四川省食品經(jīng)營許可申請表

CFDAB/T****—2014-.z."食品經(jīng)營許可證"申請書經(jīng)營者名稱〔蓋章或簽字〕：申請日期：年月日填報(bào)說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體明上標(biāo)注的名稱一致。社會信用代碼〔〕欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)件。本申請書所稱法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人〔委派代表〕；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照〔或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)件〕容一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營工程，并在□中打√。本申請書所稱食品平安管理人員是指企業(yè)部專職或兼職的食品質(zhì)量平安負(fù)責(zé)人。7．提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表〔委托代理人〕簽字〔蓋章〕。8．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9．填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆〔藍(lán)色或者黑色〕。10．在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的容。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體明〔復(fù)印件，并提供原件核對〕。申請單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團(tuán)登記證或營業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；3.法定代表人〔負(fù)責(zé)人或業(yè)主〕、食品平安管理員的明〔復(fù)印件〕；4.經(jīng)營場所布局圖，與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5.食品平安管理制度。所有食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立進(jìn)貨查驗(yàn)制度、從業(yè)人員安康管理制度、食品平安自檢自查與報(bào)告制度、食品貯存管理制度、食品平安追溯制度；食品經(jīng)營企業(yè)還應(yīng)當(dāng)建立進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度、從業(yè)人員培訓(xùn)制度、食品平安管理員制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、廢棄物處置制度、食品平安突發(fā)事件應(yīng)急處置方案；食品批發(fā)企業(yè)除建立上述制度外，還應(yīng)當(dāng)建立食品銷售記錄制度；6.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；7.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的明文件。"食品經(jīng)營許可證"申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼〔〕住所市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村門牌經(jīng)營場所市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村門牌經(jīng)營場所使用面積〔㎡〕倉庫地址〔如有〕省市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)/街道〕村門牌申請副本數(shù)〔份〕經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲效勞經(jīng)營者□特大型餐飲□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□快餐店□小吃店□飲品店□集體用餐配送單位□中央廚房□單位食堂□學(xué)校〔含托幼機(jī)構(gòu)〕食堂□機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂□工地食堂□其他食堂是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是□否如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是□否利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售□有□無經(jīng)營工程經(jīng)營工程□預(yù)包裝食品銷售□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品□散裝食品銷售□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品□特殊食品銷售□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品□保健食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□其他類食品銷售具體品種：□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□自制飲品制售□其他類食品制售具體品種：是否酒類銷售□是□否□白酒銷售□啤酒銷售□葡萄酒銷售□黃酒銷售□果露酒銷售□進(jìn)口酒銷售□其他酒銷售有效期〔年〕職工人數(shù)〔人〕應(yīng)體檢人數(shù)〔人〕就餐座位數(shù)〔個〕郵政編碼保證申明申請人承諾，本申請書中所填容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字〔蓋章〕：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕情況登記表姓名職務(wù)證件類型證件民族性別戶籍登記住址聯(lián)系法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕是否是□平安管理人員□從業(yè)人員食品經(jīng)營單位法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕承諾〔聲明〕：本人向許可機(jī)關(guān)重聲明：過去五年，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守"食品平安法"的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日-.z.食品平安管理人員、食品平安專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類性別戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位食品平安管理人員食品平安專業(yè)技術(shù)人員備注食品經(jīng)營單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾〔聲明〕：本人向許可機(jī)關(guān)重聲明：過去五年，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日-.z.食品平安設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1水池〔水槽〕2切配臺3冰箱〔冰柜、冷藏箱〕4保潔柜5消毒柜6油煙機(jī)〔油煙凈化機(jī)〕7空調(diào)8紫外線燈9防蟲防鼠設(shè)施10轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施11貨柜〔貨架〕保證申明申請人保證：本申請書中所填容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人〔簽名〕：法定代表人〔負(fù)責(zé)人或業(yè)主〕〔簽名〕：年月日-.z.從業(yè)人員情況登記表序號性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系安康證編號崗位發(fā)證單位-.z.委托書茲委托向你局辦理〔名稱〕的"食品經(jīng)營許可證"申請相關(guān)手續(xù)。-.z.委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取"食品經(jīng)營許可證"和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限〔請?jiān)敿?xì)注明〕：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定移動-.z.-.z.委托人簽字或加蓋公章：年月日-.