精神病學(xué)重點(diǎn)

精神病學(xué)重點(diǎn)第一章緒論1、精神病學(xué)：是臨床醫(yī)學(xué)的一種分支學(xué)科,是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和防止的一門學(xué)科.2、精神障礙：是一類含有診療意義的精神方面的問題，特性是認(rèn)知、情緒、行為等方面的變化，可伴有痛苦體驗(yàn)和/或功效損害。涉及:重性精神病和輕性精神障礙。3、精神障礙的病因：⑴遺傳⑵心理社會因素①應(yīng)激性生活事件:能夠成為直接因素。②父母教養(yǎng)方式：個性和應(yīng)對模式的形成。③經(jīng)濟(jì)狀況：差別性。④文化背景⑤人際關(guān)系⑶人格特性：在不盡相似的社會環(huán)境中所形成的個性傾向性和比較穩(wěn)定的個性心理特性的總和.①精神障礙的易動人格②分裂樣人格③癔癥樣人格④偏執(zhí)型人格⑤強(qiáng)迫型人格第二章精神障礙的癥狀學(xué)1、精神病理學(xué)定義：研究精神癥狀（對癥狀進(jìn)行描述、命名、歸類)及其發(fā)生機(jī)制的學(xué)科稱為精神障礙的癥狀學(xué)，又稱精神病理學(xué)。是精神病學(xué)的一種重要分支,是進(jìn)一步精神病人心靈的鑰匙。精神活動是通過外顯行為(言談、書寫、表情、動作等）體現(xiàn)出來的。2、精神癥狀的鑒定判斷精神活動與否屬于正常范疇：首先不能脫離現(xiàn)實(shí)談癥狀，離開現(xiàn)實(shí)無癥狀可言。另首先可從三個方面比較分析:①縱向比較:與其過去一貫體現(xiàn)相比較,如性格變化。②橫向比較:與大多精神正常人的精神狀態(tài)相比較，如偶然的入睡前幻覺。③應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進(jìn)行具體分析和判斷，如“杯弓蛇影"、“草木皆兵"3、精神癥狀的特點(diǎn)：⑴癥狀的出現(xiàn)不受意識控制（故意就不是精神癥狀).⑵癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失。⑶癥狀內(nèi)容與周邊客觀環(huán)境不相稱.⑷癥狀會給患者帶來不同程度的社會功效損害。4、精神癥狀間的關(guān)系及鑒別當(dāng)擬定某精神癥狀存在時，應(yīng)注意：⑴理解癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度,如幻覺。⑵分析各癥狀之間的關(guān)系,擬定哪些癥狀是原發(fā)的,與病因直接有關(guān)，含有診療價值；哪些是繼發(fā)的，有可能與原發(fā)癥狀存在因果關(guān)系。⑶注意各癥狀間的鑒別,如內(nèi)臟幻覺與內(nèi)感不適.⑷分析各癥狀發(fā)生的可能誘因或因素及影響因素。5、常見的精神癥狀涉及：感知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙、定向力障礙、情感障礙、意志障礙、動作和行為障礙、意識障礙和自知力障礙。⑴感知覺障礙1）感覺障礙感覺是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映,如大小、形狀、顏色、重量、氣味、溫、痛等。感覺障礙的類型涉及：①感覺過敏：對普通強(qiáng)度的刺激（光、聲、觸）感受性增高，如更年期綜合征.②感覺減退：感覺閾值增高，對強(qiáng)烈刺激感覺輕微或完全不能感覺（感覺缺失),如木僵、失聰。③內(nèi)感性不適：體內(nèi)產(chǎn)生多個不適和(或）難以忍受異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等.性質(zhì)難以描述,沒有明擬定位，如疑病癥。2)知覺障礙知覺是事物的多個不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn),在腦中形成的整體的印象。知覺障礙的類型涉及:①錯覺：對客觀事物歪曲的知覺，如譫妄狀態(tài)。②幻覺:沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)，是一種虛幻的知覺。A、按其所涉及的感官可分為:幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟幻覺.幻聽：非言語性（機(jī)器轟鳴、流水、鳥叫）和言語性（評論、議論、命令、贊揚(yáng)、辱罵）?；靡?光、色、景象、人物.幻味:特殊的怪味,可繼發(fā)被害妄想.幻嗅：難聞的氣味，如尸臭、焦味、濃烈的刺鼻氣味幻觸：皮膚粘膜上有某種異常的感覺，如蟲爬感、針刺感。內(nèi)臟幻覺:對體內(nèi)某部位、器官一種異樣知覺體驗(yàn)，如腸扭轉(zhuǎn)、心臟穿孔、蟲在爬。B、按幻覺體驗(yàn)來源可分為真性幻覺和假性幻覺。假性幻覺:幻覺形象不夠鮮明生動,發(fā)生于主觀空間。真性幻覺:幻覺形象鮮明生動，存在于客觀空間。真性幻覺含有感知覺的四個特點(diǎn)，因此患者深信不疑，甚至受幻覺的支配。形象的生動性；存在于客觀空間;不附屬于自己;不能隨自己的意愿而加以變化。C、按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功效性幻覺、反射性幻覺。①功效性幻覺：當(dāng)某一感官受到現(xiàn)實(shí)刺激,產(chǎn)生某種感覺體驗(yàn)的同時，出現(xiàn)幻覺。如聽到關(guān)門聲時，出現(xiàn):“你好”的幻覺聽.②反射性幻覺：當(dāng)某一感官受到現(xiàn)實(shí)刺激，產(chǎn)生某種感覺體驗(yàn)時，出現(xiàn)另一感官的幻覺.如聽到關(guān)門聲時，看到一種人的形象（幻視）。3）感知綜合障礙：對客觀事物的感知是對的的，但對該事物的某些個別屬性（如大小、形狀、距離、空間位置等）產(chǎn)生錯誤的感知。①視物變形癥:感受到人或物體的大小、形狀、體積等發(fā)生變化。視物顯大癥,如看到父親變成了巨人。視物顯小癥，如看到周邊的人都是小人國的人。②空間感知覺障礙：周邊事物的距離發(fā)生變化，如車離自已很近，但感到離自己很遠(yuǎn).③時間感知覺障礙:對時間的快慢出現(xiàn)不對的的知覺體驗(yàn)，如感屆時間飛逝，似乎進(jìn)入“時空隧道"；或者感受屆時間凝固了，外界事物停滯不前了。④非真實(shí)感：感到周邊事物和環(huán)境變得不真實(shí)，如隔一層帷幔，人象木偶，房屋象紙做的，缺少生機(jī)活力。⑵思維障礙思維是腦對客觀事物的間接的、概括的反映。思維含有目的性、連貫性、邏輯性、實(shí)踐性的特性。思維障礙時這些特性受破壞。思維障礙障礙的類型涉及:思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。A、思維形式障礙，涉及聯(lián)想障礙和邏輯障礙。①思維奔逸：聯(lián)想加緊、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動，滔滔不絕。②思維緩慢：聯(lián)想克制，速度減漫，數(shù)量減少。③思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。④思維散漫：內(nèi)容散漫，缺少主題，一種問題與另一種問題間缺少聯(lián)系。⑤思維破裂：思維聯(lián)想過程破裂,缺少內(nèi)在乎義上的連貫和應(yīng)有的邏輯性，特點(diǎn)是單獨(dú)語句能夠?qū)Φ?，但句與句之間缺少聯(lián)系,因而無法理解其用意。⑥病理性贅述:聯(lián)想枝節(jié)過多，做不必要的過分詳盡描述。⑦思維中斷：思維過程忽然中斷。體現(xiàn)說話時忽然停止，片該后又重新說話，但內(nèi)容不是原來的話題。⑧思維被插入和強(qiáng)制性思維：感到有某種思想不同屬于自己的，是別人強(qiáng)行塞入腦中的。若體驗(yàn)到大量的無意的聯(lián)想，稱為強(qiáng)制性思維。⑨思維化聲(思維鳴響、思維回響）：體驗(yàn)到自己的思想內(nèi)容變成了聲音.（知覺障礙還是思維障礙）⑩思維擴(kuò)散和思維被廣播:自己的思想一出現(xiàn)就盡人皆知，毫無隱私可言。如果是通過廣播擴(kuò)散出去的，稱為思維被廣播。⑾象征性思維：以無關(guān)的具體概念替代某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。⑿語詞新作：自創(chuàng)某些新的符號、圖形、文字或語言，賦予特殊的含義。⒀邏輯倒錯性思維：推理缺少邏輯性或因果倒置，或推理離奇古怪不可理解。