病毒感染性疾病 肝炎

病毒感染性疾病

病毒性肝炎

viralhepatitis1乙肝急性感染

肝癌

死亡慢性乙型肝炎肝硬化慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

2你知道這樣一組數(shù)據(jù)嗎？多年來(lái)中國(guó)甲、乙類(lèi)傳染病報(bào)告中，1/3以上的病例為病毒性肝炎，居各類(lèi)傳染病之首。我國(guó)現(xiàn)患慢性病毒性肝炎患者2000萬(wàn)人，近年來(lái)每年新發(fā)生急性病毒性肝炎約120萬(wàn)例，據(jù)專(zhuān)家估計(jì)，實(shí)際發(fā)病人數(shù)還要多。3甲型肝炎病毒：感染率達(dá)80%以上，約有9.7億人已感染過(guò)甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持續(xù)近1年，波及人數(shù)達(dá)31萬(wàn)。

4乙肝病毒：世界上：有3億人口受乙肝病毒感染，我國(guó)：1992至1995年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)乙肝病毒感染率為57.6%，乙肝病毒攜帶率為9.75%，即中國(guó)有6.9億人曾感染過(guò)乙肝病毒，其中1.2億人長(zhǎng)期攜帶乙肝病毒，占中國(guó)總?cè)丝跀?shù)的1/10，占全球乙肝病毒攜帶者的1/3！中國(guó)每年報(bào)告乙肝新發(fā)病例數(shù)約50萬(wàn)！每年死于與乙肝相關(guān)的肝病病人約28萬(wàn)！5丙型肝炎病毒：中國(guó)感染的估計(jì)人數(shù)達(dá)3800萬(wàn)，其中約50%攜帶病毒，為全球之最。戊肝：還有，世界迄今為止最大的戊肝流行發(fā)生在中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)南部，歷時(shí)20個(gè)月，發(fā)病人數(shù)逾12萬(wàn)。6中國(guó)每年度用于肝炎和肝病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1000多億元；中國(guó)每年用于乙肝診療的費(fèi)用超過(guò)500億元人民幣，與乙肝病毒感染相關(guān)的肝病患者每年造成直接費(fèi)用損失260多億元，而因壽命減短等帶來(lái)的間接的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)320億元。也有看法認(rèn)為，這個(gè)數(shù)字在300－500億人民幣之間。而且這僅是指已發(fā)病的2000萬(wàn)患者，尚不包括因“大三陽(yáng)、小三陽(yáng)”遭遇就業(yè)、婚姻等障礙而四處求醫(yī)問(wèn)藥期盼“完全轉(zhuǎn)陰”、“徹底治愈”的病毒攜帶者。

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中國(guó)肝炎流行形勢(shì)嚴(yán)峻，波及人群數(shù)目巨大。上億患者在就學(xué)就業(yè)等方面受到限制；許多家庭因病政貧、因病返貧；對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約、對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定具有不可低估的影響。

肝炎，已由單純的“疾病”調(diào)整為“已經(jīng)存在并不可忽視的社會(huì)問(wèn)題”。89病理性肝炎

主講人:李君學(xué)時(shí):2[教學(xué)目的要求]1、了解病毒性肝炎的病因和發(fā)病機(jī)理、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)。2、熟悉病毒性肝炎的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、預(yù)防、健康教育。3、熟悉乙肝三系檢測(cè)的臨床意義以及肝功能的意義。教學(xué)參考書(shū)：《臨床肝膽病學(xué)》《微生物及免疫學(xué)》10

［病原學(xué)］

目前已發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙、丁、戊、庚等多種肝炎病毒，1997年又發(fā)現(xiàn)一種輸血傳播病毒（transfusiontransmittedvirusTTV)。

11(一)甲型肝炎病毒(HAV)直徑27～32nm,無(wú)包膜，球形，內(nèi)含單股RNA，由7500個(gè)核苷酸組成。對(duì)酸（pH3.0～4.0）和堿（＞pH10）抵抗力較強(qiáng)；100℃1分鐘全部滅活；紫外線(xiàn)照射1～5分鐘可滅活；3%福爾馬林5分鐘均可滅活;70%酒精25℃3分鐘可部分滅活。在體內(nèi)，HAV主要在肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出，12（二）乙型肝炎病毒（HBV）又名Dane顆粒。這個(gè)微小的顆粒分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)，就是人們常說(shuō)的乙肝表面抗原（HBsAg），核心部分含有核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）等，是病毒復(fù)制的主體。

