卒中后抑郁(PSD)在中國的發(fā)病情況及臨床管理分析-修改

MKTCIPTAB20140721001卒中后抑郁PSD的發(fā)病情況抑郁癥是卒中的風險因素之一Lancet雜志2010年發(fā)表的22個國家大規(guī)模病例對照研究(INTERSTROKE研究)顯示，抑郁癥是卒中眾多風險因素之一。O'DonnellMJ,etal.Riskfactorsforischaemicandintracerebralhaemorrhagicstrokein22countries(theINTERSTROKEstudy):acase-controlstudy.Lancet.2010Jul10;376(9735):112-23.病例對照研究，比較首發(fā)卒中患者與同性別同年齡無卒中者的特征。

抑郁定義：既往一年里連續(xù)

2周感到悲傷、沮喪或抑郁。PAR=人群歸因危險度引發(fā)卒中的主要風險因素（人群歸因危險度PAR占比88.1%）高血壓OR=2.6434.6%腹型肥胖OR=1.6526.5%定期鍛煉OR=0.6928.5%載脂蛋白B/A1OR=1.8924.9%吸煙OR=2.0918.9%飲食因素OR=1.3518.8%糖尿病OR=1.365.0%心理社會應激OR=1.304.6%心臟疾病OR=2.386.7%飲酒OR=1.513.8%抑郁癥OR=1.355.2%DESTRO研究：36%卒中患者合并抑郁癥意大利53個研究中心進行的DESTRO調(diào)查研究中，1064名卒中的患者中36%有卒中后抑郁，其中80.17%發(fā)生在卒中后3個月內(nèi)。PaolucciS,etal.TheItalianmulticenterobservationalstudyonpost-strokedepression(DESTRO).JNeurol(2006)253:556–562.80.16%抑郁癥發(fā)生在卒中后3個月內(nèi)中國PSD發(fā)病率：時點發(fā)病率哈爾濱醫(yī)科大學附屬一院前瞻性研究。（2010.4-2011.7）樣本：入選102名卒中患者，91名患者完成研究（平均60.010.4歲）評估時點：卒中后14天和3個月評估和診斷：經(jīng)漢密爾頓抑郁量表HAMD評估

7分者進行WHO綜合診斷訪談確診抑郁癥。主要發(fā)現(xiàn)：卒中后2周PSD的發(fā)病率為27.47%，3個月為6.59%ZhangWN,etal.AProspectiveStudyoftheIncidenceandCorrelatedFactorsofPost-StrokeDepressioninChina.PLoSOne.2013Nov18;8(11):e78981.中國PSD發(fā)病率：12個月內(nèi)新發(fā)和累積發(fā)病率全國多中心（56家二級以上醫(yī)院），前瞻性隊列研究入選2770例腦卒中住院患者（平均年齡61.2±11.6歲）評估方法：以DSM-IV標準診斷抑郁癥，并以HAMD量表評估抑郁癥狀嚴重程度評估時點：卒中后2周、3個月、6個月，12個月ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.卒中后抑郁的發(fā)生及其對結局影響的前瞻性隊列研究AProspectivecohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPost-StrokeDepression（PRIOD）中國PSD發(fā)病率：12個月內(nèi)新發(fā)和累積發(fā)病率評估時點病例數(shù)(N=1687)新診斷病例PSD累積發(fā)病率(%)新發(fā)PSD發(fā)病率(%)一過性PSD持續(xù)性PSD復發(fā)PSD14天168747928.4%28.4%31797653個月120813536.4%11.3%9330126個月10733938.7%3.67%2118/12個月10345241.8%5.18%52//ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.PSD的臨床類型臨床研究中觀察到卒中后抑郁表現(xiàn)為以下三種類型：短暫性抑郁（綠色）：卒中后只有一個隨訪點或者連續(xù)2個隨訪點有抑郁癥狀，之后抑郁癥狀消失未再重復出現(xiàn)。持續(xù)抑郁狀態(tài)（紅色）：從卒中后診斷抑郁開始癥狀持續(xù)存在。抑郁復發(fā)（藍色）：在4個訪視點有不連續(xù)的隨訪時間點被診斷為抑郁狀態(tài)。ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.大多數(shù)患者為短暫性抑郁。隨時間變化60%卒中患者的抑郁癥狀逐漸消失。20.6%的卒中患者有持續(xù)抑郁（急性20.2%，卒中3個月時22.2%）。卒中后抑郁PSD對預后的影響ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.卒中后2周PSD對卒中預后的影響：

