妊娠期急性重癥胰腺炎43例臨床分析

妊娠期急性重癥胰腺炎43例臨床分析

嚴(yán)重的急性胰腺（cp）是一種危險(xiǎn)的快速腹痛，尚未得到治療。它只能根據(jù)嚴(yán)重的病理生理狀態(tài)和并發(fā)癥來維持器官功能，糾正血流量動(dòng)力學(xué)紊亂，消除炎癥介質(zhì)的損害，并促進(jìn)胰腺的“恢復(fù)”。提供營(yíng)養(yǎng)支持和必要時(shí)的清創(chuàng)引流。因此難獲非常滿意的療效,尤以暴發(fā)性胰腺炎(FAP)更為嚴(yán)重,其死亡率仍居高不下。妊娠合并SAP的幾率并不高,約為1/12000~1/1000,一般人群中的發(fā)病率也為1/5000~1/1000,兩者并無顯著差別。近年Ramin等報(bào)道,其10年內(nèi)收治的妊娠期急性胰腺炎(AP)43例,平均每3333例妊娠中有1例發(fā)生AP。43例孕婦的平均年齡為24歲,31例(72%)為經(jīng)產(chǎn)婦,伴膽道疾病者29例(67%),所有病例均經(jīng)保守療法治愈,其間作膽囊切除者20例(產(chǎn)前8例、產(chǎn)后12例)。39例在該院生產(chǎn),其中32例為足月生產(chǎn),新生兒健康;6例提前生產(chǎn)(2例為死胎、1例出生后死亡);另1例為治療性流產(chǎn)?？梢姶蠖鄶?shù)膽源性SAP,如能迅速入院,積極處理,必要時(shí)作膽囊切除,母體的并發(fā)癥與胎兒的死亡率并非很高,惟病情嚴(yán)重者可造成胎兒死亡與提前生產(chǎn)。AP在孕早、中、后期及產(chǎn)后均可發(fā)生,分別占19%、26%、53%和20%,妊娠后期尤易發(fā)生。雖然妊娠期AP的發(fā)病率及發(fā)病誘因與非孕期婦女并無明顯區(qū)別,但威脅母嬰生命的危險(xiǎn)性卻遠(yuǎn)甚于后者。據(jù)Wilkinson1973年報(bào)道,當(dāng)時(shí)孕婦的病死率達(dá)37%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非孕青年的3%~6%;胎兒的死亡率為10%~20%,其死亡原因主要是早產(chǎn)與宮內(nèi)死亡。1第二,特發(fā)性胰腺妊娠期AP的首位誘因仍為膽源性,約占30%,其次為暴飲暴食,其余所謂的特發(fā)性胰腺炎,目前認(rèn)為可能仍屬微膽石所致。有關(guān)高脂血癥并發(fā)的SAP,近年來尤為關(guān)注。1.1妊娠合并心臟病放置時(shí)高度關(guān)注妊娠期AP的致病誘因有明顯的地域性,例如國外以酗酒為主,約占30%,美國報(bào)道1例移民因膽道蛔蟲感染導(dǎo)致的SAP,為美國文獻(xiàn)中的第2例;而馬來西亞的東北部,因膽道蛔蟲感染引起的妊娠期SAP竟占8.4%,而酗酒則并非誘因。我國因未見文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)病率不得而知。有人估計(jì),我國大多數(shù)妊娠婦女系青年初孕,懷孕后飲食多較節(jié)制,妊娠期AP可能確屬少見;但也可能因每所醫(yī)院所遇病例過少等原因未作報(bào)道而被低估。我院20世紀(jì)60年代曾收治1例行將臨盆,因進(jìn)食油膩食物而誘發(fā)FAP的患者,首先施行剖腹產(chǎn),發(fā)現(xiàn)胎兒已死,但此時(shí)腹水清亮、量也不多,因此決定關(guān)腹后作積極的保守治療。但患者尚未離開手術(shù)室已出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,不得已拆線再次進(jìn)腹,發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)已充滿大量鮮血(因FAP所致),病情惡化極其迅速,最終因搶救無效而導(dǎo)致母嬰雙亡的沮喪結(jié)果。