妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治天津市第五中心醫(yī)院2023級(jí)麻醉科住院醫(yī)師李杰病例回憶患者，女性，23歲，主因孕32+4周，咳嗽、下肢水腫1月余，加重伴胸悶氣短1周入院；既往活動(dòng)量大時(shí)有胸悶氣短體現(xiàn)，體力差，未正規(guī)檢驗(yàn)和治療，孕期未行圍產(chǎn)期檢驗(yàn)和監(jiān)測(cè)；查體：T36.6℃，BP145/100mmHg，HR131次/分，RR24次/分，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，左側(cè)第二肋間可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，無(wú)心包摩擦音；心臟彩超：先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈高壓（140mmHg），三尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣輕度關(guān)閉不全；分娩方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中管理入室監(jiān)測(cè)生命體征：BP140/95mmHg，HR115次/分,5L/min面罩吸氧，SPO294%；術(shù)中監(jiān)測(cè)：右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP12cmH2O）；麻醉方案：L1-2間隙硬膜外麻醉（2%利多卡因）；循環(huán)維持：麻黃堿、去甲腎上腺素；胎兒娩出后，血壓和SPO2均下降，SPO2降至88%，頭高位，腹部加壓，面罩吸氧，調(diào)整水電酸堿平衡，手術(shù)歷時(shí)80min，總?cè)肓?00ml，總出量600ml。術(shù)后ICU術(shù)畢吸氧安返ICU，BP100/60mmHg，HR120次/分，RR24次/分，SPO275%；術(shù)后第二日患者連續(xù)低氧血壓，SPO270%，出現(xiàn)頭暈惡心癥狀，予以無(wú)創(chuàng)通氣治療，氧合情況改善不理想，SPO2維持在70%；術(shù)后6日，患者排便后出現(xiàn)SPO2連續(xù)下降，維持在40%-60%；術(shù)后8日，患者咳嗽后出現(xiàn)胸悶氣短煩躁，血流動(dòng)力學(xué)和SPO2急劇惡化，無(wú)創(chuàng)通氣和血管活性藥物無(wú)效，交代病情后，家眷放棄，自動(dòng)出院。定義肺動(dòng)脈高壓是指多種疾病引起肺血管構(gòu)造和/或功能的變化，體現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點(diǎn)的臨床綜合征；正常人靜息狀態(tài)下的平均肺動(dòng)脈壓(PAP)為11-17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限為20mmHg；靜息狀態(tài)下經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定的平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg,即定義為PH。

超聲檢測(cè)：肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg作為診療原則；30-49mmHg為輕度，50-79mmHg為中度，≥80mmHg為重度。2023ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.概述.肺動(dòng)脈高壓(pulmonaryhypertension，PH)病情及臨床體現(xiàn)因患病原因及分類不同而差別明顯，妊娠本身為PH的危險(xiǎn)原因之一，可合并多種類型PH；當(dāng)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者的死亡率仍高達(dá)30-56%；機(jī)理主要與孕產(chǎn)婦肺小動(dòng)脈對(duì)高心排的失代償最終造成心力衰竭有關(guān)，血液高凝狀態(tài)和體循環(huán)阻力的降低使此類患者具有更大風(fēng)險(xiǎn)。目前還沒(méi)有有關(guān)妊娠合并PAH治療的指南!只有某些經(jīng)過(guò)PAH新的治療措施和采用多學(xué)科治療措施改善母兒預(yù)后的有關(guān)病例報(bào)告。

第五屆世界肺動(dòng)脈高壓論壇推薦PH分類

根據(jù)病因不同,將PH分為5類：第1類:動(dòng)脈型PH：IPAH(特發(fā)性)、遺傳性PH、藥物和毒物誘導(dǎo)的PH、疾病有關(guān)性PH（結(jié)締組織病有關(guān)性PH、HIV感染有關(guān)性PH、先天性心臟病有關(guān)性PH、血吸蟲(chóng)病有關(guān)性PH、慢性溶血性貧血所致PH、新生兒連續(xù)性PH）第1'類:肺靜脈閉塞病和(或)肺毛細(xì)血管瘤病第2類:左心疾病所致PH第3類:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、伴有限制和阻塞性通氣功能障礙的其他肺疾病、睡眠呼吸紊亂、肺泡低通氣疾病、慢性高原暴露、肺發(fā)育異常第4類:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5類:原因不明和(或)多原因所致PH：血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、代謝病等

