IgG抗體捕獲法及間接免疫熒光法26整理課件2．細(xì)菌病原學(xué)檢查:血培養(yǎng)(僅10％陽性)痰培養(yǎng)抗原檢測(對流免疫電泳法、協(xié)同凝集法、乳膠凝集法等),鱟珠溶解物試驗(yàn)(有助于革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷)27整理課件(1)肺炎支原體：①咽拭子培養(yǎng)別離;②冷凝集試驗(yàn)(滴度＞1:32)③血清抗體測定：測血清IgM抗體:補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血球凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。④抗原檢測：聚合酶鏈反響PCR檢測抗原及DNA、(2)沙眼衣原體：①抽吸鼻咽分泌物，進(jìn)行衣原體別離和培養(yǎng)。電鏡。②直接涂片姬姆薩染色，可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體。③微量免疫熒光法進(jìn)行血清學(xué)檢測(衣原體IgM抗體滴度＞1:16)3．其他微生物病原學(xué)檢查：28整理課件(二)外周血檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞檢查總數(shù)及中性粒增高，核左移，胞漿中可見中毒顆粒2、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測定：＜60提示病毒感染的可能，細(xì)菌性肺炎常＞2003、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)〔NBT〕：細(xì)菌性肺炎中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)時NBT細(xì)胞增多。正常值10%，如＞10%即提示細(xì)菌感染，病毒感染時那么不增。4、C反響蛋白〔CRP〕：細(xì)菌感染時↑，而非細(xì)菌感染時那么上升不明顯。29整理課件【X線檢查】早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀影〔雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多〕，可融合成片狀陰影，可伴有肺氣腫或肺不張。并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時，呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔及心影向健側(cè)移位。肺大泡見完整的薄壁、無液平的大泡。30整理課件【并發(fā)癥】

胸腔內(nèi)并發(fā)癥(一)膿胸(enlpyema)常由葡萄球菌引起高熱不退，呼吸困難加重，呼吸運(yùn)動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。31整理課件(二)膿氣胸(pyopnet!mothorax)病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。假設(shè)有支氣管胸膜瘺，裂口處形成活瓣?？諝庵贿M(jìn)不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸。32整理課件(三)肺大皰(bullae)細(xì)支氣管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，使支氣管形成活瓣性局部阻塞，空氣吸入后不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大而形成。此外，還可引起肺膿腫、化膿性心包炎等。其他并發(fā)癥：敗血癥，化腦。33整理課件【診斷】典型的支氣管肺炎：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定的細(xì)濕羅音，據(jù)此可診斷。確診后：應(yīng)作相應(yīng)的病原學(xué)檢查；區(qū)分病情輕重，有無并發(fā)癥等。34整理課件【鑒別診斷】(一)急性支氣管炎以咳嗽為主，有不固定的干濕羅音。(二)肺結(jié)核病癥及X線改變相似之處，肺部羅音不明顯。可根據(jù)接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體檢測及X線片隨訪觀察等加以鑒別。(三)支氣管異物據(jù)異物吸入史、突然嗆咳及胸部X線檢查鑒別，必要時行支氣管纖維鏡檢查術(shù)。35整理課件【治療】治療原那么：抗炎，改善肺通氣，防止并發(fā)癥(一)一般治療(二)病原治療：1．抗生素：使用原那么：①依病原菌選用敏感藥物；②早期治療；③聯(lián)合用藥；④足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。36整理課件第1線抗生素：復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、氯唑.苯唑PG.鄰氯PG輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Iv)。頭孢類:1代,2代,3代大環(huán)內(nèi)酯類：對支原體、衣原體性肺炎均有效用藥時間：至體溫正常后5—7日；病癥根本消失后3天；支原體肺炎至少用藥2一3周，葡萄球菌肺炎，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。37整理課件抗菌素選擇：一般根據(jù)分泌物培養(yǎng)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用1〕肺炎雙球菌：PG+氨芐PG2〕葡萄球菌：a、新青Ⅱ+慶大霉素、卡那霉素,紅霉素+慶大霉素，b、苯唑西林、萬古霉素或頭孢菌素等3〕G-桿菌：氨芐ＰＧ＋慶大霉素、林可霉素4〕其它：綠膿桿菌：羥氨芐PG、復(fù)達(dá)欣支原體：紅霉素真菌性：制霉菌素、克霉唑等。38整理課件2．抗病毒治療(1)三氮唑核苷(ribavirin)即病毒唑、利巴韋林

