B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療共識(shí)與爭(zhēng)議

B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療共識(shí)與爭(zhēng)議??主動(dòng)脈夾層的發(fā)病過(guò)程是個(gè)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化過(guò)程，不同個(gè)體的夾層形態(tài)以及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)存在異質(zhì)性?，F(xiàn)在應(yīng)用最為廣泛的主動(dòng)脈夾層分型辦法是分別于1965年和1970年提出的DeBakey分型和Stanford分型。其中僅累及降主動(dòng)脈的StanfordB型主動(dòng)脈夾層（typeBaorticdissection，TBAD），其疾病自然進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸均好于A型夾層。該兩大分型提出的時(shí)代背景是基于當(dāng)時(shí)主動(dòng)脈夾層的重要治療手段為開(kāi)放手術(shù)和單純藥品保守治療。而分型的最初目的是為臨床醫(yī)生提供簡(jiǎn)樸快捷的決策工具，協(xié)助臨床醫(yī)生面對(duì)急性起病的主動(dòng)脈夾層病人，能夠快速?zèng)Q定是主動(dòng)手術(shù)還是保守治療。??1999年Dake團(tuán)體和Nienaber團(tuán)體報(bào)道了對(duì)于B型主動(dòng)脈夾層成功實(shí)施胸主動(dòng)脈腔內(nèi)治療（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）的臨床研究成果。病變相對(duì)穩(wěn)定的TBAD病人逐步更多地接受血管腔內(nèi)治療。新治療手段的出現(xiàn)，對(duì)診治原則提出了新的規(guī)定。按照發(fā)病時(shí)間和并發(fā)癥等因素，可對(duì)TBAD進(jìn)行進(jìn)一步的分型和歸類(lèi)，影響TEVAR術(shù)后假腔重塑的形態(tài)學(xué)危險(xiǎn)因素也在主動(dòng)探索中。其中有關(guān)急慢性?shī)A層的劃分，傳統(tǒng)的分期辦法是以發(fā)病時(shí)間14d為界劃分急性期和慢性期，而隨著來(lái)自歐洲的多中心、前瞻、非隨機(jī)的VIRTUE臨床研究成果［1］的公布和來(lái)自IRAD主動(dòng)脈夾層數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)分析成果［2］的發(fā)表，急性、亞急性和慢性?shī)A層的三分期劃分原則正逐步被臨床醫(yī)生接受。而復(fù)雜性?shī)A層劃分原則的出現(xiàn)，為快速判斷TBAD與否需要急診實(shí)施TEVAR治療提供了決策根據(jù)［3］。在假腔重塑方面，新的研究證明，假腔部分血栓化是影響夾層遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］，來(lái)源于胸主動(dòng)脈假腔的細(xì)小分支動(dòng)脈對(duì)于TEVAR術(shù)后的不同主動(dòng)脈節(jié)段的假腔重塑存在著重要影響［5－7］。??本文圍繞現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)急性復(fù)雜型、急性非復(fù)雜型、慢性復(fù)雜型和慢性非復(fù)雜型TBAD的腔內(nèi)治療的共識(shí)與爭(zhēng)議進(jìn)行綜述。1現(xiàn)在的臨床共識(shí)??1.1

藥品治療是TBAD腔內(nèi)治療的基礎(chǔ)

主動(dòng)脈夾層發(fā)生后，假腔的進(jìn)展和范疇決定著疾病的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸。影響假腔發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)因素涉及左室收縮速度、心率和血壓。無(wú)論何種類(lèi)型主動(dòng)脈夾層，涉及不典型的類(lèi)型如壁間血腫及穿透性潰瘍，一旦明確診療后，應(yīng)在確保重要器官灌注的基礎(chǔ)上，開(kāi)始實(shí)施嚴(yán)格的降壓、降心率的藥品治療。首選藥品為β受體阻斷劑，靜脈劑型的艾司洛爾、拉貝洛爾等能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)血壓心率的快速控制。推薦控制目的為心率＜60次/min，收縮壓控制在100~120mmHg（1mmHg=0.133kPa）［8－10］。聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和止痛藥品，可更加平穩(wěn)的控制血壓和心率，并維持心腦等重要器官灌注。??1.2