妊娠合并PH最常見(jiàn)的是繼發(fā)于先天性心臟缺損分流的晚期并發(fā)癥艾森曼格綜合征和IPAHSimonneauG.JAmCollCardiol.2023.正常肺循環(huán)肺循環(huán)涉及右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈主要功能是進(jìn)行氣體互換血流動(dòng)力學(xué)有如下四大特點(diǎn)：壓力低、阻力小、流速快、容量大光學(xué)干涉斷層成像技術(shù)（OCT）顯示：-肺動(dòng)脈內(nèi)膜薄，中層血管平滑肌不發(fā)達(dá)，順應(yīng)性較體循環(huán)血管好-肺血管阻力遠(yuǎn)低于體循環(huán)-當(dāng)肺血流負(fù)荷增長(zhǎng)時(shí)肺血容量增長(zhǎng)（＜3倍）PVR不增長(zhǎng)正常肺循環(huán)跨肺壓差=meanPAP-LVEDPmeanPAP=PVR*CO—血容量—前負(fù)荷—后負(fù)荷—心肌收縮力—心率—毛細(xì)血管橫截面積—血管平滑肌張力—血液粘滯度毛細(xì)血管閉塞程度毛細(xì)血管痙攣程度病理變化NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery根據(jù)肺血管病變發(fā)生順序,分為6級(jí):Ⅰ級(jí)肺小動(dòng)脈肌層肥厚;Ⅱ級(jí)肺小動(dòng)脈肌層肥厚和細(xì)胞性內(nèi)膜增生;Ⅲ級(jí)內(nèi)膜纖維性增生形成板層樣的變化;Ⅳ級(jí)叢樣病變形成;Ⅴ級(jí)肺小動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜廣泛纖維化,含鐵血黃素從容;Ⅵ級(jí)出現(xiàn)壞死性動(dòng)脈炎。Circulation.2023;119:2250–2294Ⅰ~Ⅱ級(jí)屬可逆性病變,Ⅲ級(jí)為臨界狀態(tài),Ⅳ~(yú)Ⅵ級(jí)均屬不可逆性病變。

肺高壓引起肺血管受體及血管內(nèi)膜細(xì)胞釋放肺血管腎上腺素血管收縮受體增長(zhǎng)，舒張受體降低血管內(nèi)皮源性舒張因子合成降低，敏感性降低血管內(nèi)皮源性收縮因子合成增長(zhǎng)，清除能力低下

縮血管因子增長(zhǎng)，舒血管因子降低

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的病理生理妊娠SVR↓CO↑高凝狀態(tài)氧耗↑右向左分流↑血栓栓塞↑右室衰右室擴(kuò)張缺氧低血壓左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流↑分娩血容量↑酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2023雌孕激素血液淤滯血流緩慢孕激素診療和評(píng)估病史、癥狀及體征chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化驗(yàn)BNP,renal,liverandneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心電圖、胸片右心導(dǎo)管檢驗(yàn)——金原則多普勒超聲心動(dòng)圖——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction

肺動(dòng)脈高壓的病情及預(yù)后評(píng)估心功能NYHA（紐約心臟協(xié)會(huì)1979）分級(jí)心功能I-II級(jí)是妊娠基本條件，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)預(yù)后不良PAH分級(jí)輕度PAH患者預(yù)后很好，中度以上尤其是重度患者預(yù)后不良6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）脈搏血氧飽和度低于85%者，妊娠后胎兒活產(chǎn)率＜12%血清尿酸超聲心動(dòng)圖靜息時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓力≥80㎜Hg提醒預(yù)后不良，射血分?jǐn)?shù)＜40%高危

肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的治療措施方法藥物注意事項(xiàng)改變生活方式氧療多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時(shí)側(cè)臥位在睡眠及呼吸困難時(shí)吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，減少出血及血腫的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑建議托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺內(nèi)酯密切監(jiān)護(hù)，避免液體負(fù)荷過(guò)重保持電解質(zhì)平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)，升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血，維持循環(huán)血壓而不使右室功能惡化血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內(nèi)皮素拮抗劑（波生坦）只在血管擴(kuò)張劑實(shí)驗(yàn)為有反應(yīng)型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內(nèi)給予依前列醇為B級(jí)，伊洛前列素為C級(jí)西地那非較安全但用藥經(jīng)驗(yàn)有限禁忌使用，易致畸形麻醉醫(yī)師在妊娠合并PH患者圍術(shù)期作用完善的術(shù)前評(píng)估，尤其是正確評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及肺血管病變的可逆程度；圍術(shù)期肺保護(hù)和循環(huán)支持；預(yù)防和防止可能因麻醉和手術(shù)原因引起/加重肺動(dòng)脈高壓的原因；針對(duì)肺動(dòng)脈高壓右心衰治療；胎兒取出后的正確處理；縮宮素的使用。