一年功能恢復較差以mRS量表評估卒中患者預后（0-1分表示預后較好，2-5分表示預后不佳）。卒中后不同程度抑郁對一年預后均有不利影響，特別是持續(xù)抑郁（OR=7.615）。NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;mRS=改良Rankin量表卒中后14天患者特征與一年預后的關系（比值比OR）卒中后2周PSD對卒中預后的影響：

增加卒中后一年復發(fā)中國PRIOD研究。入選2306名急性卒中患者，卒中后2周以DSM-IV診斷PSD。與卒中后2周無PSD患者相比，卒中后2周PSD可增加卒中一年復發(fā)風險49%（OR=1.49）。YuanHW,WangCX,ZhangN,BaiY,ShiYZ,etal.(2012)PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudy.PLoS

ONE7(10):e46906.OR95%CI未調(diào)整1.551.10-2.18調(diào)整性別和年齡后1.561.10-2.20調(diào)整性別、年齡、卒中復發(fā)傳統(tǒng)風險因素及其他協(xié)同因素1.491.03-2.15卒中后一年復發(fā)與卒中后2周PSD的回歸分析1713名完成隨訪的卒中患者中，有481名患者卒中后2周有PSD，一年累積卒中復發(fā)58例；1232名患者卒中后2周無PSD，一年累積卒中復發(fā)100例。研究描述卒中后早期抑郁對卒中預后的影響：

增加卒中后遠期（1-2年）的殘疾北曼哈頓卒中研究（NOMASS）的一部分，多種族，卒中后7-10天評價有無抑郁情緒，每6個月隨訪一次，隨訪2年。殘疾用BI評價。60-95，中等殘疾，小于60分，嚴重殘疾，95分以上，沒有殘疾。抑郁評價用HAMD量表中的第一個問題來評價。655急性缺血性卒中（不包括ICH和TIA）有340人接受評價抑郁，其中139人自述感到抑郁。WilleyJZ,etal.Earlydepressedmoodafter

stroke

predictslong-termdisability:theNorthernManhattan

Stroke

Study(NOMASS).Stroke.

2010

Sep;41(9):1896-900.卒中后抑郁情緒與卒中發(fā)病后2年Barthel指數(shù)的關系未調(diào)整影響因素的OR（95%CI）調(diào)整混雜因素后的OR（95%CI）<60歲比

95歲60-95歲比

95歲<60歲比

95歲60-95歲比

95歲1年1.75(0.86-3.60)0.85(0.47-1.55)2.91(1.07-7.91)1.13(0.52-2.48)2年1.73(0.82-3.68)0.69(0.36-1.33)3.72(1.29-10.71)0.98(0.43-2.26)調(diào)整了各種混雜因素后，嚴重殘疾風險在抑郁人群中增加3-4倍，2年的風險高于1年風險。主要結果卒中后抑郁PSD的識別和篩查權威指南/專家共識建議積極篩查卒中后抑郁除詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)外，著重詢問患者的睡眠、食欲、體重、心境、快感、乏力、激越、遲滯、注意、自卑和自責、輕生觀念等內(nèi)容，以篩查抑郁綜合征。如果患者有明確的抑郁癥狀，則需要更多的時間與患者會談或建議轉(zhuǎn)診，對照診斷標準以進一步明確抑郁癥診斷。*A級推薦：指有強有力研究證據(jù)，包括RCT研究及Meta分析支持的推薦CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.CMAJ2008;179(12SUPPL):E1-E93.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新）.中華內(nèi)科雜志.2011,(50):9:799-805.

卒中患者都應視為抑郁的高風險人群，并用相關抑郁評估工具進行監(jiān)測(A級推薦*)加拿大卒中指南（2008）建議：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識》（2011）建議：篩查卒中后抑郁的時機卒中急性治療期，特別是已有抑郁或情緒變化的表現(xiàn)時急診出院、由住院轉(zhuǎn)門診或社區(qū)醫(yī)院時整個住院、門診和居家康復治療期間出院到社區(qū)后的階段性隨訪或/和定期體檢時Post-StrokeDepression.CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.4thEdition.2012-2013UPDATE.March18,2013.http://www.strokebestpractices.ca/index.php/cognition-mood/post-stroke-depression/卒中治療全程都應注意篩查抑郁PHQ-9量表內(nèi)容簡單，可操作性強PHQ–9量表每個條目0～3分，將9個條目分值相加即為總分，總分值范圍0～27分

KroenkeK,etal.ThePHQ-9:validityofabriefdepressionseveritymeasure.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.問題0=完全不會1=好幾天2=超過一周3=幾乎每天1、做事時提不起勁或沒有興趣01232、感到心情低落、沮喪或絕望01233、入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234、感覺疲倦或沒有活力01235、食欲不振或吃太多01236、覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望01237、對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力01238、動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=_________+_________+_________+_________根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后再符合你的選項數(shù)字上

PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.KroenkeK,SpitzerRL.ThePHQ-9:ANewDepressionDiagnosticandSeverityMeasure.PsychiatricAnnals2002;32.PHQ-9評分結果分析處理建議0-4分沒有抑郁無5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時重復PHQ-910-14分中度抑郁考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若病情嚴重或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)生進行心理治療和/或綜合治療卒中后抑郁PSD的臨床治療原則國際指南推薦針對卒中后抑郁的干預建議英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）卒中長期康復指南建議2：針對無認知損害卒中患者的抑郁焦慮管理參見《慢性健康問題成人的抑郁癥管理指南》（NICE，2009）3A級推薦：指有強有力研究證據(jù)，包括RCT研究及Meta分析支持的推薦CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.CMAJ2008;179(12SUPPL):E1-E93.Strokerehabilitation.Long-termrehabilitationafterstroke.NICEclinicalguideline162.June2013DepressioninadultswithachronicphysicalhealthproblemTreatmentandmanagement.NICEclinicalguideline91.October2009.加拿大卒中指南（2008）建議符合抑郁診斷的患者，只要沒有禁忌癥，都應該給予抗抑郁劑治療，對卒中后抑郁患者，考慮到安全性因素，SSRI類藥物可能是優(yōu)選。A級推薦對嚴重、持續(xù)情緒不佳的成年患者，推薦使用SSRI類治療。A級推薦療效好時，抗抑郁治療仍需堅持至少6個月。A級推薦患者類型治療選擇持續(xù)閾下抑郁癥狀或輕中度抑郁的患者如果低強度心理社會干預無效抗抑郁藥高強度心理干預（小組CBT、個體化CBT或行為學夫妻治療）起始表現(xiàn)為中度抑郁的患者高強度心理干預（小組CBT、個體化CBT或行為學夫妻治療）起始表現(xiàn)為嚴重抑郁的患者考慮聯(lián)合個體化CBT和抗抑郁藥英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

慢性軀體疾病合并抑郁癥的階梯式分層治療Thetreatmentandmanagementofdepressioninadults.NICEclinicalguideline90.theNationalCollaboratingCentreforMentalHealth.2009.臨床病癥特點臨床干預策略STEP1：有已知或可能的抑郁癥表現(xiàn)STEP2：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥STEP3：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥，初始治療效果不佳中重度抑郁癥STEP4：嚴重和復雜抑郁癥有生命危險嚴重自我忽視低強度心理干預藥物治療轉(zhuǎn)診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預聯(lián)合治療協(xié)作醫(yī)護，轉(zhuǎn)診深入評估和干預藥物治療高強度心理干預電驚厥治療危機干預多專業(yè)聯(lián)合治療和住院看護評估，積極監(jiān)測心理支持和心理教育轉(zhuǎn)診深入評估和干預中國卒中后抑郁相關臨床管理指南江開達.中國抑郁防治指南.北京,北京大學醫(yī)學出版社.2007,6神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識組,中華內(nèi)科雜志.2008;47(1).80-83.需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁

抑郁障礙的治療可選用不良反應少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大藥物治療高度重視心理治療（解釋、支持性治療、認知治療等）和家庭社會支持，以實現(xiàn)綜合干預注意藥物相互作用中國抑郁防治指南1神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識22010版美國精神病學會APA抑郁癥治療指南：抗抑郁藥是治療抑郁癥的主要手段各類抗抑郁劑的療效大致相當，選用抗抑郁劑主要取決于預期的藥物安全性、耐受性及藥理學特點（如半衰期、對CYP450酶的作用、與其他藥物相互作用）（I級建議）。Becausetheeffectivenessofantidepressantmedicationsisgenerallycomparablebetweenclassesandwithinclassesofmedications,theinitialselectionofanantidepressantmedicationwilllargelybebasedontheanticipatedsideeffects,thesafetyortolerabilityofthesesideeffectsfortheindividualpatient,pharmacologicalpropertiesofthemedication(e.g.,half-life,actionsoncytochromeP450enzymes,otherdruginteractions),andadditionalfactorssuchasmedicationresponseinpriorepisodes,cost,andpatientpreference[I].PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010抗抑郁藥是所有輕中度抑郁癥患者的起始治療選擇（I級建議）。Anantidepressantmedicationisrecommendedasaninitialtreatmentchoiceforpatientswithmildtomoderatemajordepressivedisorder[I]抗抑郁藥治療卒中后抑郁PSD的應用卒中患者主要為老年人，合并高血壓/糖尿病等卒中在中國的最多見患病年齡組為

75歲（發