TEVAR結(jié)合藥品治療是急性復(fù)雜性TBAD的一線治療方案

急性復(fù)雜性TBAD的“復(fù)雜因素”涉及持續(xù)存在和者再次出現(xiàn)的疼痛、難以控制的高血壓、早期主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂或先兆破裂體現(xiàn)以及器官或肢體缺血體現(xiàn)［3］。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)雜志的子刊于和先后發(fā)表了來(lái)自IRAD的兩項(xiàng)觀察性研究成果［11－12］，提示在急性復(fù)雜性TBAD病人中，TEVAR治療比單純藥品治療有更高的5年存活率（15.5％vs.29.0％），比開(kāi)放手術(shù)治療有更低的院內(nèi)病死率（10.6％vs.33.9％）。對(duì)于處在急性期的復(fù)雜性TBAD，即使并無(wú)RCT研究對(duì)TEVAR與單純藥品治療，以及開(kāi)放手術(shù)治療之間進(jìn)行比較，但是基于疾病進(jìn)展的迫切性和大量觀察性研究，多數(shù)專(zhuān)家支持在此種狀況下采用TEAVR治療優(yōu)于單純的藥品保守治療和開(kāi)放手術(shù)治療。JACC發(fā)表的系統(tǒng)綜述和專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)一步支持以上觀點(diǎn)［8］。??1.3

TEVAR治療越早遠(yuǎn)期主動(dòng)脈重塑越好

有關(guān)TBAD的起病時(shí)間與預(yù)后的有關(guān)性，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病時(shí)間≤14d為急性，＞14d為慢性。而來(lái)自IRAD的一項(xiàng)研究［2］，根據(jù)起病時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系，認(rèn)為24h內(nèi)為超急性，2~7d為急性，＞7~30d為亞急性，＞30d為慢性。另外，大量臨床研究提示TEVAR術(shù)后病人遠(yuǎn)期預(yù)后與主動(dòng)脈重塑有關(guān)［13－15］，假腔部分血栓化是影響夾層遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。而來(lái)自VIRTUE的研究成果提示，在急性期（≤14d）和亞急性期（15~92d）進(jìn)行TEVAR治療，主動(dòng)脈的重塑好于在慢性期（＞92d）治療的成果，其差別體現(xiàn)在假腔縮小的程度上［1］。??TEVAR治療后抱負(fù)的主動(dòng)脈重塑結(jié)局是真腔充足擴(kuò)張，假腔完全消失，組織學(xué)上內(nèi)中膜持續(xù)性得到恢復(fù)。而接受TEVAR治療越早，夾層動(dòng)脈越容易獲得良好重塑的可能機(jī)制涉及：（1）夾層內(nèi)膜良好的柔順性，使其在支架移植物支撐作用下更容易與主動(dòng)脈壁貼合。（2）主動(dòng)脈第一破口隔絕后，假腔壓力快速下降，假腔壁殘存的彈力纖維和膠原蛋白成分仍含有一定的彈性回縮能力使假腔縮小。（3）暴露的內(nèi)膜下組織因子，更容易誘導(dǎo)假腔血栓形成［16］。而進(jìn)入慢性期，鈣化僵硬的內(nèi)膜會(huì)制止TEVAR后真腔的擴(kuò)張，長(zhǎng)久存在的附壁血栓所造成的動(dòng)脈壁局部缺氧和慢性炎癥，會(huì)進(jìn)一步損害主動(dòng)脈壁的強(qiáng)度，影響遠(yuǎn)期重塑［4，17－18］。2現(xiàn)在臨床存在的爭(zhēng)議??人體主動(dòng)脈不僅是聯(lián)系心臟與外周器官血液供應(yīng)的重要管道，同時(shí)還發(fā)揮重要的彈性貯器功效。不同節(jié)段的主動(dòng)脈，在心動(dòng)周期的不同階段，其血管壁力學(xué)變化存在差別［19］。與TBAD治療中少量得到廣泛共識(shí)的觀點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的是大量治療方案的選擇仍然存在爭(zhēng)議。??2.1