圍手術(shù)期處理原則兩條原則：1.預(yù)防低血壓（右心室缺血風(fēng)險(xiǎn)）2.預(yù)防肺動(dòng)脈壓急性升高（肺動(dòng)脈高壓危象、右心衰風(fēng)險(xiǎn)）妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的治療沒(méi)有原則方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細(xì)制定的個(gè)體化治療措施妊娠合并PH患者的術(shù)前評(píng)估及處理1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉師，PH教授，產(chǎn)科醫(yī)生2.評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥：盡量防止急診手術(shù)評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)點(diǎn)3.評(píng)估PH的病因和嚴(yán)重程度：病史及臨床檢驗(yàn)心電圖胸片肺功能檢驗(yàn)BNP6分鐘步行試驗(yàn)多普勒超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢驗(yàn)（患者有右心衰體現(xiàn)時(shí)）4.評(píng)估合并癥5.盡量在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6.抗凝：抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)用藥CHEST2023;144(1):329–340

PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療--繼續(xù)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓治療藥物--控制液體平衡--防止血容量過(guò)多/過(guò)少--確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓--防止循環(huán)血管擴(kuò)張劑--維持竇性節(jié)律--必要時(shí)用升壓藥物--使右室后負(fù)荷增長(zhǎng)降到至少--糾正低氧血癥及酸中毒--肺特異性血管擴(kuò)張藥--預(yù)防并主動(dòng)治療右室缺血和右心衰插管--阿片類藥物，咪達(dá)唑侖，依托咪酯降低交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)--迅速插管防止呼吸性酸中毒--應(yīng)對(duì)好插管后低血壓誘導(dǎo)--阿片類藥物，利多卡因--肌松藥監(jiān)護(hù)--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動(dòng)脈血壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)--中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓插管檢測(cè)--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖麻醉時(shí)機(jī)械通氣--使用低流量通氣保護(hù)肺（6ml/kg，壓力<30cmH2O）--經(jīng)過(guò)增長(zhǎng)FiO2而非PEEP來(lái)優(yōu)化氧合作用維持--吸入性麻醉藥--阿片類及肌松藥

PH患者術(shù)中及術(shù)后處理右心缺血及右心衰治療原則I）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)II）維持足夠的全身灌注壓III）診療并治療并發(fā)癥IV）降低右室后負(fù)荷V)預(yù)防右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，開(kāi)始機(jī)械循環(huán)支持--維持足夠右室前負(fù)荷：CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓：多巴胺或者去甲腎上腺素MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血--主動(dòng)治療缺氧--治療酸中毒呼吸（維持PaCO2:35-45mmHg）代謝（維持正常PH值）--預(yù)防低氧血癥和戰(zhàn)栗--預(yù)防AWpressure大幅波動(dòng)--肺細(xì)血管擴(kuò)張藥物使肺血管阻力的增長(zhǎng)↓--機(jī)械循環(huán)支持（超濾）--主動(dòng)脈球囊反搏--體外膜肺氧合

肺高壓引起肺血管受體及血管內(nèi)膜細(xì)胞釋放肺血管腎上腺素血管收縮受體增長(zhǎng)，舒張受體降低血管內(nèi)皮源性舒張因子合成降低，敏感性降低血管內(nèi)皮源性收縮因子合成增長(zhǎng)，清除能力低下

縮血管因子增長(zhǎng)，舒血管因子降低

通氣策略麻醉狀態(tài)下，因?yàn)橹亓ψ饔?，下?cè)肺部的通氣降低而血流增多，當(dāng)氣道壓和PEEP為0時(shí)，可出現(xiàn)部分肺的肺不張；而增大氣道壓和PEEP又增長(zhǎng)了肺泡內(nèi)和肺泡間的小動(dòng)脈的壓迫時(shí)PVR增長(zhǎng)。機(jī)械通氣期間應(yīng)權(quán)衡PVR通氣參數(shù)的設(shè)定，優(yōu)化通氣/血流比值，合理選擇呼吸參數(shù)，如PEEP，氣道壓，潮氣量

分娩時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)分娩時(shí)間:

孕34周左右計(jì)劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2023;117:565–574.）.根據(jù)個(gè)體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractR