麻醉藥在動物中的臨床應用

PAGE11-摘要麻醉作為一種動物保定方法，廣泛地應用于小動物疾病的診斷、治療和外科手術(shù)。麻醉分為吸入麻醉、非吸入（注射）麻醉和局部麻醉，目前適用于小動物臨床的主要是非吸入麻醉。選擇理想的麻醉藥物和麻醉方法，以及麻醉圍術(shù)期的監(jiān)控與搶救，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，也是小動物診療的重要環(huán)節(jié)。論文介紹了犬貓注射全身麻醉的方法，麻醉前準備，常用麻醉藥物以及麻醉中并發(fā)癥與搶救。關(guān)鍵字：麻醉前驅(qū)藥麻醉監(jiān)控并發(fā)癥及搶救目錄1全身麻醉 -3-1.1吸入麻醉 -3-1.2非吸入性全身麻醉 -3-2麻醉前給藥 -4-2.1神經(jīng)安定劑 -4-2.2抗膽堿藥 -4-2.3鎮(zhèn)痛劑 -4-2.4肌肉松弛劑 -4-3麻醉監(jiān)控 -5-3.1麻醉深度評估 -5-3.2麻醉的生理監(jiān)控 -5-4全身麻醉的并發(fā)癥及搶救 -6-4.1嘔吐 -6-4.2舌回縮 -6-4.3呼吸停止 -6-4.4心搏停止 -6-５全身麻醉臨床案例 -7-5.1麻醉犬肺水腫 -7-5.21例京巴犬圍麻醉期呼吸心跳驟停搶救 -7-5.3腦死亡 -8-6討論與分析 -9-6.1蘇醒延遲 -9-6.2術(shù)后躁動 -9-6.3嘔吐 -9-6.4肺水腫 -9-6.4.1肺水腫產(chǎn)生的原因 -10-6.4.2肺水腫的急救 -10-７總結(jié) -11-參考文獻 -12-致謝 -13-附錄 -14-1全身麻醉動物在全身麻醉時，會形成特有的麻醉狀態(tài)。表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、無痛，肌肉松弛、意識消失等。在全麻條件下，可以施行比較復雜和難度較大的手術(shù)。從臨床應用來看，全身麻醉有兩類，一類是吸入麻醉，另一類是非吸入麻醉。1.1吸入麻醉指采用氣態(tài)或揮發(fā)性液態(tài)的麻醉藥物，使藥物經(jīng)過呼吸由肺泡毛細血管進入循環(huán)，并達到中樞，便中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生麻醉效應。常用吸人麻醉藥：麻醉乙醚、氟烷、甲氧氟烷、氧化亞氮等。1.2非吸入性全身麻醉是目前獸臨床最常用的麻醉方法。非吸入麻醉劑的輸入途徑有多種，如靜脈內(nèi)注射、皮下注射、肌肉注射、腹腔內(nèi)注射、口服以及直腸灌注等。應針對動物的種類選擇相宜的藥物。用藥的劑量要準確，一旦藥物進入體內(nèi)，則很難消除其持續(xù)的效應作用，故應慎重。常用的非吸入麻醉藥動物所用的非吸入性全身麻醉藥，包括：巴比妥類(硫噴妥鈉、戊巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉等)和非巴比妥類(水合氯醛、隆朋、靜松靈、氯胺酮等)。2麻醉前給藥麻醉前用藥的目的在于消除動物的恐懼和不安，減少疼痛和肌肉緊張，提高麻醉的安全性，減少麻醉的副作用，有利于手術(shù)的順利進行；減少唾液分泌和胃腸蠕動，防止嘔吐；提高痛閾值，促使麻醉誘導和蘇醒更平穩(wěn)，以確保麻醉的安全性；增加心血管功能，減少麻醉藥用量和改善全身麻醉反應，是麻醉過程不可缺少的環(huán)節(jié)，應引起高度重視。常用的麻醉前用藥主要包括以下幾類。