對(duì)于急性非復(fù)雜性TBAD，與否需要進(jìn)行TEVAR干預(yù)

相比于復(fù)雜性TBAD，90％以上急性非復(fù)雜性病人經(jīng)藥品保守治療，病情能夠得到控制進(jìn)入慢性階段［20－23］。但是仍有少量病人即使通過(guò)嚴(yán)格的血壓和心率管理，會(huì)在急性期轉(zhuǎn)變成復(fù)雜性病變，這類(lèi)病人預(yù)后更差。因此“非復(fù)雜”夾層的概念范疇需要進(jìn)一步明確，需要在所謂“非復(fù)雜”的病人中，進(jìn)一步篩查發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生早期和遲發(fā)不良事件的亞組人群。除了前述“復(fù)雜性”TBAD所包含的范疇，新的提示重塑不良的影像學(xué)特性也在不停發(fā)現(xiàn)中，涉及假腔部分血栓化、總體動(dòng)脈直徑＞4cm、假腔直徑＞2.2cm、更大的近端破口直徑、破口位于弓部小彎側(cè)以及分支動(dòng)脈受累數(shù)量等［24－27］。新的生物標(biāo)記物的探索及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET－CT）等分子影像技術(shù)在主動(dòng)夾層的應(yīng)用，也可覺(jué)得早期判斷夾層的轉(zhuǎn)歸提供更多的信息［28－29］。??另首先，從長(zhǎng)久成果看，由于假腔血流的持續(xù)存在制止了假腔完全血栓化重塑的進(jìn)程，保守治療的非復(fù)雜TBAD，發(fā)生遲發(fā)主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂以及重要器官缺血等主動(dòng)脈不良事件的機(jī)會(huì)更高［30］。Durham等［31］于發(fā)表的298例病人隨訪成果顯示，藥品保守治療須介入再次干預(yù)的最常見(jiàn)因素是夾層動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，占65.5％。Qin等［32］發(fā)表了193例中國(guó)非復(fù)雜性?shī)A層病人TEAVR治療與單純藥品治療隨訪比較的成果，提示藥品治療有更高的遲發(fā)不良主動(dòng)脈事件發(fā)生率。ADSORB［33］和INSTEAD［34－35］臨床實(shí)驗(yàn)支持非復(fù)雜夾層實(shí)施TEVAR治療，認(rèn)為相比單純藥品保守治療，TEVAR可獲得更加好的主動(dòng)脈重塑。但重塑成果上的差別，能否最后體現(xiàn)為存活率上差別，不同研究的結(jié)論并不一致。同時(shí)，還應(yīng)考慮的是對(duì)于急性非復(fù)雜性TBAD實(shí)施腔內(nèi)治療，還存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和更高的費(fèi)用支出等不利因素。??2.2