⒁強(qiáng)迫觀念:大腦中重復(fù)出現(xiàn)某一概念或相似內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但無法擺脫.可體現(xiàn)為強(qiáng)迫性回想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性懷疑等。B、思維內(nèi)容障礙:多個妄想。妄想是一種病理性信念。妄想含有下列特性：a內(nèi)容與事實(shí)不符,沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),但患者堅信不移；b想均涉及患者本人，總與個人利害有關(guān)；c妄想含有個人獨(dú)特性;d妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差別，也常有濃厚的時代色彩。妄想的分類：①按其來源與其它心理活動的關(guān)系可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想原發(fā)性妄想是忽然發(fā)生,與既往經(jīng)歷、現(xiàn)在處境無關(guān)，不是來源于其它異常心理活動,涉及妄想陣發(fā)、妄想知覺（對正常知覺“頓悟式"賦予特殊意義，如對某人的舉止忽然覺得是有某種意義）、妄想心境或妄想氛圍(所熟悉的環(huán)境忽然變得令他困惑不解，并有不祥的預(yù)兆）。繼發(fā)性妄想是發(fā)生在其它病理心理基礎(chǔ)上的妄想，如幻聽引發(fā)的被害妄想。②按照妄想的構(gòu)造可將其分為系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想系統(tǒng)妄想指妄想內(nèi)容前后互相聯(lián)系,構(gòu)造嚴(yán)密、邏輯性較強(qiáng)的與現(xiàn)實(shí)生活事件交錯在一起的妄想，反之則為非系統(tǒng)性妄想。常見的妄想：①被害妄想:堅信被人迫害。如:被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被毒害。②關(guān)系妄想:將與他無關(guān)的事物認(rèn)為是與他有關(guān)。周邊人的一舉一動似乎都是針對他的。如別人談話，認(rèn)為是議論他；別人吐痰認(rèn)為是貶低他;別人倒垃圾認(rèn)為是說他是垃圾，要把他掃地出門。③影響妄想:覺得自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，如：電波、超聲波、特殊儀器或超自然的力量。④夸張妄想：認(rèn)為自己不凡的才智、偉大的發(fā)明、很大的權(quán)勢、很高的地位、大量的財富或出生名門.⑤罪惡妄想：毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴(yán)重的錯誤、不可寬恕的罪惡,是罪大惡極死有余辜.⑥疑病妄想：無根據(jù)地認(rèn)為自己得了嚴(yán)重的疾病，雖多次重復(fù)檢查排除重病可能,但患者仍堅信不移.⑦鐘情妄想：堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情,即使對方嚴(yán)詞回絕，仍毫不置疑。⑧嫉妒妄想：堅信配偶對已不忠，有外遇。⑶注意障礙注意是指個體的精神活動集中地指向一定對象的過程.注意障礙的類型涉及：①注意增強(qiáng)：為主動注意增強(qiáng).如有被害妄想的患者,對環(huán)境保持高度的警惕，過分地注意別人的一舉一動;有疑病妄想的患者過分注意自己身體的多個微細(xì)變化，常出現(xiàn)感覺過敏。②注意松散:為主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性減少。③注意減退：主動及被動注意的興奮性削弱。④注意轉(zhuǎn)移：主動注意不能持久,注意穩(wěn)定性減少，很容易受外界環(huán)境的影響.⑤注意狹窄：注意范疇縮小，注意于某事物時,不能再注意與之有關(guān)的其它事物。⑷記憶障礙記憶是既往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn).涉及識記、保持、再認(rèn)或回想三個過程。記憶障礙的類型涉及:①記憶增強(qiáng)：病態(tài)的增強(qiáng),對病前不能記起或不重要的事都能回想起來。②記憶減退：從近事記憶發(fā)展到遠(yuǎn)事記憶。近事如:剛見過的人、剛吃過的飯；遠(yuǎn)事如：結(jié)婚日期、有幾個孩子。③遺忘：對以往一段時間的經(jīng)歷部分或完全不能回想。涉及：順行性遺忘、逆行性遺忘和界限性（心因性）遺忘：對以往一段痛苦經(jīng)歷不能回想，如被強(qiáng)暴。④錯構(gòu):對過去經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生的時間、地點(diǎn)、情節(jié)上出現(xiàn)錯誤回想。⑤虛構(gòu)：將未曾經(jīng)歷過的事件認(rèn)為是自己經(jīng)歷過的。⑸智能障礙智能是指個體有目的的行為,是進(jìn)行有理智的思考及有效地應(yīng)付環(huán)境的整體的或綜合的能力，其涵義涉及既往獲得的知識、經(jīng)驗(yàn)，以及運(yùn)用這些知識和經(jīng)驗(yàn)來解決新問題、形成新概念的能力。智能必須在解決某種問題的過程中才干體現(xiàn)出來,并因問題的不同需要有不同的能力，如體現(xiàn)為理解力、分析力、計算力、發(fā)明力等。普通所講的智能的高低，是對智能的各個方面的綜合評價。智能的某個方面超常發(fā)展或受損并不表達(dá)智能高或低。如“白癡學(xué)者”，在某個方面(如推算日期、記憶枯燥的文字）遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于普通人,但其綜合智力仍明顯低于常人。而神經(jīng)癥患體現(xiàn)記憶力減退,但其綜合智能仍正常,因此不認(rèn)為是智力減退。原則化的智力測驗(yàn)工具是韋氏(Wechsler）智力量表，以智商（IQ)表達(dá)。IQ=心理（智力)年紀(jì)÷實(shí)際(生理）年紀(jì)×100WAIS智力等級分類智力等級IQ范疇比例％備注超高智130以上2。2高智120~1296。7聰穎110~11916。1中智中檔90~10950。0中智愚鈍80～8916.1中智臨界70～796.7智力缺點(diǎn)69下列2。2智能障礙的類型涉及:①精神發(fā)育遲滯：在生長發(fā)育成熟之前(18歲），大腦的發(fā)育由于多個因素,使大腦發(fā)育不良或受阻，智能明顯低于正常同齡人。根據(jù)智能損害程度可分為：輕度、中度、重度、極重度。②癡呆：智力發(fā)育成熟后，由于后天獲得的智能、記憶和人格的全方面受損。由腦器質(zhì)性病變所所致的智能損害稱癡呆或真性癡呆，根據(jù)大腦病理變化的性質(zhì)和所涉及的范疇大小的不同，可分為全方面癡呆和部分癡呆.由于強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后，出現(xiàn)短時期的、可逆的癡呆樣體現(xiàn)，稱為假性癡呆。癡呆又可分為:A、全方面性癡呆：彌散性腦器質(zhì)性損害，智能全方面受損，并出現(xiàn)人格變化、定向障礙及自知力缺少。B、部分癡呆：大腦局部受損，產(chǎn)生記憶減退，理解力削弱、分析綜合困難,人格保持完整，自知力存在.C、假性癡呆：有下列三種形式a剛?cè)C合征（Gansersyndrome）:又稱心因性癡呆，特點(diǎn)是對簡樸的問題予以近似回答。如說:2+3=4。把筆倒過來寫字等。但對復(fù)雜的活動反而能完畢，以下棋、打牌。b童樣癡:成人患難與共者體現(xiàn)為類似小朋友稚氣的樣子，如學(xué)幼童說話的聲音、自稱3歲、逢人叫叔叔阿姨.c抑郁性假性癡呆：由于嚴(yán)重的抑郁造成精神運(yùn)動性克制，體現(xiàn)計算力、記憶力、理解判斷能力下降。⑹定向力障礙:對時間、地點(diǎn)、人物及本身狀態(tài)的認(rèn)識能力。⑺情感障礙情緒是人對客觀事物與否符需要產(chǎn)生的態(tài)度體驗(yàn)。喜、恕、憂、思、悲、恐。當(dāng)情緒與社會文化相聯(lián)系就體現(xiàn)為情感，如道德感、審美感等.但在精神醫(yī)學(xué)中,情緒和情感常作為同義詞使用.1）情感性質(zhì)的變化①情感高漲:病態(tài)的喜悅,自我感受覺良好，有與環(huán)境不相符的過分的愉快。②情感低落：表情哀愁、唉聲嘆氣、心境苦悶。