2.1神經(jīng)安定劑神經(jīng)安定類藥物主要有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌松作用，便于動物的捕捉和保定，減少麻醉藥的用量。此外還有抗麻醉藥和交感神經(jīng)刺激所致的心率失常、抗組胺和抗吐作用。1）鹽酸氯丙嗪是臨床最常用的一種神經(jīng)安定劑。一般在麻醉前30ｍｉｎ肌肉注射，也可靜脈注射。可使動物安靜，增強麻醉效果，減少麻醉藥的用量，強化麻醉的作用。肌肉注射量，犬１ｍｇ／ｋｇ～２ｍｇ／ｋｇ，貓２ｍｇ／ｋｇ～４ｍｇ／ｋｇ。2）地西泮肌注給藥45ｍｉｎ后，靜注5ｍｉｎ后，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和肌松作用。犬、貓０．５ｍｇ／ｋｇ～１ｍｇ／ｋｇ。3）麻保靜又叫龍朋，我國于１９８６年正式合成該藥，并已用于臨床。該藥具有中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠和肌松作用，較小的劑量就可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜（垂頭）和鎮(zhèn)痛作用，大劑量時中樞性抑制作用明顯。肌肉注射量，犬１ｍｇ／ｋｇ～３ｍｇ／ｋｇ，貓３ｍｇ／ｋｇ。2.2抗膽堿藥抗膽堿藥可影響節(jié)后膽堿能神經(jīng)所支配效應器上的膽堿受體，松弛平滑肌，抑制腺體分泌，能夠減少呼吸道黏膜和唾液腺的分泌，有利于保持呼吸道的暢通。擴張支氣管。抑制迷走神經(jīng)的反射作用，使心率增快?？鼓憠A藥是犬貓必不可少的麻醉前用藥，這類藥物應在麻醉前１０ｍｉｎ～３０ｍｉｎ給藥。硫酸阿托品是常用的代表性抗膽堿藥，０．０３ｍｇ／ｋｇ～０．０５ｍｇ／ｋｇ，肌肉注射。此外，還有6542和胃腸寧等。2.3鎮(zhèn)痛劑單獨給犬貓應用鎮(zhèn)痛劑，在我國還不普遍。因為許多鎮(zhèn)痛劑具有成癮性，屬于嚴格控制藥品。鎮(zhèn)痛劑可以提高犬貓的痛閾，與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而可以減少全身麻醉藥的用量，特別是能減輕內(nèi)臟手術(shù)時的臟器牽拉痛，有不可替代的作用。臨床常用乳酸鎮(zhèn)痛新注射液。2.4肌肉松弛劑肌肉松弛劑是直接影響神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)受體效應的藥物，可使骨骼肌原有的張力降低，有利于手術(shù)操作。在小動物臨床上，肌肉松馳劑主要與麻醉藥配合使用。犬貓多用氯化琥珀膽堿（司可林），犬０．０６ｍｇ／ｋｇ～０．１５ｍｇ／ｋｇ，貓０．５ｍｇ／ｋｇ～１．０ｍｇ／ｋｇ，肌注或靜注；潘可羅寧，犬貓０．０５ｍｇ／ｋｇ～０．１ｍｇ／ｋｇ；三碘季胺酚（馳肌碘），靜注量，犬０．４ｍｇ／ｋｇ，貓１ｍｇ／ｋｇ～２ｍｇ／ｋｇ。3麻醉監(jiān)控3.1麻醉深度評估1）第一期：從給藥后到動物推動知覺,稱自主運動期或麻醉感應期.該期動物變化較大，可能出現(xiàn)反射亢進,可見撒尿,排糞,嘔吐等.動物漸漸出現(xiàn)運動失調(diào)。2）第二期：從動物推動知覺到開始出現(xiàn)規(guī)律性的呼吸節(jié)律.有時也是麻醉興奮期.在第一期與第二期經(jīng)常出現(xiàn)呼吸暫停,可看到心率加快，瞳孔放大，眼球震顫，牙關(guān)緊張，眼瞼反射仍然存在.該階段喉頭非常敏感。3）第三期：特點是逐漸出現(xiàn)反射抑制和肌肉松弛.