18慢性腎功能不全臨床路徑

1、慢性腎功能不全臨床路徑一、慢性腎功能不全臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎功能不全（ICD-10： N18. 905）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南-腎臟病學分冊 和臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊進行診斷L慢性腎臟病室（是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙）超 過3個月2 .不明原因的或單純的GFR下降V60ml/min （老年人GFR50ml/min） 超過3個月3 .在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關的各種代紊亂和臨床癥狀以上三條中，1是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)2診斷時宜慎重或從嚴掌握。 如3同時具備，則診斷依據(jù)更為充分（三）治療方案的選擇。根

2、據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的臨床診療指南-腎臟病學分冊 和臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊進行治療1 .堅持病因治療（控制血壓、血糖、蛋白尿）2 .飲食治療3 .糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積4 .糾酸，水鈉鉀代紊亂的治療5 .出現(xiàn)甲旁亢，腎性骨病的對癥處理6 .防止感染7 . 口服吸附療法和導瀉療法（氧化淀粉、大黃制劑）8 .腎替代治療9 .中醫(yī)辨證論治（四）標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICDTO： N18.905疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目

3、。1、必需的檢查項目：（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)、24h尿蛋白定量，lh尿沉渣、尿紅 細胞形態(tài)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH（3）胸片、心電圖、腹部彩超；（4）雙腎動靜脈彩超2、必要時檢查的項目：腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的腎功能不全，經(jīng)評估認為需要腎穿 刺或組織檢查的情況，并征得患者或其代理人的同意（七）選擇用藥1、a -酮酸（可選）2、碳酸氫鈉3、拌利尿劑（速尿、丁尿胺）4、降壓藥（ACEI、ARB、CCB、8受體阻滯劑，a受體阻滯劑）5、重組人促紅細胞生成素（如需）6、碳酸鈣（如需）貞腳7、抗感染8、中醫(yī)

4、治療（A）如果需要腎穿刺，則手術日為入院第7日之1、麻醉方式：局麻2、術前準備：術前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥）, 復查凝血功能是否正常3、術中用藥：麻醉常規(guī)用藥4、輸血：視術中情況而定5、病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查（九）術后用藥根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應用 指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行（十）出院標準1 .生命體征穩(wěn)定，尿量正常，臨床癥狀緩解2 .無需要繼續(xù)住院診治的手術并發(fā)癥/合并癥（十一）變異及原因分析。1 .出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療2 .伴有合并癥時，需要進行相關的診斷和治療（十二）療

5、效判斷標準1、治愈標準：癥狀體征消失，各腎功能實驗室檢查正常，血壓正常2、好轉標準：（1）尿毒癥癥狀得到控制、高血壓有所控制，血紅蛋白上升，BUN 及SCR較前下降，維持原治療方案（2）病情無變化，消化道癥狀改善不明顯，頑固性高血壓或高血鉀，仍間斷發(fā)作心衰等，此時應尋找患者腎衰的可逆性因素是否得到糾正，其并發(fā)癥是否得到正確處理，必要時實施透析治療。3、無效標準：病情反復或加重，應積極尋找并去除導致腎功能惡化 的因素，保護殘余腎功能，常見惡化因素有：（1）血容量不足腎小球灌注減少，GFR下降，加重腎衰竭。（2）感染常見的主要有呼吸道感染和腸道感染，特別是敗血癥時低 血壓休克對腎功能影響尤其嚴重。

6、（3）急性尿路梗阻（4）心力衰竭及嚴重低血壓狀態(tài)，嚴重心律失常導致心排量下降（5）腎毒性藥物的應用如氨基糖昔類第一代頭匏菌素，造影劑及含 馬兜鈴酸類的中草藥等（6）手術或創(chuàng)傷等應激性狀態(tài)（7）血壓大幅波動，如高血壓患者降壓過快過猛不能維持有效血容 量時高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化。二、慢性腎功能不全臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎功能不全住院完成腎功能不全的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年_月_日 出院日期：年_月_日標準住院日14-21時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫

7、上級醫(yī)師查房 向患者及家屬或委托人 交待病情 中醫(yī)醫(yī)師辯證論治 上級醫(yī)師查房制定診 療方案，并評估是否腎 穿刺 完成病歷書寫 中醫(yī)醫(yī)師辨證論治 如手術完成術前準備 與術前評估 完成必要的相關科室 會診 簽署手術知情同意書、 自費用品協(xié)議書（如有 穿刺必須者需交代）住院醫(yī)師完成病程記錄 （根據(jù)情況）上級醫(yī)師查房中醫(yī)醫(yī)師辨證論治向患者及家屬交代病情 及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一級或二級護理 低鹽低脂低蛋白低磷低 喋吟飲食 患者基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、感染性 疾病篩查、iPTH 腹部彩超、心電圖、胸片 雙腎動靜脈彩超 中

8、藥辨證論治長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一級或二級護理 低鹽低脂低蛋白低磷 低喋吟飲食 患者基礎用藥臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑 中藥辨證論治長期醫(yī)囑： 腎穿術后護理常規(guī)（根 據(jù)情況） 一級或二級護理 低鹽低脂低蛋白低磷低 喋吟飲食 患者基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：1）常規(guī)準備 明日在彩超引導局部麻 醉下行腎穿刺2）藥品 及物品準備 備術前抗菌藥物 常規(guī)查3次尿常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑 中藥辨證論治主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和設 備入院護理評估指導患者熟悉腎功能 不全的飲食調(diào)整以及 病情監(jiān)測事項宣教、備皮等術前準備病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有9原因：1.2.護士

9、簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4天住院第5T4天住院第15-21天 （出院日）主要診療工作觀察患者術后尿情 況，有無腰痛住院醫(yī)師完成病歷書 寫中醫(yī)醫(yī)師辯證論治注意觀察血壓、酸堿 電解質(zhì)平衡、有無血 尿上級醫(yī)師查房注意病情變化及腎穿術 后有無異常住院醫(yī)師完成病歷書寫中醫(yī)醫(yī)師辨證論治注意觀察血壓、酸堿電 解質(zhì)平衡等住院醫(yī)師完成病歷書寫、出 院記錄、病案首頁.出院證 明書等 換藥（根據(jù)情況） 上級醫(yī)師查房，了解病情明 確是否出院 向患者交代出院后注意事 項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 腎穿術后護理常規(guī) 一級或二級護理常規(guī) 低鹽低脂低蛋白低磷低嘿吟飲食 患者基礎用藥臨時醫(yī)囑： 特殊醫(yī)囑 中藥辨證論治長期醫(yī)囑： 一級或二級護理常規(guī)低鹽低脂低蛋白低磷低 喋吟飲食患者基礎用藥臨時醫(yī)囑：監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血 常規(guī)、雙腎彩超出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診書寫出院指導手冊主要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名附：慢性腎功能不全中醫(yī)治療方案：慢性腎功能不全屬中醫(yī)“關格”疇，中醫(yī)辨