兒內科臨床技術操作規(guī)范

兒內科臨床技術操作規(guī)范腰椎穿刺術【目的】對中樞神經系統(tǒng)疾病進行診療、鑒別診療與治療。【適應癥】1.診療性穿刺取腦脊液化驗協(xié)助診療。2.治療性穿刺（1）蛛網膜下腔出血、腦膜炎等疾病放出適量腦脊液以減少顱內壓，減輕刺激和粘連，有助于緩和癥狀，增進病情好轉。（2）鞘內注射藥品如某些抗生素、生理鹽水、激素?！窘砂Y】1.顱內壓明顯增高，特別是已有早期腦疝癥狀者。2.后顱窩4占位性病變、高勁段脊髓腫物。3.穿刺局部皮膚、皮下組織、脊柱有感染及畸形者。4.嚴重敗血癥、休克、極度衰弱的垂?；颊呋蛟陝硬话?、難以合作者?！静僮饕I】1.病人取側臥位，脊柱靠近床沿，腰背部與床面垂直頭縱軸、脊柱與檢查臺面平行，雙手抱膝，盡量使脊背彎曲致間隙加寬，方便于進針。2.普通取L3-4、4-5棘突間隙為穿刺點，局部皮膚常規(guī)消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。3.術者左手固定穿刺部位周邊皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙刺入皮膚、皮下，使穿刺針垂直于脊平面，小朋友普通普通2-4cm，可見腦脊液流出，若無腦脊液可將穿刺針捻轉或略作深淺調節(jié)即獲得，個別患者因壓力過低須用注射器輕吸一下才有腦脊液流出。4.穿刺成功后囑病人全身放松，留取腦脊液送檢。5.放出腦脊液后，拔出穿刺針，穿刺點上消毒，覆蓋無菌紗布，稍加壓避免出血，膠布固定。6.術后囑家長予患兒去枕平臥4-6小時?！咀⒁馐马棥?.穿刺點切勿在L1-2或以上以防穿刺損傷脊髓。2.疑有顱高壓者，腰穿之前，若有條件先行如腦CT、MRI掃描等檢查。有腦疝者禁做，眼底水腫者應慎做，必要時應用脫水劑后在嚴密觀察下進行，放腦脊液時宜慢、宜少。3.在穿刺時發(fā)現(xiàn)顱壓高時，不應放腦脊液，拔出穿刺針，并脫水治療，觀察生命體征的變化。4.鞘內注藥應先放出適量腦脊液，并用生理鹽水稀釋后再緩慢注入，嚴格掌握鞘內注藥的種類及劑量。5.術后患兒出現(xiàn)與體位有關的頭痛，考慮系腦脊液穿刺孔外漏引發(fā)顱內壓低所致者，應臥床休息，多飲水，靜滴生理鹽水或葡萄糖液。6.對適應癥或禁忌癥應權衡得失，若疑為腦膜炎，即便是敗血癥也應做腰穿。腹腔穿刺術【目的】診療和治療腹腔內疾病。【適應癥】1.抽液協(xié)助診療：理解腹水性質，進行常規(guī)、生化、細菌及病理學檢查。2.緩和腹水引發(fā)的壓迫癥狀。3.人工氣腹作為診療和治療手段。4.腹腔內注射藥品。5.進行診療性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如出血壞死性胰腺炎時）腹腔灌洗?！窘砂Y】1.嚴重腹脹氣。2.因既往手術或炎癥（如結核性腹膜炎）引發(fā)腹膜腔內廣泛粘連或粘連性包塊、包蟲病者。3.肝昏迷前期。4.電解質嚴重紊亂?！静僮鬓k法】1.穿刺針：普通用注射針7號穿刺2.穿刺點：選擇左、右下腹，臍與髂前上棘連線上，中1/3和外1/3相接處。如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍與恥骨連線的恥骨上方1cm，偏左或偏右1~1.5cm處。如腹腔內僅有少量積液或積血，可取臍的水平線與腋前線或腋中線交點處，但患兒應取側臥位，并先排空尿液。3.操作要點：視病情，讓患兒坐于靠椅上或平臥稍向左或右傾斜。由助手固定好位置。術者戴口罩及無菌手套，穿刺局部消毒后，鋪消毒巾，用2%利多卡因麻醉至腹膜壁層，左手繃緊穿刺點周邊皮膚，右手持針經穿刺點刺入，漸漸推動，待感覺進針阻力消失，即已進入腹腔，可抽取腹水。完畢后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定?！咀⒁馐马棥?.穿刺前應囑患兒排尿，以免刺破膀胱。2.穿刺點應避開炎癥感染局部。3.術中嚴格無菌操作。4.