慢性復(fù)雜性TBAD采用腔內(nèi)治療與否有更加好的臨床結(jié)局

對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間劃分，大多數(shù)研究采用的是發(fā)病時(shí)間＞14d這一原則。結(jié)合新的流行病學(xué)研究成果，部分指南開(kāi)始推薦采用發(fā)病時(shí)間＞90d，或＞6周等新的劃分原則［9，36］，其重要差別是對(duì)于亞急性期的劃分存在不同。不同的分期原則，提示著對(duì)于非復(fù)雜夾層的干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)方式存在爭(zhēng)議。??慢性“復(fù)雜性”夾層的體現(xiàn)涉及：不停進(jìn)展的主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，器官組織的灌注局限性，疼痛再次出現(xiàn)以及夾層動(dòng)脈破裂體現(xiàn)。但系統(tǒng)綜述表明，不同的研究中心對(duì)于慢性?shī)A層的腔內(nèi)治療原則存在明顯差別［37］。慢性?shī)A層的腔內(nèi)治療技術(shù)成功率為89.9％，術(shù)后重要的重塑不良體現(xiàn)為I型為主的內(nèi)漏和繼續(xù)進(jìn)展的瘤樣擴(kuò)張，分別為8.1％和7.8％。相對(duì)于急性TBAD廣泛采用支架移植物為主的腔內(nèi)治療技術(shù)，慢性TBAD的腔內(nèi)治療的技術(shù)更含有個(gè)體化，涉及假腔栓塞、夾層內(nèi)膜開(kāi)窗重建經(jīng)假腔血流通路以及分支支架技術(shù)，“八爪魚(yú)”技術(shù)重建分支動(dòng)脈血流等［38－41］。??有關(guān)TEVAR與藥品保守治療在慢性（穩(wěn)定性）夾層中的比較研究，現(xiàn)有的INSTEAD臨床實(shí)驗(yàn)［34］以及Jia等［42］開(kāi)展的慢性?shī)A層的多中心觀察性研究均提示，TEAVR組有更加好的主動(dòng)脈重塑和更低的主動(dòng)脈有關(guān)不良事件發(fā)生率，但并未顯示出在整體生存上的優(yōu)勢(shì)。而腔內(nèi)治療與否比手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，也需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)探討。??2.3

支架移植物誘導(dǎo)的遠(yuǎn)端新發(fā)夾層的防治缺少共識(shí)

支架移植物誘導(dǎo)的新發(fā)夾層（stentgraft－inducednewentry，SINE）可發(fā)生于支架移植物的近端和遠(yuǎn)端。發(fā)生于近端的逆撕夾層普通存在明顯癥狀并且嚴(yán)重威脅病人生命，多需要急診干預(yù)。而遠(yuǎn)端新發(fā)夾層重要影響支架移植物遠(yuǎn)端的假腔重塑，造成遠(yuǎn)期夾層動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)［43－45］。遠(yuǎn)端SINE在急慢性?shī)A層TEVAR治療后均可能發(fā)生，部分遠(yuǎn)端SINE的發(fā)生缺少典型癥狀，重要通過(guò)影像隨訪發(fā)現(xiàn)［46－48］。Weng等［49］報(bào)道的發(fā)生率可達(dá)27.3％，出現(xiàn)時(shí)間為T(mén)EVAR術(shù)后（12±9）個(gè)月。Pantaleo等［50］報(bào)道（36.1±25.7）個(gè)月的隨訪成果，遠(yuǎn)端SINE的發(fā)生率達(dá)27.8％。??相比慢性期夾層，急性期夾層實(shí)施腔內(nèi)治療更容易發(fā)生遠(yuǎn)端SINE，先天性結(jié)締組織病變所致夾層更容易造成遠(yuǎn)端SINE的出現(xiàn)，以上臨床現(xiàn)象提示夾層病變的組織學(xué)特點(diǎn)是需要考慮的重要因素［44，46］。同時(shí)，支架遠(yuǎn)端對(duì)夾層內(nèi)膜的徑向支撐力，直筒型支架移植物在彎曲主動(dòng)脈內(nèi)的彈性回復(fù)力量是造成遠(yuǎn)端SINE的重要力學(xué)機(jī)制。TEVAR術(shù)后假腔重塑過(guò)程，即支架遠(yuǎn)端能否完全血栓化，也是需要考慮的因素。??其中，夾層形態(tài)特點(diǎn)與支架移植物的作用關(guān)系受到重視，涉及支架遠(yuǎn)端的oversize、術(shù)前對(duì)應(yīng)的支架釋放節(jié)段的真腔錐度、支架遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈的夾角，支架移植物釋放節(jié)段的弓部弧度等被認(rèn)為遠(yuǎn)端SINE的危險(xiǎn)因素，但不同研究結(jié)論并不一致，即使是探討較多的支架移植物遠(yuǎn)段oversize的大小，在測(cè)量辦法和最佳預(yù)測(cè)值上也存在爭(zhēng)議［44－46，49－52］。??遠(yuǎn)端SINE發(fā)生后有相對(duì)較低的病死率和較高的再次介入成功率，其一期防止的辦法也在不停探討中。其中涉及研發(fā)和使用順應(yīng)性更加好的大動(dòng)脈支架、近端順應(yīng)弓部弧度的弧形大動(dòng)脈支架以及錐度支架等，應(yīng)用兩段式大錐度支架技術(shù)、采用限制性裸支架及限制性覆膜支架技術(shù)，以及后文提到的PETTICOAT技術(shù)等［43－44，49－50，53－56］。??不同材料辦法的應(yīng)用，需要同時(shí)兼顧脊髓等內(nèi)臟動(dòng)脈灌注、支架材料的抗機(jī)械疲勞性等諸多問(wèn)題，其應(yīng)用指征和遠(yuǎn)期預(yù)后存在爭(zhēng)議。??2.4

