新冠肺炎知識點：臨床醫(yī)生必備的新冠肺炎癥狀、病因、防護等知識點

新冠肺炎問答，臨床醫(yī)生必備診療實操知識1、潛伏期也傳染的原理是什么？教授回答：潛伏期也傳染的原理是病原體已經(jīng)到達了感染部位，比如上呼吸道，但還沒有侵入下呼吸道造成嚴重肺炎的表現(xiàn)，臨床上還沒有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，但此時上呼吸道已經(jīng)攜帶病原體，所以當(dāng)這個“攜帶者”與其他人近距離說話、或者做呼吸道清理動作（比如咳嗽）的時候，攜帶的病原體有可能伴隨飛沫被接觸的人吸入，就可以產(chǎn)生傳播。舉個例子，埃博拉病毒引起的疾病是很烈性的傳染病，雖然它毒力很強、病死率很高，但癥狀是容易識別的，所以比較容易預(yù)防。但對于呼吸道傳染病，尤其像新型冠狀病毒感染，它有很多無癥狀感染者和輕癥感染者，沒有明顯癥狀。即使是重癥病人，從剛開始起病到最后出現(xiàn)呼吸困難加重，往往已經(jīng)經(jīng)歷了7~9天的時間，在癥狀不典型的潛伏期，病毒已經(jīng)可以通過飛沫進行傳播了?！玖餍胁W(xué)】1、第四版方案中流行病史定義比原來模糊，如何界定？如何執(zhí)行？教授回答：大家對第四版方案中流行病學(xué)史部分提到的“病例持續(xù)傳播地區(qū)”需要靈活動態(tài)掌握，不能一刀切。目前疫情還在發(fā)展，很多省份尤其是病例報告比較多的省份，已經(jīng)出現(xiàn)了二代病例和社區(qū)傳播風(fēng)險，大家應(yīng)該多關(guān)注各地區(qū)報告的數(shù)字和疾控信息，從而判斷哪些區(qū)域危險性更大。比如某個鄉(xiāng)或某個縣，它和武漢距離很遠，跟武漢也沒有明顯原因的往來，這個區(qū)域出現(xiàn)的發(fā)熱病人可能不具備流行病學(xué)史；相反如果是一些跟武漢交通往來很密切的城市，而且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了大量的確診病例，就應(yīng)當(dāng)對“流行病學(xué)史”詳細詢問。另外大家普遍反映，第四版方案對流行學(xué)史的界定更寬泛了。正是因為新冠肺炎無癥狀或輕癥病人較多，有時候癥狀不足以讓醫(yī)生警惕，所以我們?nèi)绻缍ā傲餍胁W(xué)史”就是指武漢，就可能會漏診已經(jīng)因其他地區(qū)傳播而出現(xiàn)的潛在感染者。所以我們要理解制定方案的初衷是為了盡量地發(fā)現(xiàn)傳染源，而在臨床操作具體過程中，我們可以通過具體詢問流行病學(xué)史，發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性進行大膽判斷，同時在判斷過程中做好防護，避免傳染。2、各地海鮮市場中唯有武漢市場攜帶病毒嗎？教授回答：這其實是一個科學(xué)問題。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎疫情后，市場第一時間就進行了消毒，在消毒之前國家疾病預(yù)防控制中心從市場環(huán)境里提取了一些樣本，經(jīng)過病原學(xué)核酸序列檢測，證明市場確實是一個傳染源頭。后來的早期病例跟華南海鮮市場也有流行學(xué)關(guān)聯(lián)，但病毒到底來源于竹鼠還是其他野生動物，需要在野生動物身上做病原學(xué)分析。如果把某種野生動物作為新型冠狀病毒的特定受體后，分離出來的新型冠狀病毒序列與人感染以后分離出來的新型冠狀病毒序列序列特征完全一致，就能確定是這種動物和人接觸引起的，那么它在其他市場也有潛在傳播新型冠狀病毒給人的可能，所以一旦確定源頭，野生動物市場一定是要進行嚴格管理的?！九R床特點及分型】1、新冠病毒合并細菌感染的多嗎？怎么處理？