穿刺大量腹水的患兒，應將其腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進入皮膚后，斜行穿經腹肌進入腹腔。5.進針不適宜太深，以免傷及腸管。6.腹腔內積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液。7.穿刺時要親密觀察患兒普通狀況、血壓、脈搏及呼吸等，如發(fā)生休克，或在抽液過程中出現(xiàn)血液，應立刻停止穿刺，使患兒安靜平臥并予輸液、擴容等解決。8.穿刺后腹水流出不止者，可用火棉膠封閉。胸腔穿刺術【目的】擬定胸腔積液性質，診療性穿刺，抽液（氣）減壓或胸腔內給藥治療。【適應癥】1.診療性穿刺，擬定積液的性質。2.穿刺抽液（或抽氣）解除壓迫癥狀或抽膿液治療膿胸。3.胸腔內注射藥品?！窘砂Y】1.穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。2.患兒不合作。3.病重、有嚴重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大咯血、嚴重肺結核、肺氣腫等?！静僮鬓k法】1.穿刺針：可用12號胸穿針，亦可用9號注射針、針柄套以4-5cm長膠管。2.穿刺部位：術前應做體檢（有條件者可做超聲波、X線燈檢查），以明確積液或積氣的部位。如為胸腔積液，普通以叩診音最實處為穿刺點，慣用穿刺部位在肩胛角下第7~8肋間隙；或腋中線第5~6肋間隙或腋后線第7~8肋間隙；對于氣胸經叩診證明確為鼓音時，可在第2肋間，胸骨旁1~2cm處進行穿刺；液氣胸則多于液氣交界處進針。有些患兒有胸膜增厚和包裹性積液，可根據B超或X線檢查成果進行定點。3.操作環(huán)節(jié)：嬰幼兒宜抱坐于助手腿上，頭部靠于助手胸前，助手一手拉患兒穿刺側的手臂擱在其頭上，另一手摟著患兒的腰部。較大小朋友可坐在臺邊或凳上，兩臂交叉在頸前，助手協(xié)助固定。術前需戴口罩及無菌手套，在穿刺局部消毒和局麻后，左手繃緊穿刺點皮膚，右手持針（若用9號注射針，應夾緊其尾部的乳膠管），在穿刺點肋間隙沿肋骨上緣刺入。感到阻力消失時，為針頭穿過胸膜之征，即可用30~50ml注射器抽液或抽氣減壓。完畢，退針后在穿刺處用消毒紗布壓緊，膠布固定。【注意事項】1.有凝血缺點、出血性疾病和服用抗凝藥品治療者，應做對應解決后再行此術。2.對胸穿部位的麻醉要充足，以防胸膜休克的發(fā)生。3.穿刺應緊貼肋骨上緣進針，以免刺傷肋間血管和神經。并應使針、乳膠管或三通開關、針筒保持密閉，以免空氣進入胸內造成氣胸。4.穿刺要細心，手法應純熟，消毒要嚴格，以免引發(fā)新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。5.在穿刺過程中應避免咳嗽，并應隨時觀察患兒的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變弱，應立刻停止穿刺。并讓患兒平臥，必要時給吸氧，皮下注射腎上腺素和苯甲酸鈉咖啡因等。另根據病情做對應解決。6.抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應在穿刺針后接三通開關，治療放液不適宜過多。必要時可分次抽吸，每次抽液量視小兒年紀而定，普通在100~150ml左右。7.如抽出血性液體，應立刻停止抽液。8.須向胸腔內注入藥品時，抽液后接上備好的盛有太無語的注射器，抽胸液少量與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內。給氧療法【適應證】1.由呼吸、循環(huán)、神經系統(tǒng)病變及其它疾病引發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度＜0.85(85%)，PaO＜7.33kPa者。2.重度貧血、休克及有缺氧體現(xiàn)的其它危重患兒。3.一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外?！窘勺C】無缺氧患者或呼吸道不暢通患者?！