③焦慮：缺少對應(yīng)客觀因素的狀況下，體現(xiàn)為惶惶不可終日，似有大禍臨頭之感.伴有心悸、手抖、出汗、尿頻等。④恐懼：面臨不利的或危險處境時出現(xiàn)的情緒反映。體現(xiàn)緊張膽怯、四肢發(fā)抖發(fā)軟。2）情感波動性變化①情（感）緒不穩(wěn):情感反映極易變化，從一種極端到另一極端，顯得喜恕無常。②情感淡漠：對周邊事物漠不關(guān)心，既無面部表情，又無內(nèi)心體驗(yàn)。③易激惹：極易因小事而引發(fā)較強(qiáng)烈的情感反映.3）情感協(xié)調(diào)性變化①情感倒錯：情感體現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)相反。②情感幼稚：成人的情感反映猶如小孩.⑻意志障礙意志是人們自覺地擬定目的，并克服困難用自己的行動去實(shí)現(xiàn)目的的心理過程。意志與認(rèn)識活動、情感受活動及行為緊密相連又互相影響.①意志增強(qiáng):病態(tài)的、頑固的堅持某些行為.②意志削弱與缺少:意志活動減少、動機(jī)局限性。③猶豫不決：缺少果斷，重復(fù)考慮，難于做出選擇和決定.⑼動作與行為障礙簡樸的隨意和不隨意行動稱為動作。動機(jī)、有目的而進(jìn)行的復(fù)雜隨意運(yùn)動稱為行為。動作行為障礙又稱為精神運(yùn)動障礙。1）精神運(yùn)動性興奮：動作行為增加伴有思維、情感的變化。動作行為與思維情感相一致的稱為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮;動作行為與思維情感不一致的稱為不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。2)精神運(yùn)動性克制：行為動作減少。①木僵和蠟樣屈曲：指動作行為和言語活動明顯減少或完全克制,嚴(yán)重時保持一種姿勢僵住不動，稱為木僵。若蠟塑樣維持不動，肢體任人擺布,即使不舒適的姿勢也能較長時間保持不動，稱為蠟樣屈曲。②沉默癥：沉默不語，不回答下列問題，能夠動作示意。③違拗癥:對于規(guī)定他做的動作，不僅不執(zhí)行,并且體現(xiàn)抗拒或做出相反的行為。3)刻板動作:機(jī)械地重復(fù)重復(fù)某一單調(diào)的動作.4）模仿動作：無目的地模仿別人的動作。5)作態(tài):做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的動作、姿勢、步態(tài)與表情。如扮怪相。⑽意識障礙對周邊環(huán)境及本身的認(rèn)識和反映能力。意識障礙時重要體現(xiàn)意識的清晰度、意識的范疇、意識的內(nèi)容的變化。①嗜睡：意識清晰度輕微減少.在安靜環(huán)境下經(jīng)常處在睡眠狀態(tài)，遇刺激可醒轉(zhuǎn)并能進(jìn)行正常交談，刺激過后又入睡。②意識混濁:意識清晰度輕度減少，反映遲鈍，思維緩慢，理解困難.能回答簡樸問題，生理反射存在，可出現(xiàn)原始動作如舔唇、伸舌、強(qiáng)握、吸吮等。③昏睡:環(huán)境意識和自我意識均喪失，言語消失，強(qiáng)刺激才引發(fā)防御反映。④昏迷：意識完全喪失，對任何刺激均不反映，出現(xiàn)病反射。⑤朦朧狀態(tài)：意識范疇縮窄，伴意識清晰度減少。在狹窄的意識范疇內(nèi)，可有相對正常的感受知覺，可進(jìn)行相對復(fù)雜的行為，但除此范疇以外的感知判斷不對的?？捎衅瑪嗷糜X、錯覺、妄想。常忽然發(fā)生，忽然中斷，重復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，事后部分或完全遺忘.⑥譫妄狀態(tài):在乎識清晰度減少的同時，出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺、片斷的妄想。思維不連貫，理解困難，定向力障礙，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。⑦夢樣狀態(tài)：意識清晰度減少，同時伴有夢樣體驗(yàn)。完全沉湎于幻覺幻想中，與外界失去聯(lián)系.事后可部分回想。⑾、自知力:又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神疾病的認(rèn)識和判斷能力。第四章精神障礙的分類與診療原則1、精神障礙的診療原則：在判斷與否是精神障礙時,其診療原則必須涉及內(nèi)涵原則和排除原則.⑴內(nèi)涵原則①癥狀或癥狀組合原則②嚴(yán)重程度和功效損害原則③癥狀或疾病的時間原則⑵排除原則：排除其它因素或其它疾病所致。2、慣用的精神障礙分類系統(tǒng)⑴ICD—10①腦器質(zhì)性精神障礙②精神活性物質(zhì)所致精神障礙③精神分裂癥④心境障礙⑤應(yīng)激有關(guān)障礙、神經(jīng)癥⑥伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征⑦成人的人格與行為障礙⑧精神發(fā)育遲滯⑨心剪發(fā)育障礙⑩普通發(fā)生于小朋友及少年期的行為及精神障礙⑾待分類的精神障礙⑵CCMD—3：將精神疾病分為十大類：①腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙；②精神活性物質(zhì)與非依賴性物質(zhì)所致精神障礙；③精神分裂癥；④情感性精神障礙（心境障礙）；⑤癔癥、應(yīng)激有關(guān)障礙、神經(jīng)癥；⑥與心理因素有關(guān)的生理障礙；⑦人格障礙，習(xí)慣與沖動控制障礙與性心理障礙；⑧精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心剪發(fā)育障礙；⑨小朋友少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙;⑩其它精神障礙及心理衛(wèi)生問題。第五章器質(zhì)性精神障礙一、常見綜合征1、譫妄（急性腦病綜合征）:一組體現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為重要特性的綜合征。1)臨床體現(xiàn)為：意識障礙、定向障礙、神志恍惚、注意力不集中、記憶障礙，伴有感覺過敏、錯覺、幻覺片段妄想、沖動行為等.意識障礙常體現(xiàn)為晝輕夜重。2）病程：普通持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，個別可達(dá)一種月.2、癡呆（慢性腦病綜合征）指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為重要特性,伴有不同程度的人格變化，但沒故意識障礙。3、遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）是由腦器質(zhì)性病理變化所造成的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功效障礙，以近事記憶障礙為重要特性，與虛構(gòu)、定向障礙構(gòu)成三聯(lián)征.無意識障礙，智能相對完好.常見于慢性酒精中毒。二、常見的腦器質(zhì)性精神障礙1、阿爾茨海默病(AD)：是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病.多起病于老年期，潛隱起病,病程緩慢且不可逆,臨床上以智能損害為主。病理變化重要為皮質(zhì)彌漫性萎縮,溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑（SP），神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）。1）臨床體現(xiàn):AD普通起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩和，由發(fā)病至死亡平均病程約8～,但也有些患者病程可持續(xù)或以上。①輕度為疾病的早期階段,突出的體現(xiàn)是近記憶障礙，患者對自己記憶問題有一定的自知力，會主動采用辦法補(bǔ)救。人格變化往往出現(xiàn)在疾病的早期,病人變得缺少主動性，活動減少，②中度疾病進(jìn)一步發(fā)展，近記憶障礙更加嚴(yán)重，遠(yuǎn)事記憶也受損，可出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu).出現(xiàn)時間定向障礙和地點(diǎn)定向也出現(xiàn)障礙，患者的精神和行為障礙也比較突出,情緒波動不穩(wěn)；③重度思維及其它認(rèn)知功效皆嚴(yán)重受損.