教授回答：對于普通病人而言，新冠肺炎就是病毒性肺炎，抗生素是無效的，不建議使用；但對于重癥和危重癥病人來說，繼發(fā)細菌感染往往是合并癥，因此要加強監(jiān)測和評估，當(dāng)有細菌感染證據(jù)時，要及時應(yīng)用抗菌藥物。2、部分病人無肺炎表現(xiàn)，繼續(xù)稱新型冠狀病毒感染的肺炎是否合適？教授回答：這個問題非常好，我們對事物的認識往往是階段性的。早期發(fā)表的文章顯示多半病人有肺炎的表現(xiàn)，但隨著擴大檢測及越來越多定點醫(yī)院開展了核酸檢測，我們發(fā)現(xiàn)在感染的病人群中，有重癥、多節(jié)段受累的病人，也有輕癥甚至是無癥狀的病人，隨著我們對更多感染人群特點愈加了解，今后我們會命名為“新型冠狀病毒感染”。作為醫(yī)療機構(gòu)，要集中力量治療肺炎病人，但從疾病的本質(zhì)特征和感染人群來講，稱之為“新型冠狀病毒感染”更加合理。這與埃博拉出血熱和埃博拉病毒病是異曲同工的。3、臨床表現(xiàn)可以不發(fā)熱，是可以一直不發(fā)熱嗎？教授回答：輕癥病人發(fā)熱不明顯，重癥病人早期發(fā)熱可能也不明顯，這是很具有迷惑性的。病人從發(fā)病到入院中位數(shù)是7~9天。發(fā)熱程度與疾病嚴重程度并無平行關(guān)系?！驹\斷與鑒別診斷】1、有不確定接觸史，出現(xiàn)發(fā)熱，無影像表現(xiàn)，病人焦慮，要做核酸檢測嗎？教授回答：這其實是醫(yī)療機構(gòu)有多大容收度的問題。報疑似病例后需要對病人進行單人單間隔離。如果沒有影像學(xué)表現(xiàn)，僅有低熱，那么可能是普通感冒或其他原因引起的發(fā)熱，這種發(fā)熱往往是自限性的，病人的焦慮可以通過與醫(yī)生的溝通來緩解，而肺炎癥狀則是強提示。如果沒有外周血淋巴細胞進行性下降，可以居家隔離，保持電話聯(lián)系。如果在隔離中出現(xiàn)癥狀加重，如體溫升高、明顯咳嗽和呼吸困難，再入院按照疑似病例進行核酸檢測。同樣，對那些無明確流行病學(xué)史、無發(fā)熱，但有呼吸道癥狀的病例也是類似處理。2、淋巴細胞數(shù)目正常、淋巴比率低，有發(fā)熱和呼吸道癥狀，胸部X線提示支氣管炎，沒有接觸史，需要排查嗎？教授回答：這是臨床上具有代表性的問題。這類病人要參照其基礎(chǔ)淋巴細胞水平，也要看中性粒細胞水平。如果中性粒細胞升高，同時有支氣管炎，那可能是慢性支氣管炎急性加重，細菌性肺炎、支原體肺炎等也可以引起發(fā)熱、乏力、頭痛咽痛等癥狀，對于這類病人抗生素治療效果好。尤其是X線沒有提示胸膜下病變，只有支氣管炎，也沒有接觸史，那就不夠排查新冠肺炎的標準。3、新冠肺炎影像學(xué)特點是什么？如何與其他肺炎鑒別？教授回答：輕癥病人是小的、淡的斑片狀影，肺外帶、胸膜下的表現(xiàn)較為突出；重癥病人多葉段受累，出現(xiàn)浸潤影和肺實變，胸腔積液少見。需要與以下疾病鑒別：1）大葉性肺炎：肺實變，局限在某一葉；2）其他病毒性肺炎，如流感性肺炎早期是肺門周圍的炎性浸潤，繼發(fā)出現(xiàn)的節(jié)段性浸潤影，晚期廣泛性片狀病灶；巨細胞病毒肺炎：發(fā)病率低，疾病負擔(dān)不太重，雙肺彌漫性間質(zhì)性浸潤。需要注意的是“同病異質(zhì)”和“異病同質(zhì)”，如同為新冠肺炎，老年人進展快，出現(xiàn)雙肺多節(jié)段受累，青年人可能僅為單一的胸膜下病變；SARS、MERS和新冠病毒，從病原上來說是不一樣的，但是影像表現(xiàn)可以是一樣的。4、咽拭子只能在市級以上疾控中心檢測嗎？二甲醫(yī)院能開展嗎？須網(wǎng)絡(luò)直報才能采集嗎？教授回答：從當(dāng)前技術(shù)條件看，有的城市經(jīng)濟條件很好，技術(shù)力量很強，經(jīng)過CDC評估以后，是完全可以達到質(zhì)量控制標準的。