糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告

2023年7月29日糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告病例回憶一般資料：陳某，女，68歲。主訴：“口干、多飲、多尿23年，加重伴腹痛、惡心、嘔吐1天”

簡(jiǎn)要病史病例回憶10/10/2023初步評(píng)估：患者23年前診療為2型糖尿病，期間使用“諾和靈30R”、“諾和靈50R”不規(guī)律治療，1月前出現(xiàn)口干、多飲、多尿加重，并出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、納差，偶有頭暈、頭痛，未予特殊治療，且于入院前4天前自行停用胰島素治療，1天前癥狀加重，至我院急診科就診，血糖40.8mmol/L＞33.3mmol/L,尿酮體+-，血常規(guī)：WBC17.4*109/L,中性粒計(jì)數(shù)15.11*109/L,中性粒百分比86.8%。有輸血史，慢性丙型病毒性肝炎病史。意識(shí)清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮膚彈性差，雙下肢無(wú)浮腫。舌質(zhì)紅，無(wú)苔，脈弱。

簡(jiǎn)要病史患者情況腹痛不能緩解，尿頻，發(fā)燒，高血糖，口干多飲，乏力.進(jìn)一步檢驗(yàn)？心電圖、腹部+泌尿系超聲、丙肝RNA檢測(cè)。

討論分析2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒慢性丙型病毒性肝炎泌尿系感染？消渴初步處理2023/10/10安頓臥床休息吸氧心電監(jiān)護(hù)留置靜脈通路，NS500ml靜滴。急查血?dú)夥治觥⒀?、三大常?guī)、生化、糖化血紅蛋白、凝血常規(guī)、血漿皮質(zhì)醇、監(jiān)測(cè)糖譜。病例回憶10/10/2023檢驗(yàn)成果

疾病有關(guān)知識(shí)DKA高血糖酸中毒酮癥定義：因?yàn)轶w內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)整激素增長(zhǎng)，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要變化的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥。DKA病因病理DKA誘因有哪些？病理生理

嚴(yán)重失水酸中毒、酮血癥電解質(zhì)紊亂中樞神經(jīng)功能紊亂

DKA病因病理

胰島素升糖激素血糖高但利用障礙脂肪動(dòng)員游離脂肪酸pH正常：酮癥pH<7.35：酮癥酸中毒血漿滲透壓滲透性利尿嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油攜氧系統(tǒng)功能異常惡心、嘔吐丙酮、乙酰乙酸β羥丁酸疾病有關(guān)知識(shí)DKA造成劇烈腹痛等癥狀的發(fā)病機(jī)制

10/10/2023DKA造成細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水電解質(zhì)紊亂，引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻，酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，造成腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高滲透壓和低灌注致胰腺血管循環(huán)障礙，約40％～75％糖尿病酮癥酸中毒有不同程度的淀粉酶升高應(yīng)激狀態(tài)下oddis括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危原因，造成大血管病變從而出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足造成心肌缺血參照文件：鄧桃枝，韓向陽(yáng),以腹痛為首發(fā)體現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒６３例臨床分析重慶醫(yī)學(xué)２０１２年９月第４１卷第２５期臨床體現(xiàn)疾病有關(guān)知識(shí)【臨床體現(xiàn)】一、癥狀（一）有關(guān)誘因的臨床體現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、軟弱等。（三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。（四）神經(jīng)系癥狀頭痛嗜睡、甚至昏迷。二、體征（一）神志變化。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。（三）明顯的脫水癥狀。（尿量降低或無(wú)尿，皮膚彈性差，眼球下陷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，反應(yīng)遲鈍）（四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷，低血壓、休克。（五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時(shí)誤為急腹癥?！驹囼?yàn)室及其他檢驗(yàn)】1．一般檢驗(yàn)⑴尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性。⑵尿酮：陽(yáng)性。⑶血象:白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高。2．生化檢驗(yàn)⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。⑵血酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。>5mmol/L時(shí)提醒酸中毒。⑶血PH值，CO2CP。PH≤7.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒PH在7.1－7.2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒PH＞7.2或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒⑷血清電解質(zhì)：鈉、氯化物↑。K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶↑。

診療根據(jù)：1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。2、神志變化。3、皮膚干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮過(guò)高。5、尿糖、尿酮陽(yáng)性。6、血二氧化碳結(jié)合力及血PH值降低。ＤＫＡ診療