我想與此類似的病例恐怕也并非為我院所獨(dú)見。1.2克氏原螯蝦對(duì)胰腺自溶從理論上講,無論膽源性與非膽源性胰腺炎,孕婦似乎比非孕婦女更易發(fā)生,這是因?yàn)槿焉锲陂g膽囊脹大、張力降低、排空減慢、膽汁濃縮淤滯,Oddi括約肌痙攣,加之脹大的子宮對(duì)膽管與胰管的機(jī)械性壓迫作用,在高脂高蛋白飲食后,膽汁與胰液排出受阻,膽汁與胰液可沿胰管逆流,激活胰蛋白酶而引起胰腺自溶。同時(shí)妊娠期胎盤的催乳激素等內(nèi)分泌激素濃度急劇增高,使血中甘油三酯(TG)降解增加,釋出的大量游離脂肪酸不僅引起胰細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn),還可造成胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)脂性栓塞而導(dǎo)致胰腺壞死。1.3油三酯式嘴唇炎性血流動(dòng)力學(xué)近年來人們對(duì)高脂血癥與妊娠期AP的相關(guān)性極為關(guān)注,盡管它們之間的因果關(guān)系尚未完全確定,但高脂血癥性胰腺炎(HLP)的命名已屢見于文獻(xiàn)。WHO將高脂血癥分為5型,Ⅰ型與Ⅴ型的顯著特點(diǎn)為TG明顯升高,發(fā)生AP最為多見,由于AP與TG的關(guān)系更為密切,現(xiàn)已將HLP改稱為高甘油三酯血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemiapancreatitis,HTGP)。高脂血癥有原發(fā)性與繼發(fā)性兩種,前者有基因異常,如家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏和家族性載脂蛋白Apo-CⅡ缺乏;后者則包括妊娠、酗酒、藥物(皮質(zhì)酮、雌激素、三苯氧胺、避孕藥、利尿劑、β受體阻滯劑等)、未能控制的糖尿病及高脂飲食等因素。妊娠期可伴有高胰島素血癥、Apo-CⅡ水平降低和雌激素升高,使TG與極低密度脂蛋白(VLDL)增加,妊娠后期尤甚,因此半數(shù)以上的AP發(fā)生于妊娠后期的TG高峰期,死亡率高達(dá)21%,預(yù)后更差。Athyros等報(bào)道,HTGP占所有AP患者的6.9%,是高甘油三酯血癥(HTG)患者的急性與潛在性致命性并發(fā)癥,必須及早控制HTG。Henzen等報(bào)道,文獻(xiàn)中3%AP的病因是HTG,且往往有控制不良的糖尿病及慢性酗酒,但其觀察的46例AP中因HTG誘發(fā)的已有5例,占11%。2htgp的血、尿淀粉酶檢測(cè)是妊娠合并高血壓的診斷之一眾所周知,AP的臨床表現(xiàn)可千變?nèi)f化,且腹部體征不明顯與劇烈腹痛不呈比例。妊娠期AP的臨床表現(xiàn)與其它原因所致的AP并無不同,惟妊娠后期因子宮增大而掩蓋體征,使臨床體征更不典型,而且AP的炎性滲液可激惹子宮收縮,可以掩蓋AP典型的刀割樣上腹痛而誤認(rèn)為子宮收縮痛,只是腹脹將更為明顯,與此同時(shí),腸鳴音將減弱直至消失,呈現(xiàn)腸麻痹征象。血、尿淀粉酶升高本來有助于AP的診斷,但對(duì)妊娠期AP卻無明顯價(jià)值。因正常妊娠期常伴有生理性淀粉酶升高,中期妊娠婦女的血清淀粉酶增高值可為早孕婦女的4倍,因此只有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血淀粉酶不斷升高及血清脂酶的測(cè)定或許有些幫助。何況淀粉酶升高值與病變的嚴(yán)重程度并無相關(guān)性,壞死性胰腺炎的血清淀粉酶值可能反而下降,因此絕不能因血清淀粉酶正常而排除AP的診斷。