兒科知識(shí)點(diǎn)之新生兒呼吸窘迫綜合征

兒科知識(shí)點(diǎn)之新生兒呼吸窘迫綜合征

病因和發(fā)病機(jī)制新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致的兩肺廣泛肺泡萎陷和滲出的急性呼吸衰竭，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒和宮產(chǎn)新生兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。病理上出現(xiàn)肺透明膜，又稱(chēng)肺透明膜病(HMD)。(一)病因及發(fā)病機(jī)制肺表面活性物質(zhì)缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant)，PS由肺泡2型上皮細(xì)胞合成分泌，分布于肺泡表面形成單分子層，能降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷和肺水腫。PS缺乏導(dǎo)致RDS。導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏的因素主要有以下幾類(lèi)：早產(chǎn)兒：RDS主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，是由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，肺泡2型上皮細(xì)胞PS合成分泌不足所致。胎齡小于35周的早產(chǎn)兒易發(fā)RDS，并且，胎齡越小發(fā)生率越高。剖宮產(chǎn)新生兒：正常分娩對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都是一個(gè)強(qiáng)烈的激反應(yīng)過(guò)程，分泌和釋放大量?jī)翰璺影泛吞瞧べ|(zhì)激素等這些激素能促使胎兒肺泡2型上皮細(xì)胞分泌和釋放肺表面活性物質(zhì)。剖宮產(chǎn)(尤其是擇期剖宮產(chǎn))沒(méi)有經(jīng)過(guò)正常分娩的宮縮和應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素沒(méi)有大量釋放，PS分泌和釋放不足。同時(shí)，剖宮產(chǎn)新生兒肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，影響PS功能。因此，剖宮產(chǎn)新生兒RDS發(fā)生率較高。(3)糖尿病母親新生兒：母親患糖尿病時(shí)，胎兒血糖增高，胰島素分泌相應(yīng)增加，胰島素可抑制糖皮質(zhì)激素而糖皮質(zhì)激素能刺激PS的合成分泌。因此糖尿病母親新生兒PS合成分泌受影響，即使為足月兒或巨大兒，仍可發(fā)生RDS。圍生期窒息：缺氧、酸中毒、低灌注可導(dǎo)致急性肺損傷，抑制肺泡2型上皮細(xì)胞產(chǎn)生PS。PS蛋白功能缺陷：PS蛋白對(duì)PS功能至關(guān)重要，研究顯示，PS蛋白的Sp-、sp-b、P-基因突變或缺陷，不能表達(dá)蛋白，導(dǎo)致PS功能缺陷，PS不能發(fā)揮作用，發(fā)生RDS。重度Rh溶血?。篟h溶血病患兒胰島細(xì)胞代償性增生，胰島素分泌過(guò)多抑制PS分泌。發(fā)病機(jī)制PS主要功能是降低肺泡表面張力，保持肺泡擴(kuò)張。PS缺乏使肺泡表面張力增高，肺泡萎陷，發(fā)生進(jìn)行性肺不張，影響通氣換氣功能，導(dǎo)致缺氧和酸中毒等。缺氧和酸中毒導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔開(kāi)放，右向左分流。結(jié)果使缺氧加重，肺毛細(xì)血管通透性增高，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜，覆蓋肺泡表面，使缺氧酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)由于病因不同，發(fā)生RDS生兒的胎齡和出生體重不同，不同類(lèi)型RDS的臨床特點(diǎn)有所不同。以下是常見(jiàn)新生兒RDS的臨床表現(xiàn)：1.早產(chǎn)兒RDSRDS典型臨床表現(xiàn)主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后1~2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸急促，60次/min以上，繼而出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、吸氣時(shí)三凹征、青紫，病情呈進(jìn)行性加重，出生后6小時(shí)癥狀已非常明顯。