對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到ＤＫＡ的可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血ｐＨ和/或二氧化碳結(jié)合力降低，不論有無(wú)糖尿病病史，都可診療為ＤＫＡ。疾病有關(guān)知識(shí)參照文件：中國(guó)２型糖尿病防治指南（2023年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)疾病有關(guān)知識(shí)鑒別診療

糾正電解質(zhì)酸堿失衡

補(bǔ)液

處理誘因及并發(fā)癥

降糖

治療要點(diǎn)疾病有關(guān)知識(shí)治療要點(diǎn)參照文件：中國(guó)２型糖尿病防治指南（2023年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2023/10/10急救DKA首要的關(guān)鍵的措施。糾正失水，恢復(fù)腎灌注有利于血糖下降和酮體清除。怎么補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？原則：先鹽后糖，先快后慢補(bǔ)液量：補(bǔ)液總量約體重的10%，1000~2023ml/前2小時(shí)內(nèi)4000~5000ml/二十四小時(shí)內(nèi)根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及循環(huán)情況決定輸液量及輸液速度清醒患者可鼓勵(lì)多飲水，昏迷者可同步胃腸補(bǔ)液，占總量1/3~1/2補(bǔ)液黃磊，循證護(hù)理在救治和監(jiān)護(hù)糖尿病酮癥酸中毒中的應(yīng)用，當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2023年5月15日，第28卷19期治療要點(diǎn)降糖10/10/2023小劑量胰島素治療既能有效克制酮體生成，又能防止血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過(guò)快帶來(lái)的多種危險(xiǎn)。胰島素劑型：一律采用短效胰島素。

劑量：以每小時(shí)每公斤體重0.1U速度，靜脈泵入。血糖下降速度：每小時(shí)3.6-6.1mmol/L(70~100mg/d1)為宜。如開始治療后2小時(shí)血糖無(wú)肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1_13.9mmol/L，改輸5％葡萄糖液加入一般胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)靜滴。治療要點(diǎn)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)☆補(bǔ)鉀原則血鉀低于５．2ｍｍｏｌ／Ｌ，尿量在40ml/h以上，即可靜脈補(bǔ)鉀，嚴(yán)重低鉀血癥（＜３．３ｍｍｏｌ／Ｌ）可危及生命，此時(shí)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至３．５ｍｍｏｌ／Ｌ時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹☆補(bǔ)堿原則宜少，宜慢PH<6.9應(yīng)考慮合適補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。治療要點(diǎn)參照文件：中國(guó)２型糖尿病防治指南（2023年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)處理誘因及并發(fā)癥誘因：如感染，休克，治療飲食不當(dāng)，其他應(yīng)激等并發(fā)癥：腦水腫，低血鉀，低血糖，心衰心律失常，腎衰竭，嚴(yán)重感染等遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。嚴(yán)密觀察生命體征變化，意識(shí)變化監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮，并隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?，尤其是血鉀變化護(hù)士應(yīng)精確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素輸入，精確統(tǒng)計(jì)出入液量治療要點(diǎn)參照文件：賈雪歡,岳曉妍，糖尿病酮癥酸中毒的病情觀察和護(hù)理，中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥2023年3月第17卷第8期中醫(yī)認(rèn)識(shí)----消渴10/10/2023定義：消渴是因?yàn)槎喾N原因造成陰精虧損，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病。病因病機(jī)飲食失節(jié)過(guò)食肥甘醇酒厚味辛辣香燥積熱于胃熏灼于肺化燥傷津消谷耗液消渴情志失調(diào)郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)

勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思

郁久化火消灼肺胃陰津消渴消渴過(guò)分勞倦脾胃受損水谷精微不能上承肺津干涸不能輸津滋潤(rùn)于胃胃陽(yáng)獨(dú)旺陰精化源不足不能充養(yǎng)形體脾氣不升津液趨下消渴勞欲過(guò)分房事不節(jié)勞欲過(guò)分腎精虧損，虛火內(nèi)生

腎虛肺燥胃熱稟賦不足腎陽(yáng)虛衰無(wú)以化氣上蒸下焦不攝消渴日久治療《金匱要略》有專篇對(duì)消渴的證治進(jìn)行論述,立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。《諸病源候論·消渴候》主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步認(rèn)識(shí)到體育療法對(duì)治