第六章醫(yī)療社會(huì)保障制度

第六章醫(yī)療社會(huì)保障制度第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的含義、了解現(xiàn)代健康的含義了解醫(yī)療保險(xiǎn)的原則重點(diǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成“天價(jià)住院費(fèi)”的是是非非觀看視頻資料“天價(jià)住院費(fèi)”討論觀看“天價(jià)住院費(fèi)”的感受引出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引出醫(yī)療保障制度一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)

為補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用損失的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對(duì)參保人員中患有疾病的人通過(guò)保險(xiǎn)的方式和手段給予事后補(bǔ)償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用控制上。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是為被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生時(shí)提供的費(fèi)用補(bǔ)償嗎？從理論上講，保險(xiǎn)不僅是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理人，還應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制人，疾病風(fēng)險(xiǎn)能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險(xiǎn)？重要的就是重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)防和保健。從國(guó)外情況看，無(wú)論是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)化為主的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是以英國(guó)為代表的政府管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，都已經(jīng)從過(guò)去的以事后支付醫(yī)療費(fèi)為主要形式的疾病保險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險(xiǎn)，這是一種積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓的好，患病的人才會(huì)減少，健康的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。相比較而言，在我國(guó)，健康意識(shí)發(fā)展較慢。每100萬(wàn)元理療費(fèi)用中，有99%用于治療，只有1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國(guó)家，其比例為7：3，這表明國(guó)人健康意識(shí)還有很大差距。思考：醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病預(yù)防的關(guān)系？小案例二、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

福利性經(jīng)濟(jì)性公益性普遍性復(fù)雜性三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者四、醫(yī)療保險(xiǎn)的原則

社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則保障人們平等享有健康權(quán)利的原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金效用最大化的原則第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式

本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用控制方式一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線分級(jí)共同付費(fèi)方式不同年齡段自付比例不同二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

費(fèi)用支付方式的分類按支付的參與者劃分按支付的對(duì)象劃分按支付的方法劃分被保險(xiǎn)方支付服務(wù)費(fèi)用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用其他服務(wù)的支付方式對(duì)住院服務(wù)的支付方式對(duì)門診的支付方式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用對(duì)醫(yī)生的支付方式后付制預(yù)付制一體化制三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用控制途徑明確政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的職責(zé)案例：中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用為何高居不下？返回

中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？目前，越來(lái)越多的人都意識(shí)到中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高居不下是一個(gè)很嚴(yán)重的問(wèn)題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時(shí)間增長(zhǎng)了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)更快，1993年全國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用總額為459.8億元，1995年達(dá)653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了28倍，年遞增約19%，增長(zhǎng)速度驚人，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度超過(guò)了同期財(cái)政的增長(zhǎng)速度。據(jù)2004年衛(wèi)生部《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接結(jié)果就是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導(dǎo)致我國(guó)的一些衛(wèi)生和健康指標(biāo)惡化，在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)名列144位。

你覺(jué)得造成當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用高漲的原因有哪些？返回第三節(jié)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程；掌握我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要思想和基本內(nèi)容；能運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)基本原理，分析與探討我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)狀。一、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生

1951年政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》1952年政務(wù)院頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》1952年12月底全國(guó)實(shí)行《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工有330萬(wàn)人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬(wàn)人。公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征

免費(fèi)特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含勞動(dòng)者及直系親屬評(píng)價(jià)二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革1.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的探索2.加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的約束3.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)

——有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費(fèi)用來(lái)源；社會(huì)化程度低。三、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)1.三段直通（兩江試點(diǎn)）個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資額—社會(huì)統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個(gè)人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運(yùn)作）3.三金市（青島）個(gè)人賬戶單位調(diào)劑金社會(huì)統(tǒng)籌評(píng)價(jià)問(wèn)題：醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速

1978年到1997年，全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)28倍，每年遞增19％。

20世紀(jì)90年代初，平均每人次的診療費(fèi)用是10元多，每人次住院費(fèi)用是400多元，到1997年，這兩項(xiàng)分別提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3億151.2億元459.8億元774億元醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的合理和不合理成份

合理成分：（1）物價(jià)水平上漲（2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，人們對(duì)健康保健的需求快速增長(zhǎng)。

不合理成分：（1）超前消費(fèi)（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度四、1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療制度改革方案

16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右

“2”為個(gè)人繳費(fèi)2%

“3”為單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的10%左右第一個(gè)“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個(gè)“4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)過(guò)財(cái)政部門核準(zhǔn)可以列入成本；最后一個(gè)“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。1998年我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起伏標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）個(gè)人賬戶用人單位個(gè)人單位繳費(fèi)70%支付單位繳費(fèi)30%五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問(wèn)題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員2.“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴(yán)重3.醫(yī)患關(guān)系緊張一些專家也對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在“對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功的。

中國(guó)全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐國(guó)家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》。《意見(jiàn)》表示，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是：2010年實(shí)現(xiàn)我國(guó)對(duì)WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對(duì)國(guó)民做出了“全民醫(yī)?！钡某兄Z。根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。應(yīng)該說(shuō)一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場(chǎng)。因此，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。全面醫(yī)保的理論之爭(zhēng)目標(biāo)上-------人人享有基本醫(yī)療保障費(fèi)用上-------全民免費(fèi)醫(yī)療范圍上-------全民有醫(yī)療保障全民醫(yī)保=農(nóng)村新型合作醫(yī)療+城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)+城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)返回醫(yī)患關(guān)系爭(zhēng)論的焦點(diǎn)爭(zhēng)論一：有沒(méi)有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？爭(zhēng)論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？爭(zhēng)論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭(zhēng)論四：看病為什么越來(lái)越難、越來(lái)越貴？

醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制

國(guó)家財(cái)政投入藥品生產(chǎn)與流通體制

醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問(wèn)題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動(dòng)權(quán)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知病人不能討價(jià)還價(jià)醫(yī)療消費(fèi)的不確定性醫(yī)療需求彈性對(duì)價(jià)格的反映比較遲鈍第四節(jié)醫(yī)療保障模式分析本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握當(dāng)前世界上主要的幾種醫(yī)療保障模式以及它們的代表國(guó)家，并了解中國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立與發(fā)展過(guò)程。一、國(guó)外醫(yī)療保障模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以德國(guó)為例全民健康服務(wù)制模式

——以英國(guó)為例商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以美國(guó)為例儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

——以新加坡為例社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式—德國(guó)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家有德國(guó)、日本、韓國(guó)等，其中德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)行互助共濟(jì)，費(fèi)用主要由雇主和雇員承擔(dān)，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)前世界上有上百個(gè)國(guó)家實(shí)行這種模式。德國(guó)模式的特點(diǎn)為：

(1)保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)人所交保險(xiǎn)費(fèi)的多少并無(wú)關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無(wú)論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而得到治療；