提高護(hù)理文書書寫規(guī)范率PDCA

提高護(hù)理文書書寫規(guī)范率護(hù)理文書是護(hù)理人員病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分?！恫v書寫規(guī)范》要求：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。背

景選題原因2022年第一季度科室質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)我科護(hù)理文書書寫水平整體不高，共抽查病歷60份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書書寫存在護(hù)理記錄不規(guī)范、體溫單漏與護(hù)理記錄單不符、醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)、各項(xiàng)護(hù)理記錄單漏評(píng)/未填寫等問題。故運(yùn)用PDCA循環(huán)找出護(hù)理文書書寫不規(guī)范的根本原因并分析，提出整改措施，避免類似事件發(fā)生，提高護(hù)理文書書寫規(guī)范率。根據(jù)選題制定甘特圖計(jì)劃提高護(hù)理文書書寫不規(guī)范率計(jì)劃甘特圖項(xiàng)目第1周3-1-3.6第2周3.7-3.13第3周3.14-3.20第4周3.21-3.27第5周3.28-4.3負(fù)責(zé)人選題……分析原因……改進(jìn)計(jì)劃……實(shí)施和監(jiān)控……………………結(jié)果分析……標(biāo)準(zhǔn)化……持續(xù)改進(jìn)……組長：組員：

成立PDCA小組成立PDCA小組現(xiàn)狀把握項(xiàng)目例數(shù)不合格率護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范1118.3%各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單漏項(xiàng)/不及時(shí)1016.7%醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名58.3%入院評(píng)估單與醫(yī)生記錄不符35.0%體溫單與護(hù)理記錄不符23.3%出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤11.6%2022年第一季度護(hù)理文書書寫不規(guī)范情況魚骨圖要因選定編號(hào)原因評(píng)分備注1記錄后未及時(shí)查看完整性24★2評(píng)估意識(shí)不夠，出現(xiàn)變化未及時(shí)評(píng)估23★3工作量大18★4責(zé)任心差、法律意識(shí)淡薄75對(duì)書寫規(guī)范掌握不全46工作電腦緊張，無法及時(shí)記錄27科室質(zhì)控檢查不到位18培訓(xùn)力度不夠1共7人參與投票，采取頭腦風(fēng)暴法，每人10分，分?jǐn)?shù)最高3分，一般2分，最低1分柏拉圖制定計(jì)劃方案加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范的監(jiān)督養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文書書寫規(guī)范及法律意識(shí)合理安排上班人員，根據(jù)要求分配掌管患者人數(shù)制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績效掛鉤實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范的督查1、成立護(hù)理文書書寫督查小組2、設(shè)立護(hù)理文書檢查記錄單3、護(hù)理文書管理小組成員每日對(duì)病歷進(jìn)行檢查,對(duì)存在的問題在護(hù)士會(huì)上及晨晚間交接班時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)每天指派一名護(hù)理文書督查小組成員，對(duì)前一日病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)問題按日期、問題、責(zé)任人分別進(jìn)行登記，并及時(shí)告知責(zé)任人在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行整改，整改后簽名。護(hù)士長每日對(duì)出區(qū)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題以同樣的方法記錄在檢查記錄單上，要求責(zé)任人及時(shí)修改，加深印象，防止再次發(fā)生。實(shí)施對(duì)策：二、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心病情變化時(shí)和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做好時(shí)間記錄杜絕護(hù)理文書書寫隨意、不及時(shí)、提前等行為書寫護(hù)理記錄后一定預(yù)覽，認(rèn)真查看，查漏補(bǔ)缺加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)患者病情觀察能力1、做好時(shí)間記錄2、正確掌握評(píng)估時(shí)間，及時(shí)評(píng)估3、密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)與醫(yī)生、病人的溝通實(shí)施對(duì)策：三、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文書書寫規(guī)范及法律意識(shí)1、設(shè)置護(hù)理文書書寫模板2、組織全科人員進(jìn)行護(hù)理文件書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)3、增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶褡o(hù)士長與科室成員共同探討科室疾病知識(shí)、護(hù)理常規(guī)等，并設(shè)置護(hù)理文書模板，護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際病情變化及模板要求正確書寫文書記錄科室再次加強(qiáng)護(hù)理文書規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到正確書寫護(hù)理文書的重要性實(shí)施對(duì)策：四、合理安排上班人員，根據(jù)要求分配掌管患者人數(shù)1、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)實(shí)際情況合理安排上班人員，彈性排班2、根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理制度每位責(zé)任護(hù)士掌管患者數(shù)不超過8人護(hù)士長熟知病區(qū)病人數(shù)變化情況，根據(jù)病區(qū)實(shí)際情況合理安排上班人數(shù)，如科室新進(jìn)、病重患者超出預(yù)計(jì)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)上班人員責(zé)任護(hù)士每日分管患者數(shù)不超過8人，當(dāng)患者數(shù)超出分管人數(shù)，工作量超出能力范圍時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，幫班人員未到時(shí)，當(dāng)日上班人員應(yīng)相互幫忙，及時(shí)解決危急情況，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行實(shí)施對(duì)策：五、制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績效掛鉤1、護(hù)士長及質(zhì)控小組加強(qiáng)督查力度，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，做好把關(guān)工作2、明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤責(zé)任到人，與本人績效掛鉤檢查效果改善前后護(hù)理文書書寫不規(guī)范情況對(duì)比日期第一季度第二季度項(xiàng)目例數(shù)不合格率例數(shù)不合格率護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范1118.3%610%各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單漏項(xiàng)/不及時(shí)1016.7%610%醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名58.3%35%入院評(píng)估單與醫(yī)生記錄不符35.0%11.7%體溫單與護(hù)理記錄不符23.3%11.7%出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤11.6%00%標(biāo)準(zhǔn)化泌尿疼痛學(xué)科護(hù)理文書書寫規(guī)范化模板泌尿外科疼痛科文書書寫模板結(jié)論

此次PDCA有效地提高了護(hù)理文書書寫、規(guī)范率，同