呼吸變的較為規(guī)律.按程度不同，分為輕、中、深三種.輕度癥狀是眼球移動仍然存在，動物仍能感受外界的刺激或疼痛。中度癥狀是眼瞼反射緩慢但角膜反射較強。深厚感情度癥狀是肋間肌功能減弱。呼吸頻率增加，肌肉松弛加重，眼球反射減弱,瞳孔放大。4）第四期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到極度抑制，呼吸停止。以及短時間繼續(xù)跳動.血壓降低，脈搏減弱。粘膜的毛細血管再充盈時間增加，瞳孔極度放大，肛門、尿道、膀胱和括約肌松弛。麻醉各期生理變化呼吸瞳孔眼球移動反射肌肉張力脈搏血壓I無痛期規(guī)則正常隨意存在正常脈搏血壓+II興奮期不規(guī)則擴張不隨意存在激動緊張脈搏血壓+III手術(shù)麻醉期第一節(jié)（輕度）深度+速度+收縮不隨意或固定不動眼結(jié)膜喉咽輕松松弛脈搏血壓正常第二節(jié)（中度）正常正常固定不動喉咽中等松弛脈搏血壓正常第三節(jié)（深度）深度-速度-輕微擴張固定不動極度松弛脈搏不整血壓-第四節(jié)（過量）腹式呼吸中等擴張固定不動脈搏微弱血壓--IV休克死亡期腹式呼吸極度擴張固定不動脈搏血壓至零3.2麻醉的生理監(jiān)控麻醉生理監(jiān)控，觀測心率，呼吸頻率，脈搏血氧飽和度，二氧化碳分壓等。心電圖(electrocardiografphy)：是監(jiān)控心跳多普勒(Doppler)血流監(jiān)視器：提供聲響信號方便于麻醉時監(jiān)控?？捎趧游锏男呐K部位涂抹少量的膠，再將探頭接上，使多普勒的感應良好，可以心臟血流聲音來調(diào)整探頭至最佳位置，并以膠帶固定后，使麻醉中可持續(xù)監(jiān)控。血氧監(jiān)視器(pulseoximetry)：是測量脈搏及動脈血氧飽和度4全身麻醉的并發(fā)癥及搶救4.1嘔吐較多見于小動物全身麻醉的前期(2期)。偶見于胃充滿的大動物的非吸入麻醉，反芻動物則在麻醉程度較深時，常因充滿發(fā)酵的胃內(nèi)容物倒流入口腔，此時吞咽反射消失，胃內(nèi)容物常流入或被吸入氣管造成嚴重并發(fā)癥(窒息或異物性肺炎)的危險。全身麻醉動物的頭部應稍為墊高，口朝下，可能時將舌拉出口外，用濕紗布包裹。丁旦發(fā)生嘔吐，應盡可能使嘔吐物排出口腔，嘔吐停止后用大棉花塊清洗口腔。4.2舌回縮小動物(如犬)在麻醉時較常見的并發(fā)癥之一，但在大動物同樣也有發(fā)生，即在深睡期時肌肉弛緩，舌根向會厭軟骨方向移動，造成喉頭通道的狹窄或堵塞。此時可聽到異常呼吸音或出現(xiàn)痙攣性呼吸和發(fā)組癥狀，在整個麻醉期內(nèi)應該注意舌部的狀況。一旦發(fā)現(xiàn)舌回縮現(xiàn)象時，應立即用手或舌鉗將舌牽出，并使其保持伸出口腔外，癥狀即自行消失。4.3呼吸停止可出現(xiàn)于麻醉的前期或后期(4期)。前期在興奮期，呼吸的停止具有反射性(刺激三又神經(jīng)或迷走神經(jīng)的喉枝況在深麻醉期呼吸停止則為更嚴重的并發(fā)癥，乃由于延腦的重要生命中樞麻痹或由于麻醉劑中毒，組織的血氧過低所致。當出現(xiàn)呼吸停止的初期癥狀時，立即撤除麻醉，打開口腔，拉出舌頭(或以每分鐘20次左有的節(jié)律反復牽拉舌頭)，并著手進行人工呼吸。藥物搶救方法是立即靜脈注入尼可剎米、安鈉咖或皮下注射樟腦油等。上述藥物根據(jù)情況需要可反復應用。在使用呼吸興奮藥的同時，絕不可放松人工支持呼吸的措施，如用手有節(jié)奏地擠壓呼吸囊，啟用人工呼吸機等，是其它任何方法所不能代替的。4.4心搏停止麻醉時原發(fā)性心臟活動停止是最嚴重的并發(fā)癥，通常發(fā)生在深麻醉期，心臟活動驟停常常沒有預兆，表現(xiàn)脈搏和呼吸突然消失，瞳孔散大，創(chuàng)內(nèi)的血管停止出血。當遇心搏停止，應該毫不遲疑地采取搶救措施。可采用心臟按摩術(shù)，同時配合人工呼吸，對血液循環(huán)也有很好的作用。有時候也可以考慮開胸后直接按壓心臟。藥物的搶救可以用0.1%鹽酸腎上腺素，馬、牛10ml，犬貓0.1～0.5ml，若由靜脈直接給藥，在犬、貓應做10倍稀釋。為搶救心功能驟然減弱或心臟驟停，可做心室內(nèi)注射，其效果更好。也可以采用安鈉加靜脈注射。５全身麻醉臨床案例5.1麻醉犬肺水腫發(fā)病主要癥狀：初期，呼吸急促，口色粘膜發(fā)紫，聽診肺啰音增強，有破擦音。隨病情加重，水泡音加重，聽診猶如沸水音。從鼻、口腔流出粉紅色液體或粉紅色泡沫樣液體，嚴重時，液體可能大量涌出。動物呼吸困難。此時期對動物而言最危險。肺水腫的發(fā)生時間，有的很短暫，肌肉注射完846合劑后幾秒鐘就發(fā)生，更為常見的出現(xiàn)時間大約是麻醉注射完30分鐘到兩個小時的時間內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。病例：大丹犬♂，2歲，體重42kg。麻醉目的是做陰莖基部腫瘤切除術(shù)。肌注846合劑3.5ml，約10分鐘后進入全麻狀態(tài)，手術(shù)進行約15分鐘后發(fā)現(xiàn)呼吸加深、急促，肺出現(xiàn)廣泛濕啰音，并逐漸加重，心率由術(shù)前100次/分增至140次/分，鼻腔流出淡血性液體，用紗布沾咽喉部有同樣的血性液體?？谏芸熳儼?、發(fā)紺，立即停止手術(shù)，吸氧。將靠頭側(cè)手術(shù)臺面降低，使頭部低于軀體，頭部仰起，保持呼吸道暢通，有少量血性液體從鼻腔流出。搶救治療：靜脈注射速尿40mg、地塞米松10mg，肌內(nèi)注射蘇醒靈2.0ml、速尿40mg、地塞米松10mg。血性液體在隨后的2分鐘內(nèi)逐漸減少，呼吸逐漸平穩(wěn)。蘇醒后各種反射及意識正常。術(shù)后應用氨芐西林1.5g/次，2次/天，連用7天。5.21例京巴犬圍麻醉期呼吸心跳驟停搶救病例：京巴犬3歲、雄性、體重5kg。麻醉做膀胱尿道結(jié)石手術(shù)，所采用的麻醉藥為846合劑，然而在麻醉過程中出現(xiàn)意外，肌肉注射麻醉藥后，患犬立即出現(xiàn)呼吸困難，口色、舌色發(fā)紺。來我院就診后，通過問診得知，患犬正常狀態(tài)下有些喘，不耐運動，晚上睡覺時打呼嚕特別響。聽診肺區(qū)基本正常，但咽喉部有喘鳴音。手術(shù)給藥氨茶堿55mg/kg和阿托品0.25mg/kg15分鐘后，用5%的糖鹽水將硫噴妥鈉配制成2.5%的溶液20mL,按20～25mg/kg靜脈推注進行誘導。術(shù)中采用的吸入麻醉藥為安氟醚，呼吸次數(shù)為8～12次/分鐘，呼吸比為1：2。在手術(shù)臨近結(jié)束時，關(guān)閉了吸入麻醉藥和呼吸機，此時患犬已恢復自主呼吸，每分鐘通氣量控制在150～250mL/kg。手術(shù)結(jié)束后，繼續(xù)吸氧約15分鐘，患犬出現(xiàn)焦躁不安、咀嚼插管的表現(xiàn)，此時進行拔管。拔管后約30秒左右，患犬出現(xiàn)呼吸困難，口色、舌色發(fā)紺，呼吸微弱搶救治療：此時我們立即通過面罩給氧和胸外按壓進行人工呼吸約2分鐘，未見效果，舌色蒼白，聽診發(fā)現(xiàn)患犬呼吸心跳均已停止，瞳孔散大。