顱內(nèi)動脈瘤影像診斷

顱內(nèi)動脈瘤影像診斷1整理課件概述影像診斷典型病例2整理課件概述顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈管腔的局限性異常擴張。成人發(fā)病率約3-6%。動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕最常見的原因，在我國50%蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動脈瘤破裂引起的。多見于Willis環(huán)的動脈分叉部。發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)者約占95%，椎-基底動脈系統(tǒng)約5%。在我國最常見的是頸內(nèi)-后交通動脈瘤，其次是前交通動脈瘤和大腦中動脈分叉處動脈瘤。3整理課件在腦血管疾病中動脈瘤的發(fā)病率約為2%，其中有出血病癥的病人僅占十萬分之八左右，大局部病人顱腦不出血很難被發(fā)現(xiàn)。我國治療的動脈瘤病人中95%都是破裂后出血才被發(fā)現(xiàn)和治療，而日本有63%的病人都是出血前就被提早發(fā)現(xiàn)〔凌鋒教授〕4整理課件分類按動脈瘤形態(tài)分為粟粒狀動脈瘤、囊狀動脈瘤、假性動脈瘤、梭形動脈瘤和夾層動脈瘤；以囊狀動脈瘤最為常見；據(jù)其大小分為小〔小于5mm〕、中〔5-15mm〕、大〔16-25mm〕動脈瘤，直徑大于25mm者為巨型動脈瘤。據(jù)血栓形成情況分為：無血栓形成動脈瘤、局部血栓形成的動脈瘤和完全血栓閉塞性動脈瘤5整理課件

A)AnatomyReview:TheCircleofWillis.

“CircleofWillis.〞Wikipedia.AdaptationbasedonGray’sAnatomy,1919.Imagereleasedtopublicdomain.Lastaccessed:August18,20216整理課件B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.〞NEJM355;9:August31,2006.7整理課件JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.〞TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).8整理課件影像診斷〔一〕CT檢查：CT、CTA〔二〕MRI檢查：MRI、MRA〔三〕DSA9整理課件〔一〕CT檢查CT平掃診斷腦動脈瘤不敏感，陽性率尚缺乏30%。腦動脈瘤多發(fā)于腦底的動脈附近，其直徑一般＜1cm，易受附近骨結(jié)構(gòu)的干擾。CT對于巨型動脈瘤造成的顱底骨質(zhì)侵蝕征象可顯示。螺旋CT增強薄層快速掃描并血管重建，明顯提高了動脈瘤的診斷率，特別是對中、小型動脈瘤。影像診斷10整理課件〔一〕CT檢查1.未破裂的動脈瘤依據(jù)其內(nèi)血栓形成的情況CT可表現(xiàn)為：①無血栓形成動脈瘤：多見于中、小型薄壁的動脈瘤，邊緣清楚的圓形較高密度灶，有均勻一致的強化，

右側(cè)后交通動脈瘤：類圓形高密度影〔↑〕，增強后由比照劑充填呈均勻高密度〔↑〕影像診斷11整理課件局部血栓形成的動脈瘤，CT表現(xiàn)各異，通暢的瘤腔呈稍高密度，其外側(cè)為新月形、環(huán)形或不規(guī)那么形的血栓，密度常不均勻，最外層為增厚的略高密度的瘤壁，可有斑點或曲線狀鈣化，增強掃描瘤腔和瘤壁明顯強化，血栓局部不強化。完全血栓化的動脈瘤：CT平掃見增厚的動脈瘤壁呈環(huán)形高密度，常有鈣化；瘤腔內(nèi)密度不均勻，新鮮的血栓呈高密度；增強掃描動脈瘤壁呈環(huán)形強化，血栓不強化12整理課件〔一〕CT檢查2．破裂的腦動脈瘤主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫、腦堵塞等改變，CT多數(shù)不能顯示動脈瘤的瘤體，但能起到以下作用：①顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，推測動脈瘤可能的部位。

右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血影像診斷13整理課件〔一〕CT檢查②根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達lmm厚時，常提示將可能發(fā)生嚴重的腦血管痙攣。③CT掃描可對動脈瘤破裂出血進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)是否有再出血等，以便及時掌握手術(shù)時機及判斷預(yù)后。④CT對于并發(fā)癥〔腦水腫、腦積水、腦梗死和腦疝等〕的觀察更為便利。

14整理課件CT診斷動脈瘤女，58歲發(fā)作性頭暈，四肢麻木20年，再發(fā)加重1月15整理課件16整理課件17整理課件18整理課件19整理課件20整理課件CTA隨著螺旋CT的開展完善，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的準確性和敏感性越來越高，對動脈瘤的診斷準確性已大幅度提高，與DSA的診斷相符率幾乎達100％，甚至可以發(fā)現(xiàn)DSA未能顯示的微小動脈瘤。CTA可從不同角度觀察動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頂指向以及與周圍血管的空間關(guān)系，尤其對判斷動脈瘤的頸部及其寬窄有獨特之處，并能識別鈣化病灶。21整理課件CTA限度CT血管造影(CTA)在顯示動脈瘤解剖及相鄰血管方面較DSA優(yōu)越。但CTA與DSA一樣有X線輻射，需用有腎毒性的碘比照劑。且用量較大。CTA的三維顯示受顱骨的影響，尤其在顱底。海綿竇或床突上頸內(nèi)動脈瘤可能被骨遮擋，某些部位血管與顱骨緊密相貼，完全去除骨的影像有困難。22整理課件

(二)MRI檢查1．未破裂的腦動脈瘤:MRI對完全血栓性動脈瘤診斷有獨特優(yōu)勢。這類動脈瘤，腦血管造影不能顯示動脈瘤瘤體、或瘤體的顯影較差。CT也缺乏顯著征象，易漏診。

右側(cè)椎動脈囊形動脈瘤：T1加權(quán)像上以載瘤的右椎動脈〔↑〕近基底動脈側(cè)為中心，動脈瘤〔Δ〕內(nèi)帶為低信號，外帶為高信號；T2加權(quán)像上動脈瘤為上下混雜異常信號;增強后T1加權(quán)像橫斷面:近基底動脈〔Δ〕的載瘤右椎動脈〔黑↑〕和進入動脈瘤的少量比照劑〔白↑〕。

23整理課件

(二)MRI檢查2．破裂的腦動脈瘤①SAH在MRI亞急性與慢性期FLAIR序列為高信號②對于有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可預(yù)測動脈瘤破裂③血栓性動脈瘤