行走能力和語言體現(xiàn)能力進(jìn)一步退化，最后只能終日臥床。病程呈進(jìn)行性，普通經(jīng)歷8～左右,罕見自發(fā)緩和或自愈，常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。2、癲癇性精神障礙根據(jù)發(fā)作時段，可分為：發(fā)作前、發(fā)作時、發(fā)作后和發(fā)作間的精神障礙。1）發(fā)作前精神障礙先兆：是一種部分發(fā)作，在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)，如頭暈、軀體感覺異常等，普通只有數(shù)秒,極少超出一分鐘。不同部位的發(fā)作會有不同的體現(xiàn)，但同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相似。前驅(qū)癥狀：發(fā)生在癲癇發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)天，尤以小朋友較多見。體現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安，甚至極度抑郁，癥狀普通隨著癲癇發(fā)作而終止。2)發(fā)作時精神障礙①自動癥:是指發(fā)作時或發(fā)作剛結(jié)束時出現(xiàn)在乎識混濁狀態(tài)下，完畢簡樸（重復(fù)動作如咀嚼、咂嘴等）或復(fù)雜的動作和行為。事后患者對這段時間發(fā)生的事情完全遺忘。②神游癥：意識障礙程度較輕,異常行為較為復(fù)雜，體現(xiàn)為無目的地外出漫游，亦能從事協(xié)調(diào)的活動,如購物、簡樸交談。對周邊環(huán)境有一定感知能力，亦能做出對應(yīng)的反映。發(fā)作后遺忘。③朦朧狀態(tài):患者體現(xiàn)為意識障礙，伴有情感和感知覺障礙3）發(fā)作后精神障礙：可出現(xiàn)自動癥、朦朧狀態(tài)或產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺等癥狀，普通持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。4）發(fā)作間精神障礙：人格變化，認(rèn)知功效減退三、軀體疾病所致精神障礙1、概述:軀體疾病所致精神障礙是由于腦以外的軀體疾病,如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等,引發(fā)腦功效紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。重要發(fā)病機(jī)制常為毒素作用、能量供應(yīng)局限性、神經(jīng)遞質(zhì)變化、缺氧、酸堿平衡紊亂等。2、軀體疾病所致的精神障礙的共同特性①精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時間上常有先后關(guān)系。②軀體疾病常引發(fā)意識障礙，慢性軀體疾病常引發(fā)智能障礙和人格變化。急性期、慢性期、遷延期均可疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經(jīng)癥癥狀。③精神障礙缺少獨(dú)特癥狀，同一疾病能夠有不同的精神癥狀,不同疾病可有類似的精神癥狀。④治療原發(fā)疾病及解決精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。3、診療根據(jù)1）有軀體疾病的根據(jù)，并已有該軀體疾病可引發(fā)精神障礙的報道.2)有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病造成，如在時間上、病程上的關(guān)聯(lián)。3）精神障礙的體現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成功效性精神障礙的診療。4、治療原則1）病因治療2）支持治療（水電酸堿平衡、營養(yǎng))3）控制精神癥狀第六章精神活性物質(zhì)所致精神障礙1、精神活性物質(zhì)：能夠影響人類情緒、行為、變化意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)。2、依賴：是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來問題，但還在繼續(xù)使用.軀體（生理）依賴:重復(fù)用藥所致的一種病理性適應(yīng)狀態(tài)。重要體現(xiàn)為耐受性增加和戒斷癥狀。3、耐受性:是一種狀態(tài),指藥品使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果.4、戒斷狀態(tài)（癥狀群)：戒斷狀態(tài)指停止使用藥品或減少使用劑量或使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群,其機(jī)制是由于長久用藥后,忽然停藥引發(fā)的適應(yīng)性的反跳。第二節(jié)、阿片類藥品一、酒精所致精神障礙(一)急性酒中毒:即普通醉酒，醉酒的嚴(yán)重程度與血液酒精濃度關(guān)系親密，重要體現(xiàn)為沖動性行為、易激惹、判斷力及社交功效受損,并有諸如口齒不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、面色發(fā)紅、嘔吐等體現(xiàn)。如果中毒較深．可致呼吸、心跳克制，甚至生命危險。｛四步曲：輕聲細(xì)語、豪言壯語、胡言亂語、不言不語。｝(二）戒斷反映：長久大量飲酒者停止或減少飲酒量出現(xiàn)的一系列心理生理反映。1．單純性戒斷反映：在停酒數(shù)小時后出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫，并有惡心或嘔吐、失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自主神經(jīng)功效亢進(jìn)，如心跳加緊、出汗、血壓增高等，少數(shù)病人可有短暫性幻覺或錯覺.2．震顫譫妄：大概在忽然斷酒48小時后出現(xiàn)震顫譫妄，體現(xiàn)為意識含糊,分不清東西南北，不識親人，不知時間，有大量的知覺異常。另一重要的特性是全身肌肉粗大震顫.3、癲癇樣發(fā)作：多在停飲后12～48小時后出現(xiàn)，多為大發(fā)作.（三)記憶及智力障礙1、柯薩可夫（Korsakoff)綜合征：酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之一，重要體現(xiàn)為記憶障礙、虛構(gòu)、定向障礙三大特性，病人還可能有幻覺、夜間譫妄等體現(xiàn).2、酒精性癡呆：指在長久、大量飲酒后出現(xiàn)的持續(xù)性智力減退，體現(xiàn)為短期、長久記憶障礙，抽象思及理解判斷障礙，人格變化，部分病人有皮層功效受損體現(xiàn)，如失語、失認(rèn)、失用等.酒精性癡呆普通不可逆。(四)其它精神障礙1、酒精性幻覺癥：酒依賴者忽然停飲后（普通在48小時后）出現(xiàn)器質(zhì)性幻覺，體現(xiàn)為生動、持續(xù)性的視聽幻覺。2、酒精性妄想癥：重要體現(xiàn)為在乎識清晰的狀況下的妄想狀態(tài)，特別是嫉妒妄想。3、人格變化：病人只對飲酒有愛好，變得以自我為中心，不關(guān)心別人，責(zé)任心下降，說謊等。治療1、營養(yǎng)和支持治療2、對癥治療：地西泮、氟哌啶醇、丙戊酸類3、心理治療及戒酒：戒酒硫第七章精神分裂癥精神分裂癥：是一組病因未明的精神疾病，含有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特性。普通意識清晰、智能良好,部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功效損害.一、流行病學(xué):1。都市高于農(nóng)村：2。與家庭經(jīng)濟(jì)水平負(fù)有關(guān):3.女性高于男性：發(fā)病年紀(jì)：多在成年早期發(fā)病。男性為15-25歲，女性稍晚。在成年人口中的終身患病率為1%左右。二、病因和發(fā)病機(jī)制(孿生子研究:精神分裂癥單卵孿生的同病率比雙卵孿生高4~6倍）精神分裂癥與遺傳、大腦構(gòu)造異常{腦組織萎縮｝、中樞多巴胺功效亢進(jìn)假說、中樞谷氨酸功效局限性、5—羥色胺代謝障礙及社會心理因素有關(guān)。三、臨床體現(xiàn)1感知覺障礙：精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，最常見的是幻聽，重要是言語性幻聽，內(nèi)容往往使人不愉快:命令性幻聽;評論性幻聽；爭論性幻聽2思維障礙1)思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過程缺少連貫性和邏輯性是本病含有的特性性癥狀。①思維破裂：是精神分裂癥最典型的體現(xiàn)。其特點(diǎn)是在乎識清晰的狀況下,病人的言談或書寫，即使語句文法對的，但語句之間,或上下文之間缺少內(nèi)在乎義上的聯(lián)系，因而缺少中心內(nèi)容.交談時言語支離破碎，難以理解。有時甚至個別語句之間也缺少聯(lián)系，稱“語詞雜拌”。②思維松弛：是思維障礙在疾病早期階段的體現(xiàn).在交談時可體現(xiàn)為對問題的回答不切題，對事物的敘述不中肯，使人感到不易理解。（非特性性體現(xiàn)）③其它思維聯(lián)想障礙:病理性象征性思維：語詞新作:邏輯倒錯性思維.2）妄想:最常見的為:被害妄想、關(guān)系妄想。妄想特點(diǎn)為：病態(tài)的堅信（內(nèi)容荒唐、不停泛化、）、自我卷入、個人獨(dú)特、因個人經(jīng)歷和文化背景有所差別。3）被動體驗(yàn)：精神與軀體活動自主性方面的問題.如被控制感、物理影響妄想。4）思維貧乏：語量貧乏,缺少主動言語；言語內(nèi)容含糊、過于概括，傳達(dá)的信息量十分有限。3情感障礙1）情感遲鈍或平淡:情感反映遲鈍，對生活和學(xué)習(xí)的愛好減少。2）情感不協(xié)調(diào)：情感反映與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，病人可為瑣事而勃然大怒，或含笑敘述自己的不幸遭遇（情感倒錯）.4意志與行為障礙:1）意志減退：病人的活動減少，缺少主動性。嚴(yán)重時對生活的基本規(guī)定也減低，終日無所事事,整日呆坐或臥床。意向倒錯:部分病人行為與環(huán)境不配合。2）緊張綜合征：緊張性木僵：沉默、違拗或被動服從,伴有肌張力增高。空氣枕頭、蠟樣屈曲。緊張性興奮：行為沖動、動作雜亂,做作或帶有刻板性.陽性癥狀：在急性階段,精神功效的異常或亢進(jìn)，涉及幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂和失控。陰性癥狀:慢性階段，精神功效的減退或缺失，涉及情感平淡、言語貧乏、意志缺少、無快感體驗(yàn)、孤僻內(nèi)向?yàn)橹?。四、常見臨床類型1.單純型：較少見。起病緩慢，早期可出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀：易疲勞，軟弱無力，失眠、工作效率下降等.然后體現(xiàn)為日益加重的生活懶惰和情感淡漠。幻覺妄想不明顯。2.青春型：較常見。多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快.突出體現(xiàn)為情感的變化——情感喜怒無常、幼稚、愚蠢。3。緊張型：多在青壯年發(fā)病,重要體現(xiàn)為精神運(yùn)動紊亂：緊張綜合征—交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，木僵狀態(tài)，甚至呈蠟樣屈曲。4.偏執(zhí)型(妄想型）:最常見，起初體現(xiàn)為敏感多疑，逐步發(fā)展為妄想，往往伴有幻覺。五、診療和鑒別診療1．CCMD-3癥狀學(xué)原則最少有下列兩項(xiàng);1)重復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽;2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫,或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷,或強(qiáng)制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5）原發(fā)性妄想或其它荒唐的妄想;6）思維邏輯倒錯,病理性象征性思維,或語詞新作；7)情感倒錯或明顯的情感淡漠;8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志缺少或減退2、鑒別診療：（一）神經(jīng)衰弱：自知力完整，主動規(guī)定治療。（二）強(qiáng)迫性神經(jīng)癥：自知力完整，主動規(guī)定治療。強(qiáng)迫內(nèi)容不荒唐，病人對強(qiáng)迫的情感反映鮮明。精神分裂癥自知力和求治欲缺少,也缺少痛苦感。（三）躁狂癥：情感活躍、生動，有感染力，情感與思維內(nèi)容配合。病人與周邊主動接觸，反映敏捷。精神分裂癥病人有時即使言語動作增多，但不伴有情緒高漲，病人與環(huán)境接觸不好，情感變化與環(huán)境不配合，動作較單調(diào)、刻板.(四）抑郁癥：木僵狀態(tài)的病人應(yīng)與嚴(yán)重抑郁癥相鑒別。但抑郁癥患者的情感是低落而不是淡漠，通過醫(yī)生的努力仍可得到某些應(yīng)答性反映,如簡短切題的回答或眼神表情的反映，思維內(nèi)容與情感配合。緊張性木僵的病人接觸困難，表情呆板,情感淡漠，不管醫(yī)生盡多大努力均不能喚起病人情感上的共鳴.（五)腦器質(zhì)性性精神病:多含有智能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。有些散發(fā)性腦炎，常以精神癥狀為首發(fā)癥狀，常缺少神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。但病人往往有定向、記憶、注意障礙，以及反映遲鈍，小便失禁等腦器質(zhì)性損害癥狀。另外，病毒感染的前驅(qū)癥狀，腦電圖彌散性異常，可為診療提供根據(jù)。CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白量增加,可進(jìn)一步協(xié)助診療。六、藥品治療：強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程.抗精神病藥品分典型藥品和非典型藥品，首選利培酮，另首先氯丙嗪1.典型藥品：1）氯丙嗪：鎮(zhèn)靜、控制興奮、抗幻覺。2）奮乃靜:鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪，其它相似。對心、肝造血系統(tǒng)副作用較輕。3)氟哌啶醇:能快速控制精神運(yùn)動性興奮，對慢性癥狀也有一定療效。4）舒必利2.非典型藥品1）通過平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不僅對幻覺妄想等陽性癥狀有效，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥品有利培酮、奧氮平、奎硫平、阿立派唑、齊派西酮等。2)氯氮平:錐外系副反映小，療效較好，但可引發(fā)白細(xì)胞減少。不作首選藥，是作為難治性精神分裂癥的首選用藥品.治療開始的2~3月內(nèi)，每七天測白細(xì)胞總數(shù)及分類一次，一旦出現(xiàn)粒細(xì)胞下降，應(yīng)立刻停藥。3）注:精神分裂癥藥品治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療"。一旦明確診療應(yīng)及早開始用藥。藥品應(yīng)達(dá)成治療劑量，普通急性期治療為期2個月.治療應(yīng)從低劑量開始，逐步加量,不能忽然停藥。繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀已經(jīng)得到控制后，宜繼續(xù)用治療劑量持續(xù)一種月左右,以期繼續(xù)獲得進(jìn)步。維持治療：采用維持治療，對減少復(fù)發(fā)和再住院很有價值.第一次發(fā)作后，藥品維持治療2年；第二次發(fā)作藥品維持時間更長（5年）。藥品劑量漸減，3～6個月后逐步減到治療量的1/2~2/3,如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量到1/4或1/5.合并治療:原則上盡量使用一種抗精神病藥品。第八章心境障礙心境障礙(又稱情感性精神障礙)：是以明顯而持久的情感或心境變化為重要特性的一組疾病。臨床上重要體現(xiàn)為情感高漲或低落，并伴有對應(yīng)的認(rèn)知和行為變化?？砂橛芯癫⌒园Y狀，如幻覺、妄想.有重復(fù)發(fā)作傾向,緩和期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后普通較好，但有部分殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。涉及:躁狂癥，抑郁癥雙，相障礙等一、病因和發(fā)病機(jī)制:神經(jīng)生化變化：1.5—HT假說：減少造成抑郁2.NE假說:躁狂時NE代謝物升高；抑郁時減少3。DA假說:抑郁癥腦內(nèi)DA功效減少,躁狂癥DA功效增高。4.GABA假說：雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。二、臨床體現(xiàn)1躁狂發(fā)作：三高癥狀：(1)情感高漲（一定的感染力、夸張妄想）（2)思維奔逸（意念飄忽，音聯(lián)和意聯(lián)）（3）活動增多（4）軀體癥狀：睡眠減少、食欲下降、體重減輕、、自知力損害2.抑郁發(fā)作：三低癥狀：（1）情感低落:晝重夜輕三無-—無助無望無用感，三自-自責(zé)自罪自殺感（2）思維緩慢:思維聯(lián)想速度緩慢，反映遲鈍，思路閉塞。(3)意志活動減退：抑郁性木僵(4）軀體癥狀：睡眠減少、食欲下降、體重減輕(抑郁自殺構(gòu)成全部自殺的1/2～2/3，是抑郁癥最危險的癥狀.)3。雙相障礙：重復(fù)(最少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂，有時三高(躁狂或輕躁狂），有時三低（抑郁）。發(fā)作間期普通以完全緩和為特性。特殊類型:混合性發(fā)作（同時發(fā)作）、快速循環(huán)發(fā)作(1年中最少有4次）4.環(huán)性心境障礙：指情感高漲與低落重復(fù)交替出現(xiàn),但程度較輕,且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時的診療原則。5。惡劣心境：是一種以持久心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁,從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，患者有主動求治規(guī)定，但無精神運(yùn)動性克制或精神病性癥狀,生活不受嚴(yán)重影響。常持續(xù)2年以上,期間無長時間完全緩和.發(fā)作與生活事件、性格有較大關(guān)系。三、發(fā)病形式與病程特點(diǎn)：1。躁狂發(fā)作：大多急性或亞急性起病,可有頭痛、失眠、乏力和煩躁等前驅(qū)癥狀,好發(fā)春末夏初.2.抑郁發(fā)作:也體現(xiàn)為急性或亞急性起病,往往有失眠、食欲不振以及多個軀體不適感。好發(fā)秋冬季。3。本病初次發(fā)病年紀(jì)在16~25歲者最多，占47。5％，另首先為26～35歲，占32％.躁狂發(fā)病年紀(jì)普通比抑郁早，女性發(fā)病早于男性。本病病程呈發(fā)作性，間歇發(fā)作或交替發(fā)作，有較為明朗的緩和期。每次發(fā)作的時間躁狂平均為3個月，抑郁平均為6個月。少數(shù)抑郁發(fā)作持續(xù)長達(dá)1~2年。四、診療與鑒別診療1。躁狂發(fā)作的鑒別診療:(1）精神分裂癥：特別是精神分裂癥青春型患者經(jīng)常出現(xiàn)精神運(yùn)動性興奮,但其認(rèn)知、情感和意志活動含有明顯的不協(xié)調(diào)性。(2）繼發(fā)性心境障礙(腦器質(zhì)性\軀體疾病):腎上腺皮質(zhì)功效和甲狀腺功效亢進(jìn)等疾病患者常伴發(fā)躁狂癥狀,但病人的情緒以易激惹、焦慮和緊張為主，多有不適主訴.有原發(fā)軀體疾病的癥狀與體征，興奮癥狀隨原發(fā)病病情消長而波動。五、治療-——心境穩(wěn)定劑：對躁狂或抑郁發(fā)作都含有治療和防止作用,且不會引發(fā)躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相，或造成發(fā)作變頻繁的藥品?，F(xiàn)在公認(rèn)的有：碳酸鋰及抗癲癇藥丙戊酸鹽、卡馬西平等.（一)抑郁發(fā)作的治療:1.抗抑郁藥：1)選擇性5-HT再攝取克制劑（SSRIs）：現(xiàn)在有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭.2）去甲腎上腺素（NE）和5—羥色胺(5—HT）雙重攝取克制劑(SNRIs):起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效，重要有文拉法辛。3)三環(huán)類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平:臨床用藥從小劑量開始，逐步增加,1~2周加至治療量100~250mg/d，分2～3次口服。三環(huán)類抗抑郁藥都有抗膽堿能和心血管系統(tǒng)副作用,四環(huán)類:麥普替林:。其優(yōu)點(diǎn)是抗膽堿能和心血管副作用較輕。75~150mg/d，最大不應(yīng)超出250mg。2。電抽搐治療:適應(yīng)癥為有強(qiáng)烈自殺觀念和企圖的患者以及病情嚴(yán)重而對藥品治療不能耐受的病人。一種療程6~12次,每七天3～4次。3。心理治療：對重要由精神因素直接作用而發(fā)病的患者，在藥品治療的同時普通合并心理治療.支持療法慣用.4.睡眠剝奪療法：每七天剝奪一夜睡眠(平均約40時不睡）,進(jìn)步后間隔可延長到4周一次。或后午夜叫醒病人(大概睡4小時后)，保持覺醒到次日晚，據(jù)報道75%進(jìn)步。另一變通方法是在REM出現(xiàn)時叫醒病人。5.光療：將病人置于人工光源中，約200倍普通室內(nèi)強(qiáng)光,增加光照射2～3小時/天，共1～2周。光療重要指征為季節(jié)性情感障礙.（二）躁狂發(fā)作的治療:1。藥品治療:（1）碳酸鋰:是躁狂發(fā)作的首選藥。治療量為600～mg,每日分2～3次口服。值得注意的是碳酸鋰的治療量和中毒劑量比較靠近,應(yīng)對血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測。治療濃度：0.8～1。2mmol/L，中毒濃度:1。4mmol/L.(2）抗癲癇藥:卡馬西平，日劑量400~1200mg，可與碳酸鋰聯(lián)用，劑量應(yīng)適宜減小。(3）抗精神病藥:氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發(fā)作。2。電抽搐治療:對嚴(yán)重躁狂有一定療效.六、防止復(fù)發(fā)雙相障礙（40%）復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁（30%)障礙。對于雙相病人每年發(fā)作一次以上，且持續(xù)2年都有發(fā)作，應(yīng)長久服用碳酸鋰以防止復(fù)發(fā)。對于單相抑郁障礙的防止性治療，如系第一次發(fā)作且治療效果又好的患者，在痊愈后用抗抑郁藥治療6個月～1年，后來可逐步停藥，定時復(fù)查;若第二次發(fā)作則維持治療3~5年；若第三次發(fā)作，則應(yīng)終身服藥。第九章神經(jīng)癥及癔癥第一節(jié)神經(jīng)癥（Neurosis)神經(jīng)癥（神經(jīng)官能癥):是一組重要體現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙的總稱。本障礙患者病前多有一定的易患素質(zhì)基礎(chǔ)和個性特性；疾病的發(fā)生與發(fā)展常受心理社會(環(huán)境）因素的影響;癥狀沒有能夠證明的器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱;病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整,有求治規(guī)定；病程大多持續(xù)遷延。一、分類學(xué)地位CCMD—3的分類神經(jīng)癥涉及:1、恐懼癥；2、焦慮癥；3、強(qiáng)迫癥；4、軀體形式障礙;5、神經(jīng)衰弱;6、其它或待分類的神經(jīng)癥(如心因性斜頸、心因性瘙癢癥）。二、神經(jīng)癥的共性1、起病常與心理社會因素有關(guān)2、有一定的易感素質(zhì)和人格基礎(chǔ)3、無對應(yīng)的器質(zhì)性病變的證據(jù)4、社會功效相對完好5、普通沒有明顯精神病性癥狀6、有自知力(部分或完全），有求治規(guī)定三、神經(jīng)癥診療原則（一)癥狀原則（下面之一）：1、恐懼2、強(qiáng)迫癥狀3、驚恐發(fā)作4、焦慮5、軀體形式癥狀6、軀體化癥狀7、疑病癥狀8、神經(jīng)衰弱癥狀(二)嚴(yán)重程度原則：①影響社會功效：工作、學(xué)習(xí)、生活;②無法擺脫的精神痛苦而主動規(guī)定治療(三)病程原則:續(xù)病程最少三個月（驚恐發(fā)作除外）（四）排除原則：器質(zhì)性精神障礙；精神活性物質(zhì)與非依賴物質(zhì)所至精神障礙；多個精神病性障礙,如：精神分裂癥、心境障礙四、神經(jīng)癥的治療：(藥品與心理治療聯(lián)用是最佳辦法）1、心理治療：①支持性心理治療②精神分析治療③認(rèn)知治療④行為治療⑤森田療法⑥催眠治療2、藥品治療抗焦慮藥：苯二氮卓類：安定、阿普唑侖、氯硝安定、三唑侖、舒樂安定、其它(丁螺環(huán)酮）抗抑郁藥：三環(huán)類：多慮平、阿米替林、氯丙米嗪SSRI類:氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭其它：曲唑酮、文拉法辛、米氮平第二節(jié)恐懼癥（Phobia）一、特性:是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為重要體現(xiàn)的神經(jīng)癥.懼怕情緒、伴有自主神經(jīng)癥狀（心悸、出汗、便意）、回避行為、由于回避影響生活二、臨床體現(xiàn)1、場合恐懼癥（廣場恐懼癥)：對某些特定場合的恐懼，因而回避這些場合，甚至根本不敢出門。2、社交恐懼癥:對社交場合或人際接觸的恐懼。3、特定的恐懼癥（單一恐懼）:場合恐懼癥和社交恐懼癥未涉及的;常為單一對象;三、治療:行為療法——系統(tǒng)脫敏法、滿灌法第三節(jié)焦慮癥（Anxiety）：一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。一、特性①焦慮、緊張為重要臨床相②伴有自主神經(jīng)癥狀、肌緊張和運(yùn)動性不安③無實(shí)際威脅或與現(xiàn)實(shí)處境不相稱④感到痛苦、自知力存在二、臨床體現(xiàn)1、廣泛性焦慮（慢性焦慮癥）⑴精神焦慮：精神上的過分緊張是焦慮癥狀的核心。如預(yù)期焦慮、自由浮動性焦慮。⑵軀體焦慮： 自主神經(jīng)癥狀：運(yùn)動性不安：肌肉緊張:性功效障礙:⑶其它癥狀：過分警惕、激惹性增高、感覺過敏(外界、體內(nèi)）。2、驚恐發(fā)作（急性焦慮障礙）:一種以重復(fù)的驚恐發(fā)作為重要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。發(fā)作不可預(yù)測，忽然發(fā)生忽然終止，不限于特定情境,反映強(qiáng)烈,體會到瀕臨災(zāi)難的膽怯和恐懼。普通歷時5~20分鐘，極少超出1小時。⑴恐慌狀態(tài)：感到死亡或?yàn)?zāi)難將至，驚叫、到處呼救、奔波。⑵嚴(yán)重的自主神經(jīng)紊亂：心動過速、心率不齊、胸悶、呼吸困難或過分換氣、眩暈、四肢麻木、出汗、全身發(fā)抖等。三、診療原則：廣泛性焦慮:病程6個月；驚恐發(fā)作：在1個月內(nèi)最少有3次發(fā)作，或在初次發(fā)作后繼發(fā)膽怯再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。第四節(jié)強(qiáng)迫癥一、特性:1、重復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動作；2、患者體驗(yàn)到觀念或沖動來源于自我，但違反自己的意愿,使自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫共存;3、患者能意識到強(qiáng)迫的異常性,但無法擺脫.二、臨床表現(xiàn)1、強(qiáng)迫觀念（思維)強(qiáng)迫思想（觀念、概念）：重復(fù)想某些詞句。如：下流。強(qiáng)迫性窮思竭慮：重復(fù)想考無意義的問題。如：樹根為什么朝下.強(qiáng)迫懷疑：對所做的事不放心。如：門與否關(guān)好；錢物與否點(diǎn)清。強(qiáng)迫聯(lián)想：看到一種詞或腦子里出現(xiàn)一種概念時，不由自主地聯(lián)想到另一種概念.如：警察-小偷。強(qiáng)迫回想：不由自主地重復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫。如：上洗手間滑倒。強(qiáng)迫意向：強(qiáng)烈地對某種沖動行為的緊張。如：在陽臺邊想跳樓；見到異性想擁抱。2、強(qiáng)迫動作和行為強(qiáng)迫檢查：為了減輕強(qiáng)迫懷疑引發(fā)的焦慮而采用的方法.強(qiáng)迫洗滌：長時間無必要的重復(fù)洗手、洗澡、洗衣物等.強(qiáng)迫計數(shù)：重復(fù)計數(shù)某些無需計數(shù)的事物。如：樹木、臺階、電線桿等。強(qiáng)迫性典禮動作：重復(fù)做某些典禮化的動作。如：走三步退二步.第五節(jié)軀體形式障礙:是一種以持久的緊張或相信多個軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特性的神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀重復(fù)就醫(yī)，多個醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮.一、軀體化障礙：是一種以多個多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官,病程慢性波動，重復(fù)就醫(yī)，常伴有焦慮和抑郁情緒.病程最少2年，若局限性2年，則診療為:未分化軀體形式障礙。二、疑病癥：緊張或相信患有一種或多個嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念，重復(fù)敘述多個軀體癥狀、多次就醫(yī)，檢查的陰性成果也不能打消顧慮，常伴有焦慮和抑郁。三、持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙①一種持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛;②情感沖突或心理問題直接造成疼痛的發(fā)生；③醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有對應(yīng)的器質(zhì)性變化；④社會功效受損或因難以擺脫的精神痛苦而主動求治。⑤病程遷延,持續(xù)6個月以上。第六節(jié)神經(jīng)衰弱：一種以腦和軀體功效衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲乏為重要臨床特性。常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙和軀體體訴等癥狀，無對應(yīng)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。一、臨床癥狀1、腦功效衰弱癥狀：涉及精神易興奮又極易疲勞。易興奮：聯(lián)想和回想增多,思維雜亂無意義，注意力不集中，感覺過敏。易疲勞：要認(rèn)真做某事時顯得無精打采，力不從心。如:上課打嗑睡，看書打呵欠。2、情緒癥狀：緊張、煩惱、易激惹；3、心理生理癥狀：睡眠障礙和緊張性頭痛、多個軀體不適的癥狀.第七節(jié)、癔癥(Hysteria）又稱歇斯底里，是一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙，而這些癥狀沒有能夠證明的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)。本癥有癔癥性人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會因素影響.癥狀含有做作、夸張或富有情感色彩等特點(diǎn)，有時可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有重復(fù)發(fā)作的傾向。一、臨床表現(xiàn)1、分離性障礙（癔癥性精神障礙）①意識障礙②情感暴發(fā)③癔癥性遺忘④癔癥性假性癡呆⑤癔癥性精神病2、轉(zhuǎn)換性癥狀①運(yùn)動障礙：②感覺障礙：3、流行性癔癥：即癔癥群體發(fā)作，起初為一人發(fā)病，而后周邊人在暗示或自我暗示作用下相繼出現(xiàn)類似癥狀短時內(nèi)暴發(fā)流行。二、治療1、藥品治療：抗焦慮劑、抗抑郁劑2、心理治療：暗示治療(典型辦法）、催眠治療、去賠償療法第十一章應(yīng)激有關(guān)障礙應(yīng)激有關(guān)障礙：指一組重要由心理、社會（環(huán)境）因素引發(fā)的異常心理反映，造成的精神障礙。一、急性應(yīng)激性精神病:由強(qiáng)烈并持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷事件直接引發(fā)的精神病性障礙。體現(xiàn)(1)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮,行為有一定盲目性；⑵有情感遲純的精神運(yùn)動性克制（如反映性木僵），可有輕度意識含糊.臨床體現(xiàn):癥狀在24～48小時后開始減輕，普通持續(xù)時間不超出3天，如超出4周，應(yīng)當(dāng)考慮“創(chuàng)傷后激障礙"二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：是由于受到異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷,造成延遲出現(xiàn)和長久持續(xù)的精神礙。臨床體現(xiàn)：1、以多個形式重新體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件,如屢屢出現(xiàn)的痛苦夢境、闖進(jìn)性回想；2、對創(chuàng)傷有關(guān)的剌激存在持續(xù)的回避；3、持續(xù)性的焦慮和警惕水平增高，如難以入睡，易受驚嚇等。三、適應(yīng)障礙：在有明顯的生活變化或環(huán)境變化時產(chǎn)生的短期和輕度的煩惱狀態(tài)和情緒失調(diào)，常有一定程度的行為變化等.適應(yīng)障礙病程1~6個月，可自行緩和，亦可轉(zhuǎn)化為其它精神障礙.第十四章小朋友少年期精神障礙一、精神發(fā)育遲滯：是指起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟(18歲)以前,以智力發(fā)育低下（IQ＆lt;70)和社會適應(yīng)困難為臨床特性的心剪發(fā)育障礙。1、臨床體現(xiàn)智商【IQ=(智齡／實(shí)際年紀(jì)）×100】作為評定精神發(fā)育遲滯分級的指標(biāo)。最慣用韋氏智力量表(WIS）,（l）輕度：智商為50～69，最為多見,占85％，但因程度輕，往往不易被識別。軀體普通無異常。語言發(fā)育遲滯。（2）中度：智商為35~49，能部分自理日常簡樸的生活，能做簡樸的家務(wù)勞動。語言發(fā)育差、運(yùn)動功效受限.成年時期不能完全獨(dú)立生活。少數(shù)患者伴有軀體發(fā)育缺點(diǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)異常的體征。(3)重度:智商為20～34，社會適應(yīng)能力明顯缺點(diǎn)，日常一切生活均須別人照護(hù)，不知危險和防御。言語發(fā)育明顯障礙，運(yùn)動功效發(fā)育受限,常伴有癲癇、先天畸形.(4）極重度：智商為20下列，較少見。大多數(shù)在出生時就有明顯的先天畸形.完全缺少自理生活的能力,終身需別人照顧，不會講話、不會走路，無法接受訓(xùn)練。(精神發(fā)育遲滯軀體特性：產(chǎn)前受損害和嚴(yán)重智力缺點(diǎn)者常有先天性異常體征,如小頭、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等.視覺、聽覺障礙和先天性心臟損害等較為常見.)2、擬定診療：小朋友18歲以前有智力低下和社會適應(yīng)困難的臨床體現(xiàn),智力測驗(yàn)成果智商低于70,則可診療為精神發(fā)育遲滯，智商在70～90者列為智力邊沿狀態(tài)。3、鑒別診斷1）特定性發(fā)育障礙特定性言語和語言、學(xué)校技能或運(yùn)動技能發(fā)育障礙都可能影響小朋友在學(xué)習(xí)和日常生活中智力水平的發(fā)揮,心理的其它方面發(fā)育完全正常，在不涉及這些特定技能的時候,能夠完畢學(xué)習(xí)任務(wù)。與之不同，精神發(fā)育遲滯患者在任何狀況下，智力和學(xué)習(xí)成績都保持相等水平.2）小朋友精神分裂癥：起病于學(xué)齡前的小朋友精神分裂癥往往體現(xiàn)孤單、退縮、言語障礙、智力減退，易被誤診為精神發(fā)育遲滯,但前者含有分裂癥情感淡漠、不協(xié)調(diào)、行為異常、幻覺妄想、思維障礙等精神癥狀。4、治療方針：是以照管、訓(xùn)練教育增進(jìn)康復(fù)為主，藥品治療為輔。二、小朋友孤單癥:是起病于嬰幼兒期特有的嚴(yán)重的精神障礙，男性多見，屬于廣泛發(fā)育障礙的一種類型?；咎匦允?起病于嬰幼兒,言語發(fā)育障礙、人際交往障礙、愛好狹窄和行為方式刻板.三、注意缺點(diǎn)--多動障礙（ADHD）：1、臨床體現(xiàn)為注意障礙（注意不集中和持續(xù)時間短暫），活動過多和沖動,學(xué)習(xí)困難和品行障礙。2、診療：小朋友在7歲以前開始出現(xiàn)明顯的注意缺點(diǎn)和活動過多。并且在多個場合下都有這些臨床體現(xiàn)，持續(xù)6個月以上,對社會功效（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響，則可診療為注意缺點(diǎn)與多動障礙.四、抽動障礙：是指起病于小朋友和青少年時期，重要體現(xiàn)為不自主的、無目的的、重復(fù)的、快速的一種部位或多部位肌群運(yùn)動抽動和發(fā)聲抽動，并可伴發(fā)其它行為癥狀，涉及注意力不集中、多動、自傷和強(qiáng)迫障礙等。1、臨床體現(xiàn)(按臨床特性和病程不同，將抽動障礙課分為下列幾類：)1）短暫性抽動障礙（又稱抽動癥,小朋友習(xí)慣性痙攣）：是臨床上最常見的類型。重要體現(xiàn)為簡樸性運(yùn)動性抽動，如眨眼、皺額、咬唇、露齒、縮鼻、搖頭、點(diǎn)頭、聳肩等不自主抽動；少數(shù)病例為簡樸性發(fā)聲抽動，體現(xiàn)重復(fù)咳聲、哼氣或清嗓聲等。2）發(fā)聲或多個運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙：即Tourette綜合征（TS）或稱為抽動—穢語綜合征.TS臨床特性為：①多部位、形式多個多樣的運(yùn)動抽動,常從眼面開始，而后逐步發(fā)展到肢體，以致全身多部位肌肉抽動，可體現(xiàn)為簡樸性運(yùn)動抽動如眨眼、皺眉、伸舌聳肩吸氣等.或體現(xiàn)為復(fù)雜運(yùn)動抽動，如呈沖動性觸摸別人或周邊的物品，跺腳、下蹲、跪地或重復(fù)出現(xiàn)一系列持續(xù)無意義動作。②大多數(shù)病例同時出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動，體現(xiàn)為簡樸性發(fā)聲如清嗓、咳嗽、哼叫等，復(fù)發(fā)性發(fā)聲如重復(fù)言語或字句、無聊的語調(diào)、重復(fù)刻板的穢語等。③癥狀可波動起伏，新癥狀替代舊癥狀。智力正常，自知有病。2、治療:氟哌啶醇1—2mg/日至1。5-8mg/日。泰必利50—100mg，每日1—3次。第十五章軀體治療精神障礙的軀體治療(somatotherapy）重要涉及藥品治療和電抽搐治療.一、抗精神病藥品（antipsychoticdrugs）重要用于治療精神分裂癥和其它含有精神病性癥狀的精神障礙。(精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或克制，持續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品).(一）第一代抗精神病藥(神經(jīng)阻滯劑、多巴胺受體阻滯劑)其重要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反映和催乳素水平升高。代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等。(二）第二代抗精神病藥（新型抗精神病藥品等）第二代藥品在治療劑量時，普通較少或不產(chǎn)生錐體外系癥狀和催乳素水平升高.1、按藥理作用分為四類：①5—羥色胺和多巴胺受體拮抗劑，如利培酮、齊哌西酮.②多受體作用藥,如氯氮平、奧氮平、喹硫平、。③選擇性D2/D3受體拮抗劑