重新進行插管和人工通氣，呼吸次數(shù)為30次/分鐘，呼吸比為1：2，呼吸道壓力為40cmH2o，30秒內(nèi)患犬胸廓未見擴張，此時拔下插管與氧氣管的接口，通過插管人工吹氣兩次，再接好插管與氧氣管，繼續(xù)進行人工通氣，胸廓出現(xiàn)明顯的擴張。在拔管后的急救過程中，分別肌肉和心內(nèi)注射腎上腺素0.5mg，靜脈注射尼可剎米0.375mg，急救過程持續(xù)了約5分鐘左右，患犬逐漸出現(xiàn)眼瞼反射和心跳，舌色逐漸由蒼白變?yōu)榈t，但意識不清，繼續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液300mL、地塞米松5mg。人工通氣近30分鐘后，患犬恢復自主呼吸，關(guān)閉呼吸機，然后繼續(xù)通過插管給氧，每分鐘通氣量控制在150mL～250mL/kg，大約經(jīng)過2個小時，患犬意識基本恢復正常，皮下注射氨茶堿后拔管。此后又觀察了近2個小時，患犬未出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)。5.3腦死亡病例：北京犬，成年，體重4kg；麻醉目的：手術(shù)切除乳腺腫瘤。硫噴妥鈉20mg/kg體重靜脈誘導（硫噴妥鈉每支0.5g，加生理鹽水20ml稀釋），氣管插管吸入麻醉維持。稀釋后直接靜脈推注，麻醉后即發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，口色發(fā)紺，心音漸輕，立即氣管插管，機械正壓給氧。靜脈注射腎上腺素，心音逐漸轉(zhuǎn)強，自主呼吸消失，只能靠呼吸機維持。瞳孔散大固定，對光無反射，角膜反射消失。呼吸機維持約10小時后，以上癥狀未見好轉(zhuǎn)，仍無自主呼吸，呈深度昏迷狀，判斷為腦死亡。經(jīng)主人同意，停止搶救。確定寵物已經(jīng)發(fā)生腦死亡時，立即放棄搶救治療。腦死亡原因敘述：硫噴妥鈉對呼吸有明顯的抑制作用，未按體重所需的藥量吸到另一注射器中進行推注。而是用稀釋用的注射器直接推注，造成麻醉過量。6討論與分析動物全身麻醉后由于麻醉藥物的影響、手術(shù)的直接創(chuàng)傷和刺激以及病畜原有的病理生理變化等，均可導致某些并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉期間麻醉意外和并發(fā)癥往往受到高度重視，所以易于控制。但是在動物麻醉復蘇期，醫(yī)生的警惕性往往降低，所以，該期并發(fā)癥的防治應當給予重視。動物麻醉和手術(shù)后常見的并發(fā)癥有：蘇醒延遲、術(shù)后躁動、嘔吐和肺水腫等。6.1蘇醒延遲當前，麻醉拮抗劑逐漸向特異性拮抗方向發(fā)展，多數(shù)動物能在術(shù)后不久清醒。但蘇醒時間長短并不一致。一般而言，術(shù)后60～90min蘇醒為正常，超過此時限者，可視為蘇醒延遲。麻醉藥物過量或殘余作用，麻醉性鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥、抗膽堿藥、氟哌啶、肌松藥和止吐藥等都能在體內(nèi)有一定時間的殘余作用，這些都影響術(shù)后復蘇。麻醉藥物配伍不當。在麻醉藥物的選擇上應該考慮藥物的藥理學特性、相互作用和手術(shù)時間，否則可導致術(shù)后蘇醒延遲。