動脈瘤出血后亞急性期再出血：右外側(cè)裂內(nèi)可見類圓形小囊狀病灶〔Δ〕，治療期間動脈瘤再次出血CT橫斷面〔d〕。行手術(shù)治療證實囊蟲所致右側(cè)大腦中動脈動脈瘤破裂出血。24整理課件MRI表現(xiàn)動脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)：1、在無血栓形成的動脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1、T2上呈低或無信號病灶，血流速度慢的動脈瘤在T1上呈低或等信號，T2上呈高信號。25整理課件MRI表現(xiàn)2、局部血栓形成的動脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時期的血栓和血液成分不同，表現(xiàn)為混雜信號，鄰近的腦實質(zhì)可見水腫和出血。動脈瘤內(nèi)的血栓常為半圓形或新月形位于瘤腔的周邊，緊靠通暢瘤腔的血栓因含有較多的高鐵血紅蛋白，在T1和T2上呈高信號，在此高信號帶外圍的血栓呈高、等、低混雜信號，與血栓內(nèi)含有高鐵血紅蛋白、脫氧血紅蛋白和含鐵血黃素等成分有關(guān)。通暢的瘤腔位于瘤體中央或偏側(cè)呈低或無信號，血流緩慢時可呈高信號。增強掃描：瘤腔和瘤壁均有強化，而血栓不強化。26整理課件MRI表現(xiàn)3、完全血栓化的動脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號，亞急性血栓呈短T1、長T2高信號，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號；增強掃描時僅有囊壁的環(huán)狀強化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號，位于血栓內(nèi)或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號。27整理課件MRA優(yōu)勢(1)可隨意刪除非興趣中心的其他血管；(2)三維影像，旋轉(zhuǎn)可避開遮擋。如MRA影像受到出血影像的干擾，可結(jié)合原始圖像、常規(guī)序列及SWI序列對出血觀察，或待出血吸收后再行復(fù)查。28整理課件MRA存在問題①目前MRA還不能完全滿足手術(shù)前顯示動脈瘤頸部和動脈瘤與供養(yǎng)血管關(guān)系的要求②MRA還缺乏令人信服的除外第二個動脈瘤存在的敏感性(發(fā)現(xiàn)第一個動脈瘤患者，其中20％同時患有第二個動脈瘤)。③亞急性出血含正鐵血紅蛋白在TOFMRA像可能酷似流動血液，降低了其敏感性和特異性。④急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，會因病人移動而使MRA圖像質(zhì)量降低29整理課件強調(diào)應(yīng)用MRA進行腦血管疾病的診斷，要對MRA的原始像、SE像、MPR像和MIP像進行綜合復(fù)習(xí)觀察。在一項研究中，當(dāng)原始像、SE像和MIP像聯(lián)合觀察時，3DTOF診斷動脈瘤的敏感度明顯提高。30整理課件(三)DSA檢查DSA具有良好的空間分辨率，可以顯示0.5mm的腦血管。DSA不僅可顯示動脈瘤的存在，還可以確定其部位、形態(tài)、大小、瘤頸寬窄、擴展方向及載瘤動脈的全部情況，除此之外還可顯示真性動脈瘤破裂后假性動脈瘤形成有關(guān)情況31整理課件DSA仍存在諸多缺乏：(1)兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動脈系和椎動脈系需要分別造影；(2)少數(shù)因血栓形成、動脈瘤與其他動脈重疊、動脈痙攣等情況造成假陰性而漏診；(3)周圍結(jié)構(gòu)顯示差；(4)具有創(chuàng)傷性、費用高的缺點，DSA并發(fā)癥值得注意，包括嚴重的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、暫時及永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等；(5)由于易造成血管痙攣，短期內(nèi)不宜重復(fù)檢查；蛛網(wǎng)膜下腔出血后6h內(nèi)行造影檢查再破裂出血的可能(2．60%〕。DSA限度32整理課件CTA與DSA比較CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的能力,文獻報道較為一致，對于直徑>3mm的顱內(nèi)動脈瘤其陽性檢出率與DSA相當(dāng)。33整理課件MRA、CTA與DSA的比較對于直徑>5mm的顱內(nèi)動脈瘤．MRA的診斷能力與DSA相當(dāng)，而直徑<3mm的動脈瘤其診斷能力那么較差。對于直徑為3-5mm顱內(nèi)動脈瘤的診斷能力，文獻報道差異較大。34整理課件本組45例，男23例，女22例，年齡17歲～71歲。時間飛躍法〔TOF〕MRA結(jié)合MRI診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA對照總體診斷靈敏度、特異度、正確率分別為95.8％、92.4％和93.5％。35整理課件關(guān)于動脈瘤破裂目前國際上最大的多中心研究組——國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究組報道了其研究結(jié)果。I期回憶性對于無蛛網(wǎng)膜下腔出血史的無病癥性動脈瘤患者，直徑小于10毫米的動脈瘤年破裂率為0.05%，而直徑10～25毫米和大于25毫米者分別為1%和6%以上。36整理課件MRA用于篩查價值MRA結(jié)合MRI對瘤腔內(nèi)血栓形成較敏感，對無血栓形成的顱內(nèi)動脈瘤顯示效果與DSA根本相似。因MRA無創(chuàng)、快捷且相對廉價，對有顱內(nèi)動脈瘤的高危人群仍是適宜的篩選檢查方法。37整理課件典型病例例1，女，37歲，頭外傷半天，頭痛無血栓囊狀動脈瘤38整理課件39整理課件40整理課件41整理課件42整理課件43整理課件44整理課件45整理課件男，22歲，頭部多處外傷昏迷一周余局部血栓形成囊狀動脈瘤46整理課件47整理課件48整理課件49整理課件50整理課件51整理課件52整理課件典型病例例3，男，11歲，突發(fā)意識不清半天夾層動脈瘤53整理課件54整理課件55整理課件56整理課件57整理課件58整理課件59整理課件例4，女，56歲，陣發(fā)性頭痛，伴惡心，嘔吐9天PE:光反不存在，左側(cè)瞳孔偏大椎動脈破裂動脈瘤60整理課件61整理課件62整理課件63整理課件64整理課件入院后次日凌晨，頭痛加重，嘔吐65整理課件66整理課件67整理課件68整理課件69整理課件例5，女，48歲，突然頭痛、惡心2小時,既往高血壓病史PE:BP150/100mmHg，神志清，精神差，余〔-〕70整理課件CT71整理課件入院5天后患者突發(fā)意識喪失，右上臂屈曲，右手握拳，肌張力高；約10分鐘后患者神智好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，進入睡眠狀態(tài)。DSA檢查示右后交通動脈動脈瘤72整理課件73整理課件74整理課件患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，雙眼圓睜，四肢屈曲，肌張力高，立即給與咪噠唑侖3mg靜推，左側(cè)肢體肌力降為0級復(fù)查CT示動脈瘤再次破裂出血。75整理課件76整理課件77整理課件例6，女，32歲，頭痛伴惡心20天，既往高血壓病史7年左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤78整理課件79整理課件入院后病情突然加重，惡心，嘔吐，呈噴射樣，頸抵抗陽性，無明顯體征。復(fù)查CT80整理課件81整理課件82整理課件83整理課件84整理課件例7，男，67歲，頭暈半月余，既往左側(cè)小腦出血CTA與MR對照85整理課件86整理課件87整理課件例8，女，46歲因左面部跳動感3年Bp：120/80mmHg，左側(cè)眼裂較右側(cè)縮小88整理課件89整理課件90整理課件91整理課件例9，女，46歲頭痛、惡心、嘔吐6天MR假陽性92整