HTGP的血、尿淀粉酶不高的另一原因是血漿中可能存在著一種抑制血清淀粉酶活性的因子,這種非脂質(zhì)類的抑制因子還可通過腎臟進(jìn)入尿液而抑制尿淀粉酶的活性。血鈣水平可因腹內(nèi)脂肪壞死與鈣結(jié)合皂化而降低,且與AP的嚴(yán)重程度有關(guān),但監(jiān)測(cè)血鈣濃度并非為了診斷,而是判斷預(yù)后,當(dāng)血鈣<1.75mmol/L時(shí)預(yù)后不良。妊娠期AP的診斷關(guān)鍵是提高警惕及早期識(shí)別,因此凡孕婦出現(xiàn)急劇的中、上腹劇痛,尤其是原有膽道病史及病前短期內(nèi)有飲食不當(dāng)或暴飲暴食史者即應(yīng)考慮有AP可能。有高脂血癥史的妊娠婦女,遇到糖尿病控制不良、酗酒及某些藥物等促發(fā)因素時(shí),AP即為高脂血癥的主要結(jié)局,Ⅴ型及Ⅰ型高脂血癥即使無促發(fā)因素也會(huì)發(fā)生AP,因此孕婦腹痛時(shí)應(yīng)常規(guī)測(cè)定血脂。若血TG值≥11.30mmol/L或在5.65~11.30mmol/L之間但血清呈乳狀時(shí)即可診斷為HTGP;<5.65mmol/L者可以排除診斷。由于血中乳糜微粒在體內(nèi)清除極快,一般禁食48~72h后即可完全清除,故AP患者入院后應(yīng)立即抽血查血脂,以便及早糾正HTG,防止胰腺組織的進(jìn)一步損害。B超常有助于診斷,可顯示胰腺腫大、界限模糊及胰周滲液等征象,甚至可見到膿腫、鈣化、假性囊腫、胰管擴(kuò)張及膽管結(jié)石等。3流動(dòng)力學(xué)改變與維護(hù)臟器功能不應(yīng)手術(shù)治療妊娠期AP的處理與非孕期的治療原則并無不同,目前對(duì)AP公認(rèn)的治療策略為“早期以非手術(shù)療法為主,重點(diǎn)在于糾正血流動(dòng)力學(xué)改變與維護(hù)臟器功能,無菌性壞死時(shí)盡量不作手術(shù),但若證實(shí)已有壞死后感染則應(yīng)予手術(shù)治療”,這一策略同樣也適用于妊娠期AP。當(dāng)然妊娠期AP仍有其特殊性需作進(jìn)一步考慮,例如合并膽石癥的手術(shù)問題、高脂血癥及合并腹腔室隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)以及其本身存在的產(chǎn)科問題等。3.1保守療法效果膽源性胰腺炎有時(shí)需要施行膽道手術(shù)作為治療SAP的一項(xiàng)措施,妊娠婦女能否施行?目前主張?jiān)贐超監(jiān)控下施行內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(ERCP/EPT)。Freistuhler等報(bào)道1例24歲孕齡11周孕婦并發(fā)SAP,入院9h時(shí)在超聲引導(dǎo)下作ERCP/EPT,淤滯的膽汁立即獲得引流,再經(jīng)經(jīng)典的保守療法后情況不斷改善,住院8~11d時(shí)曾出現(xiàn)急迫性流產(chǎn)(imminentabortion),經(jīng)保守療法也得以避免,入院15d已完全康復(fù)出院,37周時(shí)順利產(chǎn)下一女嬰。20世紀(jì)80年代前,AP時(shí)ERCP/EPT仍列為禁忌證,其理由為有可能激發(fā)胰腺炎或?qū)е翧P新的發(fā)作。但此后有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為,ERCP/EPT不僅適用于膽源性AP,甚至非膽源性AP也可施行。