這樣的市級疾控中心，當(dāng)然可以開展檢測。但我們也不能盲目開展，以免假陽性、假陰性會困擾臨床判定。1月28日，北京已經(jīng)開始給符合條件的試點醫(yī)院分發(fā)試劑盒做核酸檢測。試點醫(yī)院并不是完全開放，主要集中在有技術(shù)力量條件保證試驗質(zhì)量和結(jié)果的醫(yī)院來開展。目前據(jù)我所知，北京沒有任何一家二級甲等醫(yī)院可以開展。目前的工作程序是，出現(xiàn)疑似病人通過網(wǎng)絡(luò)等上報CDC后，才開始啟動咽拭子檢測，因為需要考慮試劑盒的供應(yīng)。現(xiàn)在的檢測主要集中在疾控中心，疾控中心的工作強度、回報的時間等都是我們在應(yīng)急處理中需要系統(tǒng)考慮的。【治療】1、重癥病例要用抗生素嗎，還是找到細菌感染證據(jù)再用？教授回答：這涉及到抗生素預(yù)防性使用還是找到細菌學(xué)證據(jù)再使用的問題，取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)線索和臨床評估病人使用抗生素的指征。如果病人本身合并其他基礎(chǔ)疾病、容易繼發(fā)細菌感染，抗生素使用可以提及甚至提前；但若病人一般基礎(chǔ)狀況還可以，本次是重癥、單純的新型冠狀病毒感染，最好在臨床動態(tài)監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)血象有升高苗頭，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）有抬頭趨勢，或多個部位的細菌學(xué)檢測拿到證據(jù)的時候，再開始使用抗生素。2、抗病毒藥物是否都使用干擾素霧化及克力芝？后者為國家抗艾藥物，從哪里可以獲得？教授回答：在第四版方案里提到，目前沒有特效的抗病毒藥物，干擾素霧化顆粒只是建議使用，用或者不用其實都是可以的。如果有條件使用，我們要注意療效觀察，而不是把它當(dāng)成一個確切療效的藥物、使用以后一定能改善病人預(yù)后的藥物來使用。克力芝作為國家抗艾藥物，如果當(dāng)?shù)赜忻赓M的艾滋病抗病毒治療門診，可以支持國家免費抗病毒藥物，就可以和相應(yīng)的抗病毒治療藥物的門診、藥房進行協(xié)商，在疫情特殊階段可以調(diào)撥這些藥物。感染科發(fā)熱門診獲得藥物以后，在臨床上用來進行療效的觀察和判斷。3、疑似病例有必要聯(lián)合使用奧司他韋和洛匹那韋嗎？教授回答：如果疑似病例合并流感病毒感染，當(dāng)然用奧司他韋治療，但奧司他韋對新型冠狀病毒感染是無效的。奧司他韋本質(zhì)上是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，作用在流感病毒釋放的環(huán)境中，流感病毒釋放的神經(jīng)氨酸酶可以切割呼吸道上皮細胞的神經(jīng)氨酸，實現(xiàn)脫離原始感染細胞向新的感染細胞感染的過程。奧司他韋是治療流感的藥物，而新冠狀病毒是沒有神經(jīng)氨酸酶的，所以奧司他韋肯定是無效的。洛匹那韋在第四版方案中也被提到了，洛匹那韋利托那韋片商品名叫克力芝，可以適用于在當(dāng)前無特效抗病毒治療藥物情況下。前期有一些臨床觀察顯示出它可能對新型冠狀病毒感染有一定效果。我們可以試用，但不能聯(lián)用。洛匹那韋利托那韋片更適用于新型冠狀病毒感染，但是疑似病例還不能確診，不建議盲目地開始治療。4、輕癥病人，奧司他韋和阿比多爾，聯(lián)合使用還是更推薦哪種？可用于醫(yī)護人員預(yù)防嗎？教授回答：奧司他韋是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，主要治療流感，對新冠肺炎無效。