然后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸衰竭。體檢兩肺呼吸音減弱。血?dú)夥治鯬aC02升高，PaO2下降，BE負(fù)值增加。生后24~48小時(shí)病情最為嚴(yán)重，病死率較高。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟、青紫，經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后可恢復(fù)。剖宮產(chǎn)新生兒RDS主要見(jiàn)于晚期早產(chǎn)兒和足月兒，與剖宮產(chǎn)的胎齡密切相關(guān)，胎齡＜39周剖宮產(chǎn)者RDS發(fā)生率較高。胎齡37周擇期剖宮產(chǎn)者RDS發(fā)生率3.7%,38周為1.9%，39周以后明顯減少，為0.9%。剖宮產(chǎn)新生兒RDS起病時(shí)間差別較大,有些患兒生后1~2小時(shí)即發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，而有些患兒生后第1天呼吸困難并不嚴(yán)重，胸片為濕肺表現(xiàn)，但生后第2天或第3天呼吸困難突然加重，胸片兩肺呈白肺，發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭。剖宮產(chǎn)新生兒RDS常合并重癥持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PHN）,表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭。輔助檢查X線檢查本病肺線檢查有特征性表現(xiàn)，多次床旁攝片可觀察動(dòng)態(tài)變化早產(chǎn)兒RDS按病情程度可將胸片改變分為4級(jí)。級(jí)：兩肺野透亮度普遍性降低、毛玻璃樣（充氣減少），可見(jiàn)均勻散在的細(xì)小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細(xì)支氣管過(guò)度充氣）；級(jí)：兩肺透亮度進(jìn)一步降低，可見(jiàn)支氣管充氣征（支氣管過(guò)度充氣），延伸至肺野中外帶；級(jí)：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊；級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿葉樹(shù)枝，胸廓擴(kuò)張良好，橫膈位置正常。剖宮產(chǎn)新生兒RDS部分病例生后第1天胸片常表現(xiàn)為濕肺，甚至重癥濕肺，肺水腫、肺野模糊，第2、3天出現(xiàn)嚴(yán)重RDS，甚全白肺，支氣管充氣征常不典型。診斷與鑒別診斷診斷主要診斷依據(jù)如下：（1）病史：早產(chǎn)兒RDS主要見(jiàn)于胎齡較小的早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)生率越高；剖宮產(chǎn)新生兒RDS主要見(jiàn)于胎齡＜39周足月兒或晚期早產(chǎn)兒;繼發(fā)性RDS有嚴(yán)重缺氧或感染等病史，常見(jiàn)于足月兒,早產(chǎn)兒也可發(fā)病。（2）臨床表現(xiàn)：生后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭。繼發(fā)性RDS于嚴(yán)重缺氧或感染時(shí)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭。（3）肺線變化:早產(chǎn)兒RDS兩肺病變比較均勻分布，早期兩肺野透亮度降低、毛玻璃樣，嚴(yán)重者整個(gè)肺野呈白肺，可見(jiàn)支氣管充氣征。其他類(lèi)型RDS胸片見(jiàn)嚴(yán)重滲出，病變廣泛。鑒別診斷RDS需與下列疾病鑒別：（1）B族溶血性鏈球菌感染:產(chǎn)前感染發(fā)生的B族鏈球菌（GBS）肺炎或敗血癥，臨床表現(xiàn)和肺部早期X線表現(xiàn)極似RDS，有時(shí)不容易鑒別。但該病常有孕婦羊膜早破史或感染表現(xiàn)，肺部X線改變有不同程度的融合趨勢(shì)，病程經(jīng)過(guò)與RDS不同，抗生素治療有效。（2）濕肺：重癥濕肺與RDS較難鑒別，濕肺生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，但病程短，病情相對(duì)較輕，X線表現(xiàn)以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液為主。