重癥感染患者抗生素選擇-課件

重癥感染患者抗生素選擇1重癥感染患者抗生素選擇1主要內容何為重癥感染流行病介紹重癥感染治療原則抗菌藥物治療方案制定其它2主要內容何為重癥感染2何為重癥感染Chest.

1992Jun;101(6):1644-55.Sepsis1.0SEPSIS1.03何為重癥感染Chest.

1992Jun;101(6):1何為重癥感染2001Sepsis2.0=Sepsis1.0+21條CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標發(fā)熱(>38.3°C)低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min-1或多于兩個標準差以上的正常年齡值呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）炎癥指標

白細胞增多（白細胞計數(shù)>12,000μL-1）白細胞減少癥（WBC計數(shù)<4000μL-1）白細胞計數(shù)大于10％幼稚細胞血漿C-反應蛋白超過高于正常的值兩個標準差血漿降鈣素原高于正常值兩個以上的標準差血流動力學指標低血壓（成人收縮壓<90

mmHg，MAP<70

mmHg，或收縮壓下降>40

mmHg或低于同齡正常水平兩個標準差臟器功能衰竭指標

動脈低氧血癥（Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個小時）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）組織灌注指標

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細血管再充盈量減少或花斑紋

4何為重癥感染2001Sepsis2.0=SepsisSIRS-NegativeSepsis/AllSepticshockPatients:13278/109663=12.1%,在重癥感染患者中有12.1％的患者并無SIRS的表現(xiàn)。以SIRS為基礎的嚴重感染的概念與診斷標準亟需改變。NEnglJMed2015;372:1629-38.5NEnglJMed2015;372:1629-38.何為重癥感染Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2SepticShock為Sepsis亞型，就是在Sepsis的基礎上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/L

qSOFARRGCSSBP

JAMA.2016Feb23;315(8):801-10..6何為重癥感染JAMA.2016Feb23;315(8)Sepsis3.0之10個疑問問題1：Sepsis3.0仍然是主觀的問題2：qSOFA&SOFA是預測死亡率的，并非為膿毒癥所設問題3：Sepsis3.0對感染敏感性低于Sepsis2.0問題4：qSOFA在病死率的預測上與SIRS相似問題5：qSOFA對疾病直接相關的低血壓、呼吸急促、或譫妄缺乏特異性問題6：qSOFA與預后模型（curb65）不一致問題7：qSOFA+SOFA聯(lián)合評分缺乏非ICU患者循證數(shù)據(jù)問題8：尚無{qSOFA+SOFA}聯(lián)合預測死亡率的報道。問題9：Sepsis3.0對膿毒癥整體靈敏度可能在ICU外<50%問題10：Sepsis3.0在美國未得到指南共識7Sepsis3.0之10個疑問7何為重癥感染威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機體內生長繁殖，引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能不全或衰竭的感染為重癥感染。重癥感染是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征。中華急診醫(yī)學雜志，2004，Vo1.13，No.2中華內科雜志，2015，vol.54，No.88何為重癥感染威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機體內生長重癥感染流行病介紹9重癥感染流行病介紹9重癥感染發(fā)病趨勢JournalofCriticalCare31(2016)58–6210重癥感染發(fā)病趨勢JournalofCriticalCa國內近年重癥感染病死率變遷IntJInfectDis.2015Feb;31:9-14.11國內近年重癥感染病死率變遷IntJInfectDis.國內ICU重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16;9(9):e107181.

12國內ICU重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014S重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16;9(9):e10718113重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16感染常見病源耐藥情況14感染常見病源耐藥情況14重癥感染治療原則早期診斷

基礎或原發(fā)病的表現(xiàn)往往與感染難以鑒別

原發(fā)病或基礎病常可導致器官功能障礙感染灶處理早期有效的經驗性抗感染治療感染的嚴重程度、感染部位、既往抗菌藥物暴露史、

當?shù)蒯t(yī)院或ICU的病原體譜及耐藥情況等

重癥感染的微生物譜日益擴大

目標性抗感染治療

快速檢測手段的普及如，實時PCR、質譜技術

降階梯策略的臨床可行性備受質疑其它

持續(xù)性炎癥一免疫抑制一分解代謝15重癥感染治療原則早期診斷15重癥感染抗菌藥物治療策略

重錘猛擊及降階梯？16重癥感染抗菌藥物治療策略16盡早給予抗菌藥物CritCareMed2006Vol.34,No.617盡早給予抗菌藥物CritCareMed2006Vol重癥患者不恰當?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P因素Chest.

1999Feb;115(2):462-74.18重癥患者不恰當?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P因素Chest不恰當?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關Chest.

2000Jul;118(1):146-55.19不恰當?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關Chest.

20002001歐洲臨床微生物和感染會議“塔納戈納策略”首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hittinghard）及降階梯（de-escalation）治療策略ClinMicrobiolInfect，2001．7(1)：32，33．20首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hittinghard）奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮咯酸。去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、加壓素、碳酸氫鈉、芬太尼、咪達唑侖、異丙酚、維庫溴銨、萬古霉素、頭孢吡肟、甲氧芐啶–磺胺甲基異惡唑、左氧氟沙星、血小板。沙丁胺醇、異丙托銨、潑尼松NEnglJMed.2015Dec17;373(25):2456-6621奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮降階梯治療降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19％比5％，P=0．01)Crit

Care.

2010;14(6):R225.22降階梯治療降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19％比5％，P降階梯的困惑IntensiveCareMed，2014，40(10)：1399—1408．23降階梯的困惑IntensiveCareMed，2014，你降階梯了嗎？重癥監(jiān)護病房抗菌藥物降階梯治療策略實施情況調查.中華臨床感染病雜志.2015，Vol.8,No.124你降階梯了嗎？重癥監(jiān)護病房抗菌藥物降階梯治療策略實施情況調查2525固定療程的抗菌藥物治療（約4d）與長療程抗菌藥物治療（約8d，直至生理異常緩解）的預后相似NEnglJMed.2015May21;372(21):1996-200526固定療程的抗菌藥物治療（約4d）與長NEnglJMe推薦在重癥感染初始治療有效者實施流線型治療、早期停藥和短程治療，即3S(streamlinetherapy，stopuse，shortcourse)廣義降階梯治療。27推薦在重癥感染初始治療有效者實施流線型治療、早期停藥和短程治降階梯治療不適用于中性粒細胞減少重癥感染患者！降階梯策略應用指征必須嚴格限定在免疫健全宿主重癥細菌性感染IntensiveCareMed，2014，40(1)：41-49．28降階梯治療不適用于中性粒細胞減少重癥感染患者！Intensi常見重癥感染抗菌藥物經驗性使用選擇29常見重癥感染抗菌藥物經驗性使用選擇29抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版30抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物臨床應用指導原則2015慢性阻塞性肺疾病急性加重具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3項癥狀，或2項癥狀而其中1項為膿性痰為抗菌治療的指征。具備下列2條或2條以上標準，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴重（FEV1＜30%預計值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結構性肺?。ㄈ缰夤軘U張）；使用糖皮質激素者。31慢性阻塞性肺疾病急性加重具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3支氣管擴張合并感染32支氣管擴張合并感染32社區(qū)獲得性肺炎33社區(qū)獲得性肺炎33醫(yī)院獲得性肺炎34醫(yī)院獲得性肺炎34細菌性腦膜炎及腦膿腫35細菌性腦膜炎及腦膿腫35血流感染主要病源菌及伴隨情況36血流感染主要病源菌及伴隨情況36血流感染抗菌藥物選擇37血流感染抗菌藥物選擇373838重癥患者優(yōu)化抗生素治療藥代/藥效學的思考

CurrOpinCritCare.

2015Oct;21(5):412-2039重癥患者優(yōu)化抗生素治療藥代/藥效學的思考

CurrOpinCurrOpinCritCare.

2015Oct;21(5):412-20.

40CurrOpinCritCare.

2015Oct;依據(jù)藥物PK/PD調整給藥方案IntensiveCareMed.

2016Jan11.41依據(jù)藥物PK/PD調整給藥方案IntensiveCareIntensiveCareMed.

2016Jan11.42IntensiveCareMed.

2016Jan1注意抗菌藥物的非抗菌作用抗菌藥分類作用機非抗菌作用β-內酰胺類與青霉素結合蛋白結合，干擾細胞壁的合戒酒硫樣反應：頭孢哌酮鈉，頭孢替安、頭孢美唑