緶蕚洹垦鯕夂徒o氧設備的準備。【辦法】1.鼻導管給氧法選擇質軟的鼻導管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插入鼻腔，插入深度普通為1.5～2cm。若用有雙側孔的鼻導管，則應將側孔對準患兒的鼻孔。用膠布(對皮膚無刺激)將鼻導管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調節(jié)氧流量至2～3L/min，或至水瓶內持續(xù)氣泡逸出。用此辦法吸氧時，吸入氧濃度普通低于30%。本辦法雖簡便易行，但小兒不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此應用此辦法給氧要經常檢查導管與否暢通，及時清洗。2.面罩法將用塑料或橡膠制成的面罩固定于口鼻上方，另一端與通過水瓶的氧氣管道相連接。此辦法需要較大的氧流量，普通為5～8L/min，此時吸入氧濃度為35%～45%。當患兒不能耐受鼻導管給氧或效果不好時，則可改用本辦法。但用此辦法時，漏斗容易移位，故應注意親密觀察，隨時調節(jié)面罩的位置。3.頭罩給氧法頭罩大多由有機玻璃制成，按年紀的不同選用大小適宜的頭罩。給氧時，將小兒的頭部置于頭罩內，頭罩上有兩個孔，一種用來連接氧氣，另一種為出氣孔，將氧氣流量調節(jié)到5～8L/min，則吸入氧濃度可達50%～60%。應用此辦法不用在鼻腔內插入導管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受，但是頭罩內應保持一定的空間。如果頭罩內的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。另外還應注意頭罩內的溫度及濕度，若溫度較高可放置冰塊降溫，使頭罩內的空氣濕冷舒適，達成良好的給氧效果。4.持續(xù)正壓給氧法此辦法重要是使呼吸道保持正壓，避免肺泡早期閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴張，增加氧氣的交換面積，提高血氧濃度。對經用多個給氧辦法仍不能緩和缺氧癥狀者，可使用此辦法。本辦法可通過簡易正壓給氧裝置或呼吸機來完畢?！咀⒁馐马棥?.在給氧過程中應注意保持呼吸道及管道暢通，須經常檢查氧氣流量及管道狀況、面罩位置、頭罩內的溫度及濕度。2.吸入的氧氣必須通過水瓶，以減少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2為宜，以避免當氧氣泡過大時將水沖入輸氧管內。若為肺水腫患兒，則可將水換成35%的乙醇含有減少肺泡內泡沫的表面張力，使肺泡破裂，改善肺部氣體交換。加壓泵霧化吸入療法【適應證】1.多個因素引發(fā)的氣道急、慢性炎癥，如喉炎、毛細支氣管炎、哮喘等。2.過敏反映引發(fā)的黏膜水腫、滲出，痰液黏稠不易咳出。3.支氣管平滑肌痙攣。4.氣管切開，由于失去上呼吸道的濕化功效致痰液黏稠?！窘勺C】本療法本身無禁忌證可言，但所選用霧化吸入藥品的禁忌證，應列入此療法禁忌證之例?！緶蕚洹?.不同型號的壓縮霧化機，按使用闡明將主機與附件連接好，將藥液加入儲藥罐，液量普通為2ml，不超出3ml，若太少，可加入生理鹽水稀釋。2.霧化吸入的藥品?！巨k法】1.用面罩輕叩在患兒口鼻部，使儲藥罐保持豎直，避免藥液傾斜外溢。打開開關，霧化開始。普通霧化10min左右藥液消耗完畢。嬰幼兒煩躁不配合者，可入睡后治療。2.治療結束，將儲藥罐及面罩分解、清洗，消毒后以備再用。【成果判斷】【注意事項】1.霧化過程中，應親密觀察患兒的面色、呼吸狀況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應立刻停止治療。2.霧化吸入的藥品劑量應根據臨床體現(xiàn)來增減。3.應注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。