針對(duì)夾層遠(yuǎn)端破口的腔內(nèi)治療技術(shù)需要進(jìn)一步的臨床證據(jù)支持

TBAD累及腹主動(dòng)脈以遠(yuǎn)節(jié)段時(shí)，內(nèi)膜片上普通存在多個(gè)破口，部分受累內(nèi)臟動(dòng)脈通過(guò)假腔進(jìn)行血液灌注。TBAD遠(yuǎn)端破口的數(shù)量、形態(tài)、分布復(fù)雜，其與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系仍不明確。而傳統(tǒng)TEVAR技術(shù)僅對(duì)第一破口進(jìn)行了隔絕，并未對(duì)遠(yuǎn)端破口及受累分支動(dòng)脈進(jìn)行重建。胸主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后不同節(jié)段主動(dòng)脈，涉及支架覆蓋段、覆蓋段以遠(yuǎn)胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈節(jié)段主動(dòng)脈重塑程度存在差別，支架覆蓋節(jié)段的主動(dòng)脈重塑效果好于胸腹部的主動(dòng)脈節(jié)段［14－15，57］。內(nèi)膜片隨心動(dòng)周期的往復(fù)運(yùn)動(dòng)、夾層遠(yuǎn)端破口，以及內(nèi)臟動(dòng)脈由假腔持續(xù)供血是造成TEVAR術(shù)后夾層遠(yuǎn)端重塑不良的重要機(jī)制。??PETTICOAT（provisionalextensiontoinducecompleteattachment）技術(shù)［58］是在近端支架移植物的基礎(chǔ)上，通過(guò)接續(xù)長(zhǎng)段金屬裸支架，達(dá)成固定內(nèi)膜、擴(kuò)大胸腹節(jié)段真腔的效果，最后實(shí)現(xiàn)減少假腔血流，增進(jìn)遠(yuǎn)段夾層重塑的目的。前瞻多中心單臂的STABLE實(shí)驗(yàn)［59］，采用了基于前述理念設(shè)計(jì)的一體化復(fù)合支架并對(duì)復(fù)雜TBAD植入后的臨床結(jié)局和主動(dòng)脈重塑狀況進(jìn)行了觀察。公布的中期成果提示該技術(shù)含有良好的臨床結(jié)局和主動(dòng)脈重塑效果，但急性?shī)A層術(shù)后腹主動(dòng)脈段仍存在擴(kuò)張趨勢(shì)［60］。一篇納入了4項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)綜述提示該技術(shù)并不能充足制止假腔血流［61］。PETTICOAT技術(shù)的有效性需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察和更大人群的驗(yàn)證。??另外，部分臨床專(zhuān)家在PETTICOAT技術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了分期全主動(dòng)脈及分支血管重建技術(shù)（stagedtotalaorticandbranchvesselendovascularreconstruction，STABLE）的概念，并在部分病人中獲得良好的臨床結(jié)局和重塑效果［62－63］。開(kāi)窗及分支TEVAR技術(shù)是修復(fù)胸主動(dòng)脈夾層