動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)操作技術(shù)規(guī)范

動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)操作技術(shù)規(guī)范【適應(yīng)證】體重≥8kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其它心臟畸形?！鞠鄬m應(yīng)證】1．體重4～8kg，具有臨床癥狀和心臟超負(fù)荷表現(xiàn)，不合并需外科手術(shù)的其它心臟畸形；2．“沉默型”PDA；3．導(dǎo)管直徑≥14mm；4．合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個月；5．合并輕～中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕～中度主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全?！窘勺C】1.感染性心內(nèi)膜炎,心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物；

2.嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流,肺總阻力＞14woods；

3.合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；

4.依賴PDA存活的患者；

5.合并其它不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者。【介入器材選擇】有以下幾種，應(yīng)用最為廣泛的是蘑菇傘型封堵器(AmplatzerPDA封堵器及國產(chǎn)類似形狀封堵器)。（一）蘑菇傘型封堵器封堵器由鎳鈦記憶合金編織，呈蘑菇形孔狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有三層高分子聚酯纖維，具有自膨脹性能。Amplatzer封堵器主動脈側(cè)直徑大于肺動脈側(cè)2mm，長度有5mm、7mm和8mm三種規(guī)格，肺動脈側(cè)直徑可分為4mm～16mm7種型號。國產(chǎn)封堵器與其相似，但直徑范圍加大。（二）彈簧圈包括不可控彈簧圈封堵器如Gianturcocoil和可控彈簧圈封堵器如Cookdetachablecoi1、PFMDuct-Occludcoil，多用于最窄直徑≤2.Omm的PDA。（三）其他封堵器包括AmplatzerPlug，成角型蘑菇傘封堵器，肌部和膜部室間隔缺損封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型長管狀PDA，而后三種多用于大型PDA。

【術(shù)前準(zhǔn)備】1、術(shù)前檢查：三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心臟彩超、心電圖、血型、傳染病檢查等。2、術(shù)者術(shù)前查房，了解病情。3、患者及其家屬知情同意并簽字。4、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。5、全麻患兒術(shù)前一日晚上10點(diǎn)以后禁食，當(dāng)日晨4點(diǎn)以后禁飲。6、送手術(shù)通知單到南樓5樓導(dǎo)管室，送全麻通知單到南樓3樓麻醉科。7、建立靜脈通道。8、術(shù)前1/2~1小時使用抗生素1次?！