阿比多爾是病毒和氣道上皮細胞融合的抑制劑，臨床適應(yīng)證也主要用于流感，其治療新型冠狀病毒感染沒有臨床證據(jù)支持，也沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。所以，輕癥病人使用奧司他韋和阿比多爾在第四版方案里都沒有推薦，因此更是完全不推薦醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合使用這兩種藥物預(yù)防新型冠狀病毒感染。當(dāng)然，這個季節(jié)除新型冠狀病毒感染以外，最重要的疾病負擔(dān)是流感，當(dāng)要鑒別病人到底是流感還是新型冠病毒感染的時候，如果病人感染的就是流感病毒或本身合并流感，使用奧司他韋是有效果的。【隔離、轉(zhuǎn)運及出院】1、門診留觀及居家隔離的標準是什么？教授回答：門診留觀方面，按照當(dāng)前的診療方案，疑似病例需要在2個小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，然后單間隔離，等待熒光RT-PCR檢測結(jié)果，確定是否是確診病例，或是連續(xù)2次核酸檢測陰性便可以排除疑似病例。如果達不到疑似病例的標準，病人又有相關(guān)癥狀，就需要居家隔離，但要告知病人一旦有癥狀加重的表現(xiàn)就要及時復(fù)診。在居家隔離的整個過程中，要做好適當(dāng)?shù)姆雷o，避免當(dāng)病理特征不清晰時成為潛在的傳染源，對周圍人群構(gòu)成威脅，進行聯(lián)防聯(lián)控。在醫(yī)院，每個病人接診的時間約為5分鐘至10分鐘，短時間內(nèi)要做出完全符合真相的判斷是十分困難的。而且醫(yī)療系統(tǒng)的容量是有限的，不可能把所有疑似病人都隔離觀察出來。所以隔離標準是動態(tài)的，暫時隔離不了的病人就需要進行居家自我隔離。2、基層醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生也要自我隔離嗎？教授回答：醫(yī)護人員之所以出現(xiàn)這么多嚴格的防護標準和防護要求，就是因為只要是嚴格按照防護標準和防護要求來進行接診的，那么和病人之間就是可防護的。在你下班之前去除可能污染的帽子、口罩、防護面屏；如果有條件洗澡先洗個澡再回家，那你就是安全的?；鶎俞t(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生需不需要自我隔離取決于對自我防護是否標準到位。但是如果是在條件所限、缺少防護設(shè)備，接診過程中存在的很大的暴露風(fēng)險的情況下，回家有感染家人的風(fēng)險。這種情況下就要考慮具體條件來進行合理的評估。【院感及防護】1、發(fā)熱門診必須穿防護服嗎？教授回答：發(fā)熱門診的醫(yī)護人員需要根據(jù)不同的任務(wù)來進行防護和防護用品的升級。官方文件是指導(dǎo)原則，醫(yī)護人員還需要在具體的實施操作過程中注意其他問題。因為疫情的發(fā)展，有可能在很多發(fā)熱門診的病人中存在新型冠狀病毒感染的病人。當(dāng)醫(yī)護人員高度懷疑他是疑似病例時，就需要進行雙向的隔離：醫(yī)護人員最基本的是要戴一次性的標準外科口罩、穿一次性隔離服來進行分泌物阻擋。這里格外強調(diào)的就是醫(yī)護人員在采咽拭子的過程中，病人受到刺激會有咳嗽反應(yīng)，這種情況下需要加上面屏。所以發(fā)熱門診醫(yī)護人員在任何時候都需要進行防護。防護用品的使用遵循分級、分層次、分任務(wù)的、靈活的工作原則?，F(xiàn)在很多發(fā)熱門診都出現(xiàn)了所有人都佩戴隔離服的情況，這是因為病情發(fā)展的速度很快，醫(yī)護人員也是盡量地避免在以后的醫(yī)療活動受到感染。2、一線醫(yī)護人員如何做好防護？如何消毒日常用品？教授回答：普通門診需要戴帽子和一次性的標準外科口罩來進行防護。