電針刺激治療長(zhǎng)期尿潴留患者的臨床療效觀察

電針刺激治療長(zhǎng)期尿潴留患者的臨床療效觀察

無(wú)論大腦皮質(zhì)、腦橋、脊髓、外耳神經(jīng)還是其他部位的損傷，都會(huì)導(dǎo)致尿功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱是腦干梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,有尿失禁、尿潴留以及尿失禁、潴留同時(shí)存在等多種臨床表現(xiàn)類(lèi)型。由于尿潴留可以造成逆行性腎臟壓力增高,導(dǎo)致腎衰竭等更嚴(yán)重并發(fā)癥,因此危害尤甚。腦干梗死后致神經(jīng)源性膀胱達(dá)6個(gè)月以上,則不易自行恢復(fù),并且缺乏有效的治療手段。針對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院16位腦干梗死后尿潴留達(dá)6個(gè)月以上的患者,采用回顧性對(duì)照研究的方法,初步探討電針刺激雙側(cè)骶2、3神經(jīng)根的治療效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例基本情況自2006年2月—2007年1月,有8位腦干梗死后尿潴留患者接受電針刺激骶神經(jīng)根的治療。選取同期于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科住院的同類(lèi)8名患者作為對(duì)照組進(jìn)行研究。所有患者腦干梗死臨床診斷明確,尿潴留持續(xù)半年以上,多次拔除尿管試行自主排尿,但尿液仍然不能排出或困難。除外器質(zhì)性尿路梗阻、尿路結(jié)石和泌尿系腫瘤,兩組患者基本情況無(wú)顯著性差異,見(jiàn)表1。治療前,兩組患者的尿流動(dòng)力學(xué)及生存質(zhì)量評(píng)分差異沒(méi)有顯著性意義(P>0.05),見(jiàn)表2。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.11.2.2雙側(cè)ss-3電針雙側(cè)穿刺組患者取俯臥位,使用骶尾部的骨性標(biāo)志對(duì)S2、S3骶神經(jīng)孔進(jìn)行定位。常規(guī)消毒,使用長(zhǎng)城KWD-808脈沖電療儀及華佗5寸毫針,經(jīng)皮進(jìn)行雙側(cè)S2、S3神經(jīng)孔穿刺,觀察肛門(mén)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答、詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué),調(diào)整電針深度至適宜位置,并固定。刺激頻率30Hz,選用連續(xù)波形,逐漸增加電流至患者最大耐受強(qiáng)度的80%。每日治療1次,5次周,持續(xù)至殘余尿量小于50ml。本組研究治療時(shí)間為1—3個(gè)月。1.2.3排污對(duì)患者生存質(zhì)量的影響電針刺激S2、S3神經(jīng)根治療前、后進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)(單次排尿量,充盈末期逼尿肌壓力,殘余尿量)檢查,生存質(zhì)量評(píng)分和國(guó)際下尿路綜合征(lowerurinarytractsyndrome,LUTS)癥狀評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)排尿?qū)颊呷粘Ｉ尜|(zhì)量的影響。生存質(zhì)量評(píng)分及國(guó)際下尿路功能癥狀評(píng)分最高分?jǐn)?shù)分別為6分和35分,分值越高,癥狀越重。1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件、配對(duì)資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2患者一般資料及電針治療前、后尿線評(píng)分變化治療組8例患者接受電針治療前、后尿流動(dòng)力學(xué)的變化見(jiàn)表2,單次排尿量、充盈末期逼尿肌壓力、殘余尿量、生存質(zhì)量評(píng)分、國(guó)際LUTS評(píng)分均有顯著性改變(P<0.05)。除1例患者在電針治療前、后癥狀無(wú)明顯改善外,其余患者癥狀都有明顯改善,單次排尿量增加,尿線增粗、殘余尿量減少,患者最明顯的感受是能夠基本排空尿液,不再需要長(zhǎng)期導(dǎo)尿。電針治療后,治療組和對(duì)照組尿流動(dòng)力學(xué)及生存質(zhì)量評(píng)分的變化也具顯著性(P<0.05),見(jiàn)表2。3神經(jīng)電刺激治療排尿功能障礙的臨床研究證據(jù)及問(wèn)題腦干存在排尿中樞已被證實(shí),Blok應(yīng)用PET研究表明,貓與人在腦干和間腦平面上的排尿方式是一致的。腦橋存在排尿中樞(M區(qū))和儲(chǔ)尿中樞(L區(qū)):(1)Barrington核,即腦橋背內(nèi)側(cè)(M區(qū))直接興奮膀胱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,并通過(guò)脊髓中抑制性神經(jīng)元,間接抑制尿道括約肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,興奮時(shí)排出尿液;L區(qū)則直接興奮包括尿道外括約肌在內(nèi)的盆底肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,興奮時(shí)儲(chǔ)存尿液。(2)Vander發(fā)現(xiàn)中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)區(qū)接受膀胱上傳的感覺(jué)沖動(dòng),在傳遞至M區(qū)和L區(qū)。(3)Kruse發(fā)現(xiàn)電刺激貓的中腦導(dǎo)水管可誘發(fā)膀胱反射及減少膀胱容量。膀胱膨脹的興奮性沖動(dòng)由有髓鞘A-delta纖維經(jīng)后根傳入S2-S4,次級(jí)神經(jīng)元中繼傳入性沖動(dòng)至腦橋中腦導(dǎo)水管旁灰質(zhì)區(qū),經(jīng)這一區(qū)域又傳遞信號(hào)至腦橋背內(nèi)側(cè)區(qū)域的排尿中樞,腹外側(cè)區(qū)的儲(chǔ)尿中樞,這些中樞協(xié)調(diào)膀胱及后尿道和尿道外括約肌。腦橋排尿中樞同時(shí)也受皮質(zhì)高級(jí)中樞的制約。此外,排尿時(shí),胸腰段的交感中樞受抑制,腹下神經(jīng)放電停止,使膀胱頸、后尿道松弛,促進(jìn)膀胱的完全排空。腦干梗死后經(jīng)常出現(xiàn)排尿功能障礙,部分患者在急性期后能自行恢復(fù),但仍有相當(dāng)部分患者長(zhǎng)期伴隨神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn),其中尤以長(zhǎng)期尿潴留導(dǎo)致腎積水,甚至進(jìn)一步引起腎衰竭,危害更為嚴(yán)重。臨床上,針對(duì)尿潴留常規(guī)執(zhí)行間歇性導(dǎo)尿治療,但腦干梗死患者常有肢體活動(dòng)障礙,使得自家間歇導(dǎo)尿法難以執(zhí)行,所以常常采用留置導(dǎo)尿。而長(zhǎng)期采用留置尿管以待膀胱收縮功能的自然恢復(fù),又會(huì)給患者生活帶來(lái)諸多不便,而且較容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)的感染,因此臨床一直尋找治療神經(jīng)源膀胱的有效手段,也取得了一定的治療效果。20世紀(jì)60年代開(kāi)始,骶神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱開(kāi)始出現(xiàn)。近年來(lái),此項(xiàng)技術(shù)是在國(guó)內(nèi)外發(fā)展較為迅速的一種治療手段,取得了一定的臨床治療效果[7—10]。但是目前關(guān)于骶神經(jīng)電刺激治療的作用機(jī)理尚不完全明確,相關(guān)的研究提示[11—12]:刺激盆叢傳出神經(jīng)能增加括約肌和盆底肌的活動(dòng),而刺激盆神經(jīng)傳入神經(jīng)引起逼尿肌抑制。因此骶神經(jīng)電刺激治療排尿功能障礙的作用機(jī)制可能通過(guò)傳入和傳出兩條途徑實(shí)現(xiàn),即骶神經(jīng)電刺激具有雙向調(diào)節(jié)作用,它可以恢復(fù)尿路控制系統(tǒng)內(nèi)部興奮與抑制之間的正常平衡關(guān)系。