静僮鬟^程】1．麻醉嬰幼兒采用全身麻醉，術(shù)前5-6h禁食水，同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補(bǔ)液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。2．常規(guī)穿刺股動、靜脈，送入動靜脈鞘管，6kg以下嬰幼兒動脈最好選用4F鞘管，以免損傷動脈。3．行心導(dǎo)管檢查測量主動脈、肺動脈等部位壓力。合并有肺動脈高壓者必須計算體、肺循環(huán)血流量和肺循環(huán)阻力等，判斷肺動脈高壓程度與性質(zhì)，必要時行堵閉實(shí)驗(yàn)。行主動脈弓降部造影了解PDA形狀及大小，常規(guī)選擇左側(cè)位90°造影。成人動脈導(dǎo)管由于鈣化、短縮，在此位置不能清楚顯示時可加大左側(cè)位角度至100～110°或采用右前斜位30°加頭15～20°來明確解剖形態(tài)。注入造影劑的總量≤5ml/kg。4．將端孔導(dǎo)管送入肺動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管至降主動脈，若PDA較細(xì)或異常而不能通過時，可從主動脈側(cè)直接將端孔導(dǎo)管或用導(dǎo)絲通過PDA送至肺動脈，采用動脈側(cè)封堵法封堵；或者用網(wǎng)套導(dǎo)管從肺動脈內(nèi)套住交換導(dǎo)絲，拉出股靜脈外建立輸送軌道。5．經(jīng)導(dǎo)管送入260cm加硬交換導(dǎo)絲至降主動脈后撤出端孔導(dǎo)管。6．沿交換導(dǎo)絲送入相適應(yīng)的傳送器（導(dǎo)管或長鞘管）至降主動脈后撤出內(nèi)芯及交換導(dǎo)絲。7．蘑菇傘封堵法：選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大3～6mm的蘑菇傘封堵器，將其連接于輸送桿前端，回拉輸送桿，使封堵器進(jìn)入裝載鞘內(nèi)，用生理鹽水沖洗去除封堵器及其裝載鞘內(nèi)氣體。使用肝素鹽水沖洗傳送長鞘管，保證鞘管通暢而且無氣體和血栓。從傳送鞘管中送入封堵器至降主動脈打開封堵器前端，將封堵器緩緩回撤至PDA主動脈側(cè)，嵌在導(dǎo)管主動脈端，回撤傳送鞘管，使封堵器腰部鑲嵌在動脈導(dǎo)管內(nèi)并出現(xiàn)明顯腰征，觀察5～10分鐘，重復(fù)主動脈弓降部造影，顯示封堵器位置良好，無明顯造影劑返流后可釋放封堵器。8.彈簧圈堵塞法：采用經(jīng)動脈側(cè)放置彈簧圈方法，是將選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇ρb置到傳送導(dǎo)絲頂端，送入端孔導(dǎo)管內(nèi)，小心將其送出導(dǎo)管頂端2～3圈，回撤全套裝置，使彈簧圈封堵導(dǎo)管主動脈側(cè)。經(jīng)靜脈途徑放置彈簧圈方法同蘑菇傘封堵法，先釋放主動脈側(cè)彈簧圈，再將端孔導(dǎo)管退至動脈導(dǎo)管的肺動脈側(cè)，回撤導(dǎo)絲內(nèi)芯，旋轉(zhuǎn)傳送裝置，使彈簧栓子在肺動脈側(cè)形成1.5～2圈，10min后重復(fù)主動脈弓降部造影，顯示彈簧圈位置合適、形狀滿意、無殘余分流則可旋轉(zhuǎn)傳送柄，釋放彈簧栓子。動脈法若要在釋放前明確封堵效果，可從傳送導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑觀察或則者需從對側(cè)股動脈穿刺，送入豬尾導(dǎo)管，行主動脈造影。9．撤除長鞘管及所有導(dǎo)管，局部壓迫止血，包扎后返回病房。

