醫(yī)院精神科暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評估與防范

醫(yī)院精神科暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評估與防范（一）暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評估暴力行為是指精神疾病患者強(qiáng)烈的攻擊性或破壞性傷害，造成本人和他人傷、殘、甚至死亡以及物品毀壞的一種行為。精神科病房是精神病患者集中的地方，發(fā)生暴力行為較為常見。常見的暴力行為有口頭攻擊（謾罵、威脅、譏諷、嘲笑等）、人身攻擊（打人、踢人、咬人、吐口水等）。在精神科護(hù)理工作中除對已實(shí)施的暴力行為立即制止外，還應(yīng)重視及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的或可能發(fā)生的暴力行為先兆，采取適當(dāng)措施，有效防范暴力行為發(fā)生。暴力行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素1.精神癥狀幻覺、妄想、意識障礙、情緒障礙等精神癥狀與暴力行為的發(fā)生多有直接或間接的關(guān)系。例如，某患者受命令性幻聽的支配攻擊他人；受妄想的影響誤認(rèn)為某人在監(jiān)視自己或正在陷害自己，于是先發(fā)制人傷害對方；在意識障礙下出現(xiàn)沖動性的暴力行為，這類行為最難以預(yù)防，因意識障礙的患者行為多為突發(fā)性、缺少明確目的。另外，許多嚴(yán)重的精神疾病患者因缺乏對疾病的自知力，否認(rèn)有病，被強(qiáng)制收住院，也常導(dǎo)致暴力行為發(fā)生。2.精神疾病不同的精神疾病，暴力行為的發(fā)生率、嚴(yán)重性、針對性均不同。精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生率最高，其次為情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用、癲癇性精神障礙等。3.個(gè)性特征不是每一個(gè)有精神癥狀的患者都出現(xiàn)暴力行為，也不是每一個(gè)受到挫折的個(gè)體都表現(xiàn)出暴力行為。所以當(dāng)個(gè)體受到挫折或受精神癥狀控制時(shí)，是采用暴力攻擊還是以其他方式來應(yīng)付（如退縮、壓抑、否認(rèn)等），則與個(gè)體的性格、心理應(yīng)付方式、行為反應(yīng)方式等有關(guān)。許多研究表明，既往有暴力史是最重要的暴力行為預(yù)測因素之一。暴力犯罪者具有下列性格特征：①固執(zhí)、多疑、缺少同情心與社會責(zé)任感；②易緊張，喜歡尋找刺激，情緒不穩(wěn)定，易產(chǎn)生挫折感；③缺乏自尊與自信，應(yīng)對現(xiàn)實(shí)及人際交往能力較差。4.誘發(fā)因素許多因素都可能誘發(fā)暴力行為。例如，工作人員與患者交流不當(dāng)，態(tài)度粗暴激惹患者，患者的需求沒有得到滿足，封閉、擁擠嘈雜的環(huán)境，藥物不良反應(yīng)使患者難以耐受等都可能誘發(fā)暴力行為。還有約1/3的攻擊行為患者無明顯的誘因。5.其他因素一般來講，年輕的男性患者、單身患者、失業(yè)和既往有過攻擊行為的患者，很可能再次發(fā)生暴力行為。另外研究發(fā)現(xiàn)，頻繁入院、強(qiáng)制入院、近期住院時(shí)間長的患者攻擊行為發(fā)生的可能性明顯增加；有頭部外傷史的患者住院期間攻擊行為的發(fā)生率也會增加。（二）暴力行為的征兆評估當(dāng)患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)，常預(yù)示著將有暴力行為的發(fā)生，應(yīng)提高警惕。（1）眼神機(jī)警，表情緊張，對周圍環(huán)境敏感度增高。（2）拒絕接受治療、不合作、拒絕執(zhí)行院規(guī)，大聲指責(zé)或無理糾纏工作人員，要求出院。（3）患者突然激動、情緒不安、高聲大叫、言談具有威脅性、固執(zhí)強(qiáng)求、妄想性語言等。（4）有敵意性威脅、嘲笑、謾罵、抱怨的語言、向人吐口水等。（5）精神癥狀突然加重或波動。（6）臉部及手臂的肌肉緊張度增加、動作增多、捶打物體踱步、不能靜坐、突然停止正在進(jìn)行的動作、下頜繃緊等。（三）暴力攻擊行為發(fā)生的危險(xiǎn)性評估（1）評估暴力行為的目標(biāo)指向，如有無對其他患者、工作人員或環(huán)境、物品的攻擊傾向，做好針對性保護(hù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)移患者目標(biāo)，最大限度地降低暴力行為發(fā)生的可能性。（2）評估暴力行為發(fā)生的嚴(yán)重程度。依據(jù)病史、誘發(fā)因素、治療依從性、情緒穩(wěn)定性、既往暴力行為史、有無人格障礙等情況，評估患者可能采取暴力行為的方式、程度、患者欲得到的目的等，采取必要的防范措施?？剖倚彰“柑栐\斷Ⅰ級有下列情況之一者，若為男性則有兩項(xiàng)。