10mg/kg肌注/靜注/霧化(腺.合胞V)(2)干擾素(interferon3)霧化/肌注早用，3~5d(3)聚肌胞<2y肌注1mgQ.O.D，3~6次＞2y2mg(4)乳清液39整理課件(三)對癥治療：1．氧療2．保持呼吸道通暢:包括祛痰劑，支氣管解痙劑，吸痰，保證足夠液體入量等。3．心力衰竭的治療：4．腹脹的治療:5．感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療6．糾正體液失衡40整理課件〔四〕腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用〔五〕并存癥和并發(fā)癥的治療膿胸、氣胸——胸穿抽液、抽氣，必要時胸外科持續(xù)引流?！擦称渌何锢懑煼ǎ撼滩?、拔火罐免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、斯奇康自由基去除劑：VitC、E等41整理課件幾種特殊類型肺炎臨床特點(diǎn)1、

呼吸道合胞病毒肺炎2歲以內(nèi)(

2-6月為多)，可流行起病急，呼氣性呼吸困難，呻吟，喘憋及缺O(jiān)2病癥，體溫多低于38.5℃,中毒病癥不重,易心衰。肺部體征出現(xiàn)早，喘憋時為哮鳴音，緩解時可有中細(xì)濕羅音血?dú)夥治龊羲釣橹骺刹⒋峒懊撍甔線以間質(zhì)病變?yōu)橹?，有不同程度肺氣腫和支氣管周圍炎〔小片陰影，肺紋理增多，肺氣腫〕42整理課件2、腺病毒肺炎

6月—2歲多見，可流行起病急，熱度高，熱程長〔2-3W〕，可稽留熱中毒病癥重，出現(xiàn)早，咳嗽頻繁，喘憋，呼吸困難，紫紺。缺氧出現(xiàn)早，易引起多器官損害：呼衰、心衰、中毒性腦病，肺部體征出現(xiàn)遲X線改變出現(xiàn)早〔片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢〕自然病程3-4周，抗感染治療無效，死亡率高43整理課件3、金黃色葡萄球菌肺炎1〕起病急，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速2〕弛張高熱，中毒病癥重3〕肺部體征出現(xiàn)早，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見皮疹4〕易有肺內(nèi)及胸腔內(nèi)并發(fā)癥，易引起遷徒化膿性病變(心包、腦、肝、皮下組織等)，X線見肺浸潤、多發(fā)性肺膿腫、肺大泡和膿胸、膿氣胸等，易變性是特征5〕多耐藥，需新青Ⅱ，頭孢、萬古霉素等抗生素44整理課件4、

支原體肺炎1〕

5歲以上多見,近年嬰幼兒感染增加2〕

常有發(fā)熱，熱型不定，熱程1—3周3〕

刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，咯少量粘稠痰4〕

肺部體征不明顯，少許干、濕羅音5〕合并其他器官受累，血沉增高而中毒病癥不重6〕X線云霧狀浸潤影，初單那么，可游走擴(kuò)散，雙肺下部常見。肺門陰影增濃。7〕

血清冷凝集試驗(yàn)：≥1：3245整理課件肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

1〕心率突然加快，大于160—180次/分(不能以呼吸困難和體溫升高解釋)2〕呼吸困難突然加重，呼吸大于60次/分(不能用肺炎及其并發(fā)癥解釋者)3〕突然極度煩躁，面色蒼白，發(fā)灰(經(jīng)給氧，鎮(zhèn)靜不能緩解者),指(趾)甲微血管充盈時間延長4)心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張5)短期內(nèi)肝臟進(jìn)行性增大6〕尿少或無尿，顏面眼險或下肢浮腫。46整