【術(shù)后處理及隨診】1．穿刺側(cè)肢體制動6h，術(shù)后局部壓迫沙袋4～6h，臥床20h。2．注意觀察傷口滲血。3．術(shù)后24h，1、3、6個月至1年復(fù)查心電圖、超聲心動圖、胸片。

【特殊動脈導(dǎo)管未閉的處理】（一）合并重度肺動脈高壓正確判斷肺血管病變的類型是手術(shù)成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者心導(dǎo)管檢查Qp／Qs＞1.5、股動脈血氧飽和度＞90％，可考慮擬行介入治療。可先作試驗(yàn)性封堵，并嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈、主動脈壓力和動脈血氧飽和度的變化，如肺動脈收縮壓或平均壓降低20％或30mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主動脈壓力和動脈血氧飽和度無下降或上升，且無全身反應(yīng)，主動脈造影證實(shí)封堵器位置合適可進(jìn)行永久封堵；如肺動脈壓力升高或主動脈壓力下降，患者出現(xiàn)心悸氣短、心前區(qū)不適、煩躁、血壓下降等明顯的全身反應(yīng)時應(yīng)立即收回封堵器，并對癥處理；對于試驗(yàn)性封堵后肺動脈壓無變化、病人無全身反應(yīng)、血氧飽和度及心排血量無下降者，預(yù)后難以估測時最好應(yīng)用降低肺動脈壓的藥物治療一段時間后再行封堵治療，對這部分病人的介入治療尤為慎重。（二）嬰幼兒PDA封堵要注意以下幾點(diǎn)1.正確選擇封堵傘的型號：嬰幼兒PDA彈性較大，植入封堵器后動脈導(dǎo)管最窄直徑大多增寬,年齡越小擴(kuò)大越明顯，最好大于PDA最窄處4～6mm，管狀PDA選用封堵器要大于PDA直徑的一倍以上,同時要考慮到主動脈端的大小,使主動脈側(cè)的傘盤盡量在主動脈的壺腹部內(nèi)以免造成主動脈管腔狹窄,術(shù)后要測量升主動脈到降主動脈的連續(xù)壓力曲線，如壓差大于10mmHg提示有狹窄必須收回封堵器，重新植入合適的封堵器材。2.要避免封堵器過分向肺動脈端牽拉，造成醫(yī)源性左肺動脈狹窄,多普勒超聲心動圖若顯示左肺動脈血流速超過1.5m/s,提示可能有左肺動脈狹窄應(yīng)調(diào)整封堵傘的位置。3.動脈導(dǎo)管形態(tài)變異嬰幼兒PDA內(nèi)徑較大，以管狀形態(tài)居多，主動脈壺腹部直徑相對較小，常規(guī)蘑菇傘植入后會凸入主動脈腔內(nèi)容易造成主動脈的變形和管腔狹窄，此時選用成角型封堵傘治療，可以減少封堵器植入后占據(jù)部分管腔和對主動脈的牽拉所引起的變形。4.傳送鞘管的使用體重≤8kg的嬰幼兒靜脈不宜選用≥9F的鞘管。送入鞘管時應(yīng)該用逐漸增粗的鞘管逐一擴(kuò)張靜脈穿刺口，以免大鞘管的突然進(jìn)入造成靜脈痙攣、撕裂、內(nèi)膜卷曲斷裂而產(chǎn)生靜脈血栓和破裂等并發(fā)癥。（三）巨大PDA體重＜8kg，PDA直徑≥6mm，或成人PDA直徑≥10mm為巨大PDA，可選用國產(chǎn)大號蘑菇傘或肌部室缺封堵器封堵。操作中應(yīng)該避免反復(fù)多次的釋放和回收以免引起肺動脈夾層。（四）中老年P(guān)DA隨著年齡的增長，中老年P(guān)DA血管壁鈣化明顯，開胸手術(shù)危險大，易出現(xiàn)大出血，殘余漏和動脈瘤等并發(fā)癥，應(yīng)該積極建議患者作介入治療。≥50歲患者常規(guī)行冠狀動脈造影排除冠狀動脈病變。由于中老年P(guān)DA管壁纖維化重，血管彈性差，不宜選擇過大的封堵器，以免造成術(shù)后胸悶不適等癥狀。一般選擇≥PDA最窄直徑2～4mm封堵器。年齡較大的患者病史長，心肌損傷較重，術(shù)中常出現(xiàn)血壓升高、心律紊亂等，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物，常規(guī)準(zhǔn)備硝普鈉、硝酸甘油等藥物及時對癥處理。(五)PDA外科手術(shù)后再通PDA術(shù)后再通者由于局部組織粘連、纖維化及瘢痕形成，管壁彈性差，可伸展性小，且結(jié)扎后漏斗部有變小變淺的傾向。封堵器直徑與PDA最窄直徑不能相差太大，以免造成主動脈弓或肺動脈的狹窄，一般比最窄直徑大1～2mm即可，若PDA管徑無變化，則大3～4mm。對于形態(tài)怪異的小導(dǎo)管多選用彈簧圈封堵。(六)合并下腔靜脈肝下段缺如PDA合并下腔靜脈肝下段缺如時，常規(guī)方法操作受限，可通過特殊途徑釋放封堵器。根據(jù)PDA的大小和形狀，穿刺右鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈，最好是選用右頸內(nèi)靜脈或經(jīng)主動脈側(cè)送入封堵器進(jìn)行封堵。