如將半衰期為4～6h的哌替啶與普魯卡因一起靜脈注射，手術(shù)結(jié)束時，普魯卡因很快被膽堿脂酶代謝，而哌替啶作用仍然持續(xù)存在。又如將半衰期為30～45min的芬太尼與半衰期為4～6h氟哌利多混合在一起使用，手術(shù)結(jié)束時，氟哌利多的作用仍在持續(xù)等。麻醉中低氧。多數(shù)麻醉藥能夠引起動物血流動力學變化，表現(xiàn)為心輸出量減少，血壓降低，再加上術(shù)中失血和體液失衡都可能誘發(fā)低血壓，從而機體氧的供應失衡，出現(xiàn)蘇醒延遲，尤其是老齡動物對低氧耐受力更差，這是蘇醒延遲的常見原因。6.2術(shù)后躁動全麻后患畜?？奢^快蘇醒，但也可出現(xiàn)嗜睡、定向障礙及躁動不安等腦功能障礙。通常是患畜意識恢復后大腦高級中樞的功能仍未全面恢復，影響動物對感覺的反應和處理，表現(xiàn)為不能控制的躁動不安和無目的的游走。術(shù)前用藥中東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動不安；麻醉用藥中依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚（propofol）和高濃度吸入麻醉藥，均可引起術(shù)后躁動，肌松藥殘留作用也可導致術(shù)后嚴重的焦慮和躁動。6.3嘔吐麻醉后動物的嘔吐是常見并發(fā)癥之一.1)麻醉因素麻醉前用嗎啡可增加嘔吐的發(fā)生率，術(shù)中使用芬太尼、嗎啡或術(shù)后用嗎啡鎮(zhèn)痛等也增加術(shù)后嘔吐發(fā)生率；吸入麻醉藥如氟烷、異氟醚、安氟醚等也可引起；非吸入性全身麻醉藥丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯和速眠新均可誘發(fā)嘔吐。動物麻醉后嘔吐除麻醉藥物直接作用于嘔吐中樞之外，還與麻醉期間采用面罩給氧致使氣體進入腸腔或高濃度的氧化亞氮彌散進入腸腔使腸管擴張、脹氣有關(guān)。2)手術(shù)因素上腹部手術(shù)容易發(fā)生嘔吐，手術(shù)后疼痛、低血壓、缺氧、經(jīng)鼻胃腸減壓導管的刺激也為嘔吐的常見原因。近年來，常用預防術(shù)后嘔吐藥主要為阿托品、氟哌利多和胃復安。6.4肺水腫肺水腫是肺毛細血管內(nèi)液體成分滲透到肺泡、支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)的麻醉并發(fā)癥。臨床上以極度的呼吸困難、心跳加快，可視黏膜發(fā)紺，肺聽診有捻發(fā)音，哮鳴音，濕啰音，口、鼻流泡沫樣液體。有的在注射完麻醉藥幾分鐘就出現(xiàn)、有的大約出現(xiàn)在0.5h后、時間更久的還有的出現(xiàn)在手術(shù)后第2天。病情危急，如不能及時施救，將會在幾分鐘到幾小時的時間內(nèi)死亡。6.4.1肺水腫產(chǎn)生的原因1）麻前動物劇烈掙扎。掙扎可導致心肺等內(nèi)臟器官血液灌流增多，而麻后突然血液動力學改變致肺毛細血管流體壓升高，可使細胞間液滲出增多，引起肺水腫。2）麻醉藥過敏反應。如普魯卡因就能夠引起上皮黏膜型過敏反應，表現(xiàn)為支氣管痙攣、喘息和水腫，甚至發(fā)生休克。臨床上也有應用舒泰、846合劑、眠乃寧發(fā)生過敏反應的事件。3）輸液過多或過快，機體水排除障礙，水中毒。6.4.2肺水腫的急救1）特異性復蘇劑復蘇：如846合劑麻醉迅速用蘇醒靈靜脈復蘇。2）維持呼吸道通暢，輔助呼吸。將患畜頭部放低或是倒提，讓水