因此它既可以治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng),又可以治療逼尿肌活動(dòng)低下。美國(guó)FDA1997年批準(zhǔn)了一項(xiàng)骶神經(jīng)電刺激系統(tǒng)(骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng),Interstimsystem),其適應(yīng)證為急迫性尿失禁,1999年又將其適應(yīng)證擴(kuò)展為嚴(yán)重的尿急、尿頻癥狀和非梗阻性尿潴留。這種電刺激系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是電極永久埋置,只需一次微創(chuàng)手術(shù),無(wú)需后續(xù)治療,但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴,術(shù)后可發(fā)生一些并發(fā)癥,主要問(wèn)題是電極移位,發(fā)生率約15%,圈狀電極有可能減少移位的發(fā)生。SNS植入術(shù)后1年最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括刺激器部位疼痛(15.3%)、新出現(xiàn)的疼痛(9.0%)、可疑電極移位(8.4%)、感染(6.1%)、一過(guò)性電休克(5.5%)、電極部位疼痛(5.4%)、腸道功能改變(3.0%)。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療神經(jīng)源性膀胱也時(shí)有報(bào)道[14—15]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:腎主二便,司氣化,腎與膀胱相表里。八髎、會(huì)陽(yáng)穴屬膀胱經(jīng)的腧穴,具有調(diào)節(jié)膀胱氣化功能。電針八髎穴,能疏通經(jīng)氣,活血化瘀,從而達(dá)到行氣血,營(yíng)陰陽(yáng),利關(guān)竅,恢復(fù)排尿功能的作用。目前中醫(yī)絕大多數(shù)的臨床研究?jī)H觀察治療前后的自身變化。研究人員已經(jīng)開(kāi)始探討中醫(yī)尤其是針灸治療的機(jī)制。目前主要集中在西醫(yī)解剖學(xué)機(jī)制的分析,但是在生理學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)方面研究還較少。本研究采用100mm電針經(jīng)皮刺激雙側(cè)骶2、3神經(jīng)根,在解剖結(jié)構(gòu)上次髎和中髎恰好對(duì)應(yīng)骶2、3神經(jīng)孔。電針治療費(fèi)用低,損傷小,適合國(guó)情。本次研究嘗試建立電針治療的新標(biāo)準(zhǔn),在患者選擇上,只選取腦干梗死后長(zhǎng)期尿潴留的患者類(lèi)型;在操作程序上,以觀察肛門(mén)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答作為電針到位標(biāo)準(zhǔn);以對(duì)照研究的方式來(lái)評(píng)估治療效果。結(jié)果顯示,骶神經(jīng)電針刺激治療尿潴留型神經(jīng)源性膀胱1年隨訪治療效果相當(dāng)令人滿(mǎn)意。作者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,電刺激骶神經(jīng)治療神經(jīng)源性膀胱,若想獲得長(zhǎng)期治療效果,可能并不需要長(zhǎng)期甚至終生的電刺激治療,而是每天都施加一定強(qiáng)度的刺激,但要維持一段治療時(shí)間,目前我們的臨床治療時(shí)間一般為1—3個(gè)月,在此過(guò)程中,鼓勵(lì)患者爭(zhēng)取自己完成排尿,以期引起腦、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)神經(jīng)可塑性改變,從而爭(zhēng)取治療結(jié)束后,患者可以自己掌握排尿過(guò)程。1例治療組病例,當(dāng)時(shí)治療1個(gè)月后,完全自主排尿,殘余尿量為0ml,即停止電針治療,后期隨訪中患者偶爾出現(xiàn)尿急,較治療結(jié)束時(shí)排尿稍差;2例治療組病例,后期隨訪中又出現(xiàn)排尿困難,以上情況考