小兒血壓測量法【適應證】需要監(jiān)測血壓的患者和正常健康體檢等均可測量血壓。【禁忌證】無特殊禁忌證。【準備】小兒血壓測量基本與成人相似，但血壓計所用氣袋的寬度，須依年紀而異，普通為上臂的2/3新生兒合用的氣袋寬度為2.5cm，嬰幼兒4～6cm，學齡前期8cm，學齡兒可用9～12cm。測量患者血壓前臥床休息數分鐘，測量時可取坐位或臥位。【辦法】1.露出上臂，將血壓計與上臂、心臟放在同一水平。2.開放血壓計氣球頸部的氣閥，驅盡袖帶內氣體，將袖帶平整無褶地纏于上臂，袖帶下緣距肘上3厘米，將末端整潔地塞入圈內，啟動水銀槽開關。3.摸到肱動脈搏動后，用手將氣球關閉氣閥打氣，至肱動脈搏動消失為止，觀察此時汞柱上升刻度，然后放氣使汞柱降至零點。將聽診器胸件放于肱動脈處，打氣使汞柱升至已測知的高度以上。然后微開氣閥，使汞柱緩慢下降，注意音響的變化及水銀柱上的刻度。4.從無音聽到第一聲響時，此時汞柱批示的毫米數為收縮壓;當音響忽然變弱時，汞柱批示的毫米數為舒張壓。如未聽清應將袖帶內氣體放完，使汞柱降至零點，稍停，再重復測量之。5.測量完畢，放松氣閥，解開袖帶，整頓妥善，將橡皮球等平放盒內，關閉水銀槽開關及盒蓋;以防水銀倒流及壓碎玻管?！境晒袛唷啃∨笥蜒獕赫Ｖ担菏湛s壓(mmHg)＝2×年紀(歲數)+80，舒張壓為收縮壓的3/5～2/3，小兒年紀越小血壓越低，收縮壓高于此原則20mmHg為高血壓，低于20mmHg為低血壓。正常狀況下，下肢血壓比上肢血壓高20mmHg；脈壓差應在20mmHg以上。(注：1mmHg＝0.133kPa)?！咀⒁馐马棥?.測量前應檢查血壓計汞柱有無裂損，水銀有無漏出，與否保持零位，橡膠管及氣球有否漏氣。2.需要長久觀察血壓的患者，盡量做到固定時間、體位、手臂及血壓計。3.測血壓時開放氣閥不可太快，以免看不清刻度及聽不清音響變化而致誤差。4.某些高血壓患者，于收縮期搏動聲開始后，可有一短暫的無聲期，此時應以第一次出現(xiàn)音響之汞柱高度為收縮壓。5.測量血壓時必須盡量避免多個影響血壓的因素和通過多次重復測量血壓以確保被測血壓數據可靠。洗胃法洗胃是臨床慣用的急救護理方法，目的是去除胃內容物或刺激物，避免毒物吸取，及時對的的洗胃和藥品治療是爭取急救時間的核心。一、胃管插入深度病人均取頭部稍低，左側臥位進行洗胃。臨床洗胃管插入深度應為前額發(fā)際至臍部，此長度可使洗胃管頭端達成胃底或胃竇部。每次灌入胃內的液體都能均勻吸出，液體引流快而暢通，故而縮短了時間，減少了毒物吸取。新生兒經鼻孔插入胃管的長度以18cm～22cm為宜，從口腔插入胃管的長度以15cm～17cm為宜，胃管的直徑不能不不大于4.0mm。二、胃管的選擇3歲以上的小兒洗胃可采用22號～24號成人硅膠洗胃管經口插入胃內進行洗胃。三、置管辦法小兒置胃管的辦法有經鼻和經口兩種方式。經口置胃管法更簡便，胃管較粗，并發(fā)癥少，縮短了洗胃時間，便于輸氧急救操作，患兒及家眷較易配合。四、洗胃方式的選擇1、口服液體催吐法：合用于意識清晰、生命體征平穩(wěn)、能配合的患兒。此法安全、經濟、不易損傷胃黏膜。2、注射器法：合用于3歲下列患兒，用50ml或100ml注射器向胃內注入和抽出液體。注射器法操作簡樸、刺激性小，進出胃內液量精確。3、低壓吸引器洗胃法：合用于3歲以上患兒。現(xiàn)在臨床上使用的有灌腸袋低壓吸引器洗胃法，吊瓶低壓吸引器洗胃法及一次性輸液管和負壓吸引器法。低壓吸引器法含有洗胃速度快，洗胃液吸出徹底、安全，及時有效地去除胃內毒物，減少毒物吸取，幾乎沒有損傷胃黏膜。同洗胃液距床面30cm～50cm為宜，吸引器壓力不適宜過大，宜保持在100mmHg～200mmHg（1mmHg一0.133kPa），以免損傷胃黏膜，每次灌人液100ml～150ml為限。4、電動洗胃法：7歲～l2歲患兒多采用機械洗胃，運用正負壓及液體動力學沖擊原理。其特點是操作簡便，能夠快速、大量、徹底洗胃，并能精確計算出入胃液量，避免洗胃液被重吸取。五、洗胃液的用量洗胃液的用量對洗胃的效果有直接影響，液體量過少，達不到全方面洗胃的目的；液體量過多，容易造成急性胃擴張，并促使毒物通過幽門進入腸道，加重吸取。普通5歲下列患兒為1000ml～ml