（3）感染性肺炎：表現(xiàn)為呼吸困難、呻吟，但不呈進(jìn)行性發(fā)展，X線表現(xiàn)兩肺滲出，分布不均勻。治療與預(yù)防治療早產(chǎn)兒出生后應(yīng)密切觀察呼吸變化，一旦出現(xiàn)呼吸增快呻吟，應(yīng)先使用無(wú)創(chuàng)通氣，并根據(jù)胸片和臨床表現(xiàn)，考慮RDS，即可早期使用PS治療。如病情嚴(yán)重應(yīng)立即氣管插管，使用機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)通氣：近年提倡使用無(wú)創(chuàng)通氣治療新生兒RDS，包括經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP和SiPAP）、經(jīng)鼻間隙正壓通氣（NIPV）和無(wú)創(chuàng)高頻通氣（nHFV）等。無(wú)創(chuàng)通氣能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)。使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持可減少機(jī)械通氣的使用，降低BPD發(fā)生率。如使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持后出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、PaCO2升高、PaO2下降，應(yīng)改用機(jī)械通氣。肺表面活性物質(zhì)（PS）：藥物治療使用PS治療RDS需注意以下問(wèn)題：給藥時(shí)機(jī)提倡早期PS治療。新生兒出生后應(yīng)密切觀察呼吸情況，如出現(xiàn)呻吟、呼吸困難，先使用無(wú)創(chuàng)通氣，如存在RDS證據(jù)，給PS治療。給藥次數(shù)：對(duì)輕癥病例一般給1次即可，對(duì)重癥病例需要多次給藥，現(xiàn)主張按需給藥，如呼吸機(jī)參數(shù)吸入氧濃度（FiO2）>0.4或平均氣道壓（MAP）>8cml0,應(yīng)重復(fù)給藥。給藥方法：PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，仰臥位給藥。機(jī)械通氣：對(duì)嚴(yán)重RDS或無(wú)創(chuàng)呼吸支持效果不理想者，應(yīng)采用機(jī)械通氣，一般先使用常頻機(jī)械通氣，初調(diào)參數(shù)呼吸頻率40~50次/min，吸氣峰壓（PP15~20cmH2O,eep5~6cmH2O）,如常頻機(jī)械通氣參數(shù)比較高，效果不理想，應(yīng)改用高頻機(jī)械通氣，減少常頻正壓通氣所致的肺損傷。使用機(jī)械通氣病情改善者，應(yīng)盡早撤離機(jī)械通氣，在撤離機(jī)械通氣過(guò)程中使用咖啡因，可以加速撤機(jī)，減少再次氣管插管和機(jī)械通氣。撤機(jī)后再改用無(wú)創(chuàng)通氣。體外膜肺：對(duì)少數(shù)嚴(yán)重病例，上述治療方法無(wú)效時(shí)，可使用體外膜肺（ECMO）技術(shù)治療，作為嚴(yán)重呼吸衰竭的最后治療手段。支持治療：RDS因缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致酸堿水電解質(zhì)、循環(huán)功能失衡，應(yīng)予及時(shí)糾正，使患兒度過(guò)疾病嚴(yán)重期。液體量不宜過(guò)多，以免造成肺水腫，生后第、2天控制在60~80ml/kg,第3~5天為80~100ml/kg；代謝性酸中毒可給5%NaHC03,所需量（ml）=BEx體重（kg）X0.5，給半量，稀釋2~3倍，靜脈滴注；改善循環(huán)功能可用多胺3~10g/（kgmin）。并發(fā)癥治療：并發(fā)PDA出現(xiàn)癥狀使用藥物關(guān)閉。布洛芬首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，間隔時(shí)間24小時(shí)，口服或靜脈滴注，日齡小于7天者療效較好。若藥物不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎。并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，使用吸入一氧化氮（NO）治療，剖宮產(chǎn)新生兒RDS、重癥感染所致的RDS常合并嚴(yán)重ppn,吸入治療非常重要。預(yù)防1.早產(chǎn)兒RDS產(chǎn)前預(yù)防:RDS預(yù)防應(yīng)從出生前開(kāi)始推薦對(duì)胎齡＜34周、可能發(fā)生早產(chǎn)的產(chǎn)婦靜脈或肌內(nèi)注射倍他米松或地塞米松。倍