①男性②精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想③躁狂④酒、藥依賴的脫癮期⑤意識障礙伴行為紊亂⑥癡呆伴行為紊亂①既往人格不良者（有沖動、邊緣型人格障礙）處理：防沖動，密切觀察；遵醫(yī)囑，對癥治療Ⅱ級：被動的言語攻擊行為，表現(xiàn)為激惹性增高，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷、說怪話。交談時(shí)態(tài)度不好、抵觸、有敵意或不信任；或精神分裂癥有命令性幻聽處理防沖動、密切觀察、安置在重癥監(jiān)護(hù)室。遵醫(yī)囑使用抗精神病藥物降低激惹性對癥治療Ⅲ級：主動的言譜攻擊行為，如有對象的辱罵，或被動的軀體攻擊行為如毀物，或在交往時(shí)出現(xiàn)社交粗暴（交談時(shí)突然離去，躲避、推擋他人善意的軀體接觸）；既往曾有過主動的軀體攻擊行為處理防沖動，安置在重癥監(jiān)控護(hù)室。遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束。必要時(shí)陪護(hù)。使用抗精神病藥物降低激起性下級：有主動的軀體攻擊行為，如踢、打、咬成使用物品打擊他人：攻擊行為在1d內(nèi)至少出現(xiàn)兩次以上或攻擊行為造成他人肉體上的傷害處理：防沖動，安置在重癥監(jiān)護(hù)室。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束，對癥處理，必要時(shí)陪護(hù)，使用抗精神病藥物降低激惹性（四）暴力行為防范（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者暴力行為的先兆，如躁動不安、神情緊張、來回走動、拍門、捧東西或言語威脅等失控行為時(shí)進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)。（2）保持環(huán)境的安靜與整潔可使患者感覺到安全。此外，管理好各種危險(xiǎn)物品，以免被沖動的患者當(dāng)成攻擊的工具。（3）護(hù)理人員可以通過早期的言語或非言語交流化解危急狀態(tài)，良好的治療性護(hù)患關(guān)系會使暴力行為的發(fā)生率降低。建立一個(gè)具有合作氣氛的會談環(huán)境，如坦誠的態(tài)度、尊重患者的合理要求，具有同情心及給予支持性的反應(yīng)，切勿批判患者的感受，同時(shí)也要避免太過溫和的言談。（4）給予適當(dāng)而明確的指引及限制，如鼓勵患者用言語表達(dá)其困擾、憤怒等情緒，或允許患者采用一些不傷害、不影響他人的方法發(fā)泄憤怒情緒（如捶打枕頭或沙袋）。（5）其他干預(yù)措施，如與患者進(jìn)行一般性的交流、降低對患者的要求（如對患者參加活動的要求）、組織患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、與患者討論攻擊風(fēng)險(xiǎn)、安撫患者情緒、將患者轉(zhuǎn)移至監(jiān)護(hù)室等。還可定期組織護(hù)患共同參與的攻擊行為防控討論會，內(nèi)容包括尋求幫助的方法、攻擊前危險(xiǎn)信號的認(rèn)別、情緒失控的處理等。（五）暴力行為的處理1.評估現(xiàn)場假如有能力和信心，可自行處理情況，并留意自身安全；如需要協(xié)助，不要嘗試自行處理，應(yīng)待協(xié)助人員或其他人士到場一起處理；如感到暴力行為即將爆發(fā)、自身安全受到威脅時(shí)，便要做好撤離現(xiàn)場的準(zhǔn)備，嘗試找些借口離開現(xiàn)場，如借故接聽電話、上洗手間等，從而決定或改變行動計(jì)劃。2.求助當(dāng)患者有攻擊他人或破壞物品等暴力行為發(fā)生時(shí)，及時(shí)呼叫其他工作人員協(xié)助，轉(zhuǎn)移攻擊對象，禁止患者圍觀，避免情緒被渲染，在接近患者時(shí)要保持一個(gè)手臂的距離，預(yù)留撒退的路口。如果出現(xiàn)患者攻擊醫(yī)護(hù)人員的情況，立即啟動緊急呼叫警鈴，調(diào)動院內(nèi)其他資源協(xié)助控制暴力場面。3.緩和激化若患者的情緒正處于挫敗、生氣，挑釁甚至具侵略性的狀態(tài)中，醫(yī)務(wù)人員所說的內(nèi)容，患者可能聽不進(jìn)去，因此要以言語加上非言語溝通技巧去降低對方的攻擊性及怒意，保持磋商的空間，達(dá)到緩和激化的目的。4.安撫患者和控制局面用簡單、清楚、直接的語言提醒患者暴力行為的嚴(yán)重后果，勸其放下暴力物品，如語言勸說無效時(shí)，可采取措施集體行動，一組人轉(zhuǎn)移患者的注意力，與患者對話，另一組人快速控制患者，奪取暴力物品，行動要果斷、迅速，多人行動要協(xié)調(diào)默契。5.約束保護(hù)對情緒爆發(fā)難以自控者，可遵醫(yī)囑給予身體約束，控制其暴力行為，在約束時(shí)注意手法和力度，避免動作粗暴導(dǎo)致患者骨折等意外。約束后將患者安置在隔離間或用布簾給予身體的遮擋，保護(hù)其自尊，同時(shí)免遭其他患者的騷擾和傷害。6.做好約束后患者的評估評估患者所處環(huán)境是否安全，患者有哪些情緒變化，患者對此次約束的認(rèn)知，患者有哪些基本的需要等。有針對性地采取護(hù)理措施，做好約束記錄。7.暴力行為發(fā)生后的總結(jié)（1）評估本次暴力行為與激發(fā)情景的關(guān)系，以及行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及表現(xiàn)等。幫助患者重建新的行為反應(yīng)方式，如人際交流技巧、應(yīng)對挫折能力