【并發(fā)癥及處理】1.封堵器脫落發(fā)生率約0.3％。一旦發(fā)生彈簧圈或封堵器脫落可酌情通過網(wǎng)籃或異物鉗將其取出，難于取出時要急診外科手術(shù)。2.溶血發(fā)生率＜0.8％。防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流；一旦發(fā)生術(shù)后溶血可使用激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護(hù)腎功能，多數(shù)患者可自愈。殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口。若經(jīng)治療后患者病情不能緩解，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應(yīng)及時請外科處理。3.殘余分流和封堵器移位采用彈簧圈的發(fā)生率為0.9％，蘑菇傘封堵器的發(fā)生率≤0.1％。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術(shù)。封堵器移位的發(fā)生率為0.4％，如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。4.降主動脈狹窄應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2％，主要發(fā)生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10mmHg）可嚴(yán)密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術(shù)。5.左肺動脈狹窄應(yīng)用彈簧圈的發(fā)生率為3.9％，蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2％。與PDA解剖形態(tài)有關(guān)，術(shù)中應(yīng)對其形態(tài)有充分的了解，根據(jù)解剖形態(tài)選擇合適的封堵器有助于避免此種并發(fā)癥。輕度狹窄可嚴(yán)密觀察，若狹窄較重則需要外科手術(shù)。6.心前區(qū)悶痛蘑菇傘封堵器發(fā)生率為0.3％。主要由于植入的封堵器較大，擴(kuò)張牽拉動脈導(dǎo)管及周圍組織造成，一般隨著植入時間的延長逐漸緩解。7.一過性高血壓如短暫血壓升高和心電圖ST段下移，多見于大型PDA，系動脈導(dǎo)管封堵后，動脈系統(tǒng)血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，也有自然緩解。部分病人出現(xiàn)術(shù)后高血壓可用降壓藥物治療。8．血管損傷穿刺、插管損傷血管，術(shù)后下肢制動，傷口加壓致血流緩慢，穿刺處形成血凝塊，可致動脈栓塞或部分栓塞。因此，在拔出動脈套管時，應(yīng)輕輕壓迫穿刺部位10～15min，壓迫的力量以穿刺部位不出血且能觸及足背動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn)。血栓形成后應(yīng)行抗凝、溶栓和擴(kuò)血管治療。若藥物治療后上述癥狀不能緩解，應(yīng)考慮外科手術(shù)探查。股動脈的出血、血腫形成，多是由于穿刺后未能適當(dāng)加壓或外鞘管較粗，血管損傷大造成。一般小血腫可自行吸收，大血腫則將血腫內(nèi)血液抽出后再加壓包扎。9.聲帶麻痹Liang等報道1例小型PDA，應(yīng)用彈簧圈封堵后出現(xiàn)聲帶麻痹。可能是動脈導(dǎo)管較長，直徑較小，植入彈簧圈后引起動脈導(dǎo)管張力性牽拉和成角，從而損傷附近的左側(cè)喉返神經(jīng)。10.感染性心內(nèi)膜炎PDA患者多數(shù)機(jī)體抵抗力差，反復(fù)呼吸道感染，若消毒不嚴(yán)格，操作時間過長，術(shù)后抗菌素應(yīng)用不當(dāng)，都有引起感染性心內(nèi)膜炎的可能。導(dǎo)管室的無菌消毒，規(guī)范操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素，是防止感染性心內(nèi)膜炎的有力措施?！咀⒁馐马棥?．直徑≥14mm的PDA常合并較重的肺動脈高壓，其操作困難，成功率低，并發(fā)癥多，應(yīng)慎重。目前多采用國產(chǎn)PDA封堵器或Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器封堵大直徑的PDA。2．合并重度肺動脈高壓的PDA封堵，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，若肺循環(huán)血流量／體循環(huán)血流量(QP/QS)>1.3；股動脈血氧飽和度>90%；可考慮行封堵術(shù)治療。首先進(jìn)行封堵試驗(yàn)，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺動脈壓下降（30mmHg以上或降低幅度為原來壓力的20%以上），主動脈壓力無下降及股動脈血氧飽程度上升，病人無不良反應(yīng)，且造影顯示無或僅微量殘余分流時，可釋放封堵器。但應(yīng)注意避免過大封堵器造成的主動脈弓降部及左肺動脈狹窄；另外，術(shù)中操作要輕柔，一旦不成功應(yīng)保證將封堵器順利收回鞘管內(nèi)，以防止損傷PDA及發(fā)生肺動脈夾層等。如試封堵后肺動脈壓不下降反而升高，或心率變慢，主動脈壓下降，病人感胸悶、氣短、胸痛、頭暈甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)，應(yīng)立即收回封堵器。然后嚴(yán)密觀察病情，酌情處理。3．高齡病人的PDA封堵，有時可合并不同程度的肺部疾患，盡管封堵術(shù)前肺動脈壓力低于主動脈壓力，但升主動脈及股動脈衄氧飽和度可低于正常（不能用PDA伴重度肺動脈高壓引起的右向左分流來解釋）。即使試驗(yàn)性封堵術(shù)后股動脈血氧飽和度仍不能恢復(fù)正常，此時若肺動脈壓力下降滿意，病人無不良反應(yīng)也可進(jìn)行永久封堵，不過應(yīng)密切隨訪。上述兩種情況臨床經(jīng)驗(yàn)有限，須積累更多的病例進(jìn)一步評價其中遠(yuǎn)期效果。4．對于PDA合并其他可介入治療的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治療。而對于PDA合并其他不適合介入治療假暫時又不宜或不需要外科手術(shù)者，如小兒輕度主動脈瓣病變或細(xì)小冠狀動脈瘺等，可先行PDA封堵術(shù)，對合并畸形隨訪觀察，酌情擇期外科處理或介入治療。5．直徑＜1.5mm的細(xì)小PDA，除有個別發(fā)生感染性動脈內(nèi)膜炎的潛在危險外