HBV的抵抗力很強(qiáng)，能耐受60℃4小時(shí)及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘、65℃10小時(shí)或高壓蒸氣消毒可以滅活。在血清中30～32℃可保存6個(gè)月，-20℃中可存活15年。

13Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（二）乙型肝炎病毒（HBV）14乙肝的三對(duì)抗原、抗體系統(tǒng)：1、HBsAg與抗-HBs2、HBcAg與抗-HBc3、HBeAg與抗-Hbe。（二）乙型肝炎病毒（HBV）15（1）HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后最早1～2W，最遲11～12個(gè)月（潛伏期）持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者可持續(xù)陽(yáng)性（2）抗-HBs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后；6～12個(gè)月達(dá)高峰，10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰。抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）；其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期1、HBsAg與抗-HBs162、HBcAg與抗-HBc（1）HBcAg☆主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆?！頗BV復(fù)制的標(biāo)志。

（2）抗-HBc出現(xiàn)時(shí)間：HBcAg（+）后3～5W出現(xiàn)☆抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志。出現(xiàn)在HBV感染的窗口期（HBsAg消失，抗-HBs未出現(xiàn)）存在時(shí)間較短?！羁笻Bc-IgG：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性（可終身陽(yáng)性）17乙肝3、HBeAg與抗-HBe（1）HBeAg：HBcAg的降解產(chǎn)物●HBeAg是病毒活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志●血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBVDNA陽(yáng)性率為92%左右。持續(xù)陽(yáng)性易轉(zhuǎn)變慢性或肝硬化（2）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低。184、HBVDNA與DNAP（DNA多聚酶）兩者均位于HBV的核心（1）HBVDNA☆是HBV感染、病毒復(fù)制和有傳染性最直接、特異、靈敏的指標(biāo)?！钤诼訦BV感染時(shí)可整合到肝細(xì)胞基因組中，稱(chēng)整合型HBVDNA。（2）DNAP（DNA多聚酶）逆轉(zhuǎn)錄酶，是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一19HBsAg(＋)抗-HBc(＋)HBeAg(＋)大三陽(yáng)：小三陽(yáng)：HBsAg(＋)抗-HBc(＋)抗HBe(＋)（二）乙型肝炎病毒（HBV）20（三）丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家病毒性肝炎的主要類(lèi)型原稱(chēng)“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV為單股正鏈RNA病毒，抵抗力較強(qiáng)，1000C5分鐘、600C10小時(shí)、10%～20氯仿、1‰甲醛可滅活病毒

●目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份。21（四）丁型病毒性肝炎丁肝HDV，又稱(chēng)δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴(lài)嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。

HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg22戊肝（五）戊型病毒性肝炎●戊肝，原稱(chēng)為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線(xiàn)狀正鏈RNA病毒，●其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類(lèi)似，不轉(zhuǎn)為慢性。23五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否

血清學(xué)抗HAV-IgM二對(duì)半抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HEV-IgG抗HDV-IgG24[流行病學(xué)特征]

甲、戊型

乙、丙、丁、庚型

傳染源：

急性病人

急、慢性病人

亞臨床感染者

病毒攜帶者

傳播途徑

糞-口體液\血液為主

人群易感性

普遍易感普遍易感

流行特征

甲（秋冬季）

無(wú)明顯季節(jié)性

戊（雨季、洪水后）

乙肝有家庭聚集現(xiàn)象另：肝炎可通過(guò)母嬰傳播和其他方式傳播25〖發(fā)病機(jī)制與病理解剖〗26（一）發(fā)病機(jī)制尚未完全明了1、HAV→腸→病毒血癥→HAV侵入肝細(xì)胞免疫反應(yīng)2、HBV皮膚、粘膜機(jī)體血流肝和其他器官（胰、膽管、腎小球基底膜、血管、皮膚、白細(xì)胞和骨髓細(xì)胞等）潛伏病理和免疫功能的改變。

發(fā)生慢性化的主要原因：免疫耐受是關(guān)鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，導(dǎo)致免疫耐受。

273、丙肝的發(fā)病機(jī)制HCV直接致病、免疫損傷丙肝發(fā)生慢性化的主要原因是4、丁肝的發(fā)病機(jī)制HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性5、戊肝的發(fā)病機(jī)制可能與甲肝相似急性慢性丙肝易變異28感染HBV后的臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸，主要與機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)（1）免疫機(jī)能正常者：多表現(xiàn)為急性經(jīng)過(guò)（2）免疫機(jī)能低下等：慢性肝炎或無(wú)癥狀攜帶者

（3）免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)者：慢性肝炎（自身免疫性）（4）免疫反應(yīng)亢進(jìn)者：急性重型肝炎29（二）病理解剖：彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生為基本特征。(三)病理生理：

1、黃疸

2、出血3、肝功能異常

4、肝腎綜合征5、肝性腦病6、腹水等30【臨床表現(xiàn)】潛伏期：甲型肝炎15～45天乙型肝炎30～180天丙型肝炎15～180天丁型肝炎28～140天戊型肝炎10～75天31（一）臨床分型1、急性肝炎①急性黃疸型肝炎；②急性無(wú)黃疸型2、慢性肝炎①輕度；②中度；③重度

（慢性遷延性；慢性活動(dòng)性）3、重型肝炎：①急性重型；②亞急性重型；③慢性重型4、淤膽型肝炎：5、肝炎肝硬化

【臨床表現(xiàn)】32

(二)臨床經(jīng)過(guò)1、急性肝炎：各型肝炎病毒均可引起（1）急性黃疸型肝炎：本期末出現(xiàn)尿黃1）黃疸前期:約5～7天，甲、戊起病急①病毒血癥：發(fā)熱、畏寒，較緩慢，顯著乏力;②消化道癥狀：厭油食，惡心、嘔吐，腹脹等2）黃疸期:持續(xù)約2～6W。

發(fā)熱消退,自覺(jué)癥狀減輕,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，肝腫大，肝區(qū)壓痛、叩擊痛等肝臟體征。3）恢復(fù)期：持續(xù)約1～2個(gè)月。各種癥狀減輕或消失,肝功能恢復(fù)正常。

【臨床表現(xiàn)】3334

（2）急性無(wú)黃疸型：多見(jiàn)（占90%以上）病程約2～3個(gè)月臨床癥狀較輕，易被忽視診斷，成為重要的傳染源。

【臨床表現(xiàn)】352、慢性肝炎：病程超過(guò)6個(gè)月或發(fā)病時(shí)期不明確。（1）輕度：臨床表現(xiàn)輕微或無(wú)，肝功能僅1～2項(xiàng)輕度異常。（2）中度：介于輕重度之間（3）重度：乏力、納差、腹脹、尿黃等，肝腫大、質(zhì)中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣

和肝掌等；肝功能持續(xù)異常。36★慢性遷延性：病情較輕，肝功能時(shí)好時(shí)壞?！锫曰顒?dòng)性：一般情況較差，肝腫大，質(zhì)中等硬度以上，慢性肝病面容、蜘蛛痣

和肝掌等，肝功能持續(xù)異常，預(yù)后差37383、重型肝炎：（1）急性重型肝炎：又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎常有誘因（過(guò)勞、精神刺激、營(yíng)養(yǎng)不良感染、飲酒、損肝藥物）。病程＜3周。①發(fā)病急驟，高熱、極度疲乏、惡心、嘔吐等②起病10日內(nèi)，病情迅速惡化。(黃疸迅速加深,肝臟進(jìn)行縮小、肝臭、出血)③肝功能異常（出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象,凝血酶原時(shí)間↑↑，凝血酶原活動(dòng)度↓↓）④2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)⑤后期常因肝、腎功能衰竭、大出血、腦疝等死亡。39（2）亞急性重型肝炎又稱(chēng)亞急性肝壞死急性黃疸型肝炎起病，15日～24周出現(xiàn)與急性重型肝炎相似的表現(xiàn)。40（3）慢性重型肝炎與亞急性重型肝炎相似，但有慢性活動(dòng)性肝炎或肝炎后肝硬化病史。預(yù)后差，病死率高。41根據(jù)亞急性和慢性重型肝炎的臨床表現(xiàn)，分為早、中、晚三期。①早期：符合重型肝炎基本條件，如發(fā)病急驟，高熱、極度疲乏、惡心、嘔吐等；血清膽紅素＞正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度30%～40%；無(wú)腦病和腹水。②中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水，出血；凝血酶原活動(dòng)度20%～30%③晚期：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、腦水腫、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病等；凝血酶原活動(dòng)度≤20%各型重癥肝炎主要為乙型病毒性肝炎所致。424、淤膽型肝炎：又稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎似急性黃疸型趣病，但自覺(jué)癥狀輕，較長(zhǎng)期（2～4個(gè)月或更長(zhǎng)）肝內(nèi)梗阻性黃疸。皮膚癢，糞色淺。①急性淤膽型肝炎：急性起病，梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，排除其它原因的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。②慢性淤膽型肝炎：在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述表現(xiàn)者。43［實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查］（一）肝功能檢查：1、血清酶的檢查：（1）血清轉(zhuǎn)氨酶①ALT↑（GPT）：黃疸出現(xiàn)前3周開(kāi)始升高，黃疸消退后2～4周恢復(fù)正常。反映肝細(xì)胞的炎癥活動(dòng)程度：ALT在正常值3倍以?xún)?nèi)為輕度；ALT在正常值3～10倍為中度；ALT在正常值10倍以上為重度；重型肝炎可出現(xiàn)ALT↓，膽、酶分離現(xiàn)象。②AST↑（GOT）（2）ALP↑、r-GT↑：肝炎時(shí)不同程度升高；ALP明顯升高，見(jiàn)于梗阻性黃疸。442、膽紅素代謝的檢測(cè)：直接/間接膽紅素：均升高，是判定肝損害程度的重要指標(biāo)之一。尿三膽：急性肝炎早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽原和尿膽素均增加。3、蛋白代謝的檢測(cè):慢性肝炎和肝硬化時(shí)A/G↓或倒置。4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；凝血酶原活動(dòng)度＜40%提示肝損害嚴(yán)重。45（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)1、甲型肝炎抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)確診的最主要的標(biāo)記物抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志462、乙型肝炎乙肝的三對(duì)抗原、抗體系統(tǒng)：

1）HBsAg與抗HBs：HBsAg（澳抗）陽(yáng)性表明存在現(xiàn)正HBV感染，或無(wú)癥狀攜帶者。陰性則不能排除HBV感染?？笻Bs保護(hù)性抗體陽(yáng)性提示可能通過(guò)預(yù)防接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力，陰性說(shuō)對(duì)HBV易感，需要注射乙肝疫苗。472）HBcAg與抗-HBc①HBcAg：HBV復(fù)制的標(biāo)志，存在于受染的肝細(xì)胞核內(nèi)。②抗-HBc：IgM型抗-HBc（出現(xiàn)早，持續(xù)短）：

見(jiàn)于急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作者IgG型抗-HBc（出現(xiàn)遲，持續(xù)長(zhǎng)）：

感染過(guò)HBV的標(biāo)志。482）HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽(yáng)性：HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志抗HBcAg:低滴度抗-HBc陽(yáng)性提示為過(guò)去感染；高滴度抗-HBc陽(yáng)性則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，可能是低水平的。

493）HBeAg與抗-HBe：HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HBe持續(xù)陽(yáng)性：提示HBV復(fù)制減少，傳染性降低。504）HBVDNA

：HBV感染最直接、特異、靈敏指標(biāo)（操作繁復(fù)）。

HBVDNAP：HBV復(fù)制能力的標(biāo)志。血清中HBVDNA陽(yáng)性表明HBV有活動(dòng)性復(fù)制，血循環(huán)內(nèi)存在HBV顆粒，傳染性較大；肝細(xì)胞內(nèi)HBVDNA陽(yáng)性已同宿主DNA整合，并長(zhǎng)期潛伏下來(lái)。51丙肝3、丙型肝炎

抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志52HDAgHDV-RNA（+）：HDV感染的直接標(biāo)志抗-HDV：不具有保護(hù)性丁肝HDAg和抗-HDV抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存4、丁型肝炎有確診意義53●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查5、戊型肝炎54［診斷要點(diǎn)］(一)流行病學(xué)資料：季節(jié)，密切接觸史.(二)臨床表現(xiàn)：1、急性肝炎：肝炎癥狀、體征，ALT↑，A/G正常，總膽紅素↑。2、慢性肝炎：病程>6個(gè)月，慢性肝炎癥狀及體征，ALT↑，A/G↓或倒置。3、重型肝炎：病情迅速惡化。4、淤膽型肝炎：黃疸，肝腫大顯著，糞、皮膚的改變，ALP↑，尿膽紅素↑，尿膽原↓(三)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查55（二）鑒別