Scheurer認(rèn)為,對(duì)嚴(yán)重膽源性AP而言,ERCP/EPT能降低化膿性膽管炎的發(fā)生率與死亡率,對(duì)非膽源性AP中正在惡化的輕度AP可能也是重要的治療措施,對(duì)難以壓制型胰腺炎(smolderimgtype)及伴持續(xù)膽汁淤積的胰腺炎尤應(yīng)推薦,他對(duì)4例妊娠SAP患者施行ERCP/EPT都獲得了成功。3.2血清tg的激活從預(yù)防角度出發(fā),凡膽固醇(TC)及TG明顯高于妊娠前的婦女,均應(yīng)嚴(yán)密隨訪,防止其發(fā)生HTGP。一旦發(fā)現(xiàn)HTGP,應(yīng)盡快使其TG降至5.65mmol/L以下。治療方面除禁食、禁酒、服胰腺抑制劑、治療能引起HTG的糖尿病及傳統(tǒng)的AP保守療法外,尚可采用肝素-胰島素療法及短期血濾等措施。由于肝素和胰島素均能激活LPL,而LPL的激活為清除血漿TG的決定性因素,因此肝素-胰島素連續(xù)靜脈滴注可作為緊急降脂的一種治療方法(肝素1500U/d,胰島素視血糖水平作調(diào)整)。Henzen等報(bào)道5例HTGP采用這一療法后,TG水平均迅速降至10mmol/L以下(平均2.8d),淀粉酶及脂酶也于3~4d后恢復(fù)正常,腹痛隨即緩解。認(rèn)為這是一種非常安全、有效的治療方法。但更多作者主張行血濾與血漿置換,認(rèn)為其能迅速清除血中乳糜微粒等脂質(zhì),使AP能很快緩解。Saravanan等報(bào)道,1例伴高脂血癥的妊娠期SAP,其血清TG達(dá)21300mg/dl,經(jīng)2次連續(xù)的血漿置換后TG分別降低73%與82%,血漿黏稠度在第一次血漿置換后已降低50%,與此同時(shí)其SAP也奇跡般地迅速緩解。血漿置換現(xiàn)已進(jìn)一步發(fā)展成免疫吸附的血漿置換,可清除病理性脂蛋白類蛋白與自身抗體。還可作選擇性LDL血漿置換,能更迅速地清除乳糜微粒以治療HTGP。3.3經(jīng)濟(jì)給藥后,在符合精密度和符合水食小的患者中,一般在20月HTGP治療成功后,此類患者仍需維持降脂治療,以期能順利地到期生產(chǎn),方法主要為限制脂肪攝入及使用降脂藥物。所謂低脂飲食是指脂肪攝入應(yīng)占總熱量的10%以下,是防止AP復(fù)發(fā)的主要治療方式。某些因LPL基因缺乏的HTGP患者甚至需要極低脂肪飲食(<總熱量的2%),但這種情況下有可能出現(xiàn)必需脂肪酸(EFA)不足,需嚴(yán)密觀察。Tsai等報(bào)道1例23歲孕齡7周孕婦因高脂血癥惡化而入院,因其習(xí)慣的脂肪攝入量已為總熱量的10%,故給予<2%的極低脂肪飲食(用向日葵油),同時(shí)低劑量gemifibrozil(吉非貝齊,諾衡)輸注,一直維持至足月生產(chǎn)而未發(fā)生EFA缺乏。低脂飲食加諾衡作為維持治療療效肯定。Saadi等報(bào)道的1例22歲孕婦伴HTGP,其第1次妊娠時(shí)胎死宮內(nèi),第2次又被迫作了治療性流產(chǎn),第3次妊娠10周入院作低脂飲食+諾衡治療,最終產(chǎn)下一健康男嬰而未出現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)。妊娠期SAP一旦需要手術(shù)時(shí),不必過多考慮胎齡與胎兒存活問題,其目的當(dāng)然是為挽救孕婦生命。剖腹后可先剖宮取胎,使子宮迅速縮小,有利于病灶清除與充分地灌洗引流,但清創(chuàng)等手術(shù)應(yīng)盡可能縮小范圍以減少不必要的并發(fā)癥。3.4妊娠合并心臟病放置acs的處理近年來不斷提到SAP時(shí)因腹內(nèi)高壓而導(dǎo)致的ACS問題,該綜合征發(fā)展迅猛,且造成嚴(yán)重廣泛的損害,一般當(dāng)腹內(nèi)壓>25cmH2O,并出現(xiàn)尿少和(或)氣道峰壓增高時(shí)即可診斷。ACS往往因腹腔與腹膜后大量積液及腸腔內(nèi)大量積氣所致,處理十分棘手,是否需要剖腹減壓