遲莉麗治療腸易激綜合征經(jīng)驗

遲莉麗治療腸易激綜合征經(jīng)驗

遲立麗是一名醫(yī)學博士，是一名非全日制醫(yī)學技術(shù)的第二批專家。他是山東省科學技術(shù)協(xié)會消化分會委員會委員和中國中醫(yī)脾胃疾病分會委員會成員。學貫中西,積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診左右,受益匪淺?，F(xiàn)將導師治療腸易激綜合征(腹瀉型)的經(jīng)驗總結(jié)如下。腸易激綜合征(irritablebbowelsyndrom,IBS)是一種常見的功能性胃腸病(FBD)之一,以腹部不適和(或)疼痛伴排便習慣改變?yōu)樘卣?臨床上該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化異常。2006年頒布的羅馬Ⅲ診斷標準將該病分為:腹瀉型IBS、便秘型IBS、混合型IBS、未定型IBS4型。古代中醫(yī)文獻雖沒有“腸易激綜合征”的病名,但從其臨床表現(xiàn)特征可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”的范疇。現(xiàn)代病理研究表明,腹瀉型IBS表現(xiàn)出的腹瀉、腹痛、腹脹等臨床基本癥狀及其發(fā)病機制與精神心理因素、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控失常、內(nèi)臟高敏性具有高度相關(guān)性。而中醫(yī)學認為,肝主情志,脾主運化,且二者關(guān)系又極為密切,據(jù)此,遲老認為腹瀉型IBS屬于中醫(yī)學“肝郁脾虛型泄瀉”的范疇,病機主要責之于肝郁脾虛。1病因病機本病初起發(fā)病多實,責之于肝脾失和、氣郁積滯;久病則虛,責之于脾、腎氣虛或陽虛?？梢?本虛標實、虛實夾雜是本病的基本病機演變。1.1肝郁氣瀉之證肝脾關(guān)系密切,不僅生理上相互依賴、相互促進,而且病理上相互影響,相互累及。若情志不暢,肝氣郁結(jié),肝膽疏泄不利,克伐脾胃之運化,則導致脾失健運,成為肝郁脾虛之證。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》載:“志有余則腹脹饗泄”。若飲食不節(jié),嗜食肥甘厚膩,或勞倦過度,損傷脾氣,或素體本虛,正氣不足,或過用苦寒攻下之品,損傷中氣,均能致脾虛,脾虛運化失司,精微不能四布而濡養(yǎng)肝木,木不升則郁,導致脾虛肝郁。二者互為因果,終致氣之運化無力,水谷精微不化,下注于腸,發(fā)為泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》載:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷使然?！?.2腸中有痰,則各病自守,血氣失養(yǎng),導致毒病失血正如《丹溪心法》中記載:“氣血沖和,萬病不生?！闭J為人以氣為本,氣和則病無由生。遲老認為腹瀉型IBS病因雖有外感、內(nèi)傷或情志不遂等,但最終都將導致氣機不暢。腸中氣機不暢,大腸傳導失司,即出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀,不利于濁邪從腸道排出,亦影響腸道內(nèi)和腸道血絡(luò)的氣血運行。而病程后期痰飲內(nèi)停,壅而生熱,濕熱內(nèi)蘊導致陰陽俱損、氣血虧虛之象,即所謂“夾虛”、“夾熱”、“夾痰”者,乃是因為氣血瘀滯于腸絡(luò),經(jīng)氣衰退,腸絡(luò)失養(yǎng),致器官功能減退甚至衰竭;氣血壅滯,則郁而化熱,氣虛運化無力,則痰飲內(nèi)停。各種原因最終導致腸絡(luò)防御外邪的功能失常,疫毒之邪乘虛侵入,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。2腸道氣功運行變化的病理機制在遣方用藥上,遲老把握“臟病以通為用,腑疾以通為補”的中醫(yī)學理論,采用通調(diào)氣血、平調(diào)寒熱、厚腸止瀉之法,將氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)在該病發(fā)病過程中的作用融為一體,尤其重視從腸道氣血運行的變化來闡述其病理機制。治療上當以疏肝健脾為大法,并著眼于調(diào)暢氣機,恢復(fù)臟腑的升降功能。2.1疏達對證的原因腹瀉型IBS的發(fā)病與情志有密切關(guān)系,即肝氣不舒,而肝脾病理上的相互影響,決定了肝病時必將導致脾土受累,正如葉天士云:“肝病必犯土是侮之所勝也,克脾則腹脹,便或溏或不爽。”同時,思慮傷脾,也易導致肝木乘脾,即所謂“土虛木賊”,綜合兩方面,都應(yīng)以實脾為先,此為阻止病情發(fā)展,使之逐漸向愈的關(guān)鍵。而肝氣郁滯既是發(fā)病的始動因素,也貫穿于疾病的始終,是造成本病纏綿難愈的主因,故實脾的同時要疏達肝氣,并佐以和胃、安神之法。選藥既不宜苦寒而傷脾陽,亦不宜辛燥而耗脾陰,甘淡微辛之品最為適宜。2.2和解決氣調(diào)氣腸中氣機不暢,傳導失司,必致氣滯血瘀,腸道功能隨之衰退。正如劉河間所說:“行血則便膿自愈,調(diào)氣則后重自除?！惫手赜眯袣怵B(yǎng)血止痛之品,同時,遲老認為,應(yīng)適當應(yīng)用清熱燥濕之品以祛邪。但鑒于寒性凝滯,可使氣血凝閉不通,故不可純用寒涼,須寒熱并用,寒熱平調(diào),使血行而不越,安腑止瀉而清痢。3以山、陰、健脾陰營養(yǎng)肝之藥理腸飲自痛瀉要方化裁而來。痛瀉要方具有補脾柔肝、祛濕止瀉的功效,主治腸鳴腹痛,瀉必腹痛之脾虛肝旺之痛瀉。正如《醫(yī)方考》載:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”在此基礎(chǔ)上,加用疏肝解郁安神之柴胡、合歡皮,下氣除滿之枳殼,共奏疏肝健脾、厚腸止瀉之功。理腸飲全方:炒白術(shù)30g,柴胡12g,陳皮12g,白芍15g,防風9g,枳殼12g,香附12g,山藥30g,云苓30g,合歡皮24g,甘草6g。方中白術(shù)、山藥、云苓共為君藥。白術(shù)味甘補脾,苦燥濕,溫和中,健脾益氣助中州之運,燥濕利水而止瀉,炒用更宜于止瀉。《本草匯言》中稱其:“乃扶植脾胃,散濕除痹,消食除痞之要藥,脾虛不健,術(shù)能補之;胃虛不納,術(shù)能助之?！鄙剿幬陡省⑵?歸脾肺腎經(jīng),益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎,能平補氣陰,且性兼澀,可應(yīng)用于脾虛便溏。《本草綱目》指出:“益腎氣,健脾胃,止泄痢,化痰涎,潤皮毛。”云苓味甘淡,藥性平和,入心脾腎經(jīng),利水滲濕,健脾安神,具有利水而不傷正之優(yōu)點,為利水滲濕之要藥。三藥合用,利水滲濕、健脾益氣以復(fù)脾之運化。柴胡、白芍、香附共為臣藥。柴胡苦、辛、微寒,歸肝膽經(jīng),解肌退熱,疏肝解郁、升陽舉陷,本品長于條達肝氣,升舉脾胃清陽之氣。白芍味苦、酸、甘,性微寒,歸肝脾經(jīng),斂陰養(yǎng)血,平肝柔肝,緩急止痛?！侗静菥V目》指出:“白芍藥益脾,能于土中瀉木”。與白術(shù)相配,調(diào)和肝脾,抑木扶土,于土中瀉木;與柴胡相配,又可防柴胡劫肝陰之嫌。香附性平,味辛、微苦,歸肝、脾經(jīng),主入肝經(jīng)氣分,芳香辛行,善散肝氣之郁結(jié),味苦疏散以平肝氣之橫逆,為疏肝解郁、行氣止痛之要藥。枳殼味苦、辛,歸脾、胃、大腸經(jīng),長于行氣寬中除脹。陳皮味辛,疏理氣機,燥濕健脾,協(xié)助白術(shù)恢復(fù)脾運?！侗静菥V目》載:“橘皮,苦能瀉能燥,辛能散,溫能和,其治百病,總是取其理氣燥濕之功。”防風歸膀胱、肝、脾經(jīng),具有升散之性,長于搜肝氣而疏肝,祛風之力強,且為“風藥之潤劑”,起到風能勝濕的作用,與術(shù)、芍相伍,辛能散肝郁,香能舒脾氣,風能勝濕,勝濕則有止瀉之功,又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥,故為調(diào)肝理脾之要藥,陳皮與防風配伍,尤能起到辛散肝郁之功,加之安神解郁之合歡皮,四藥共為佐藥。甘草味甘、平,歸心、肺、脾、胃經(jīng),可補益心脾,緩急止痛,與芍藥相使為用,為酸甘化陰、緩急止痛之最佳組合,兼取《傷寒論》芍藥甘草湯緩急和中之意,又能調(diào)和諸藥,在方中兼司佐使之職。全方選藥溫而不燥,理氣之品性質(zhì)平和,理氣不傷陰;補脾之品多選甘淡,運脾而不傷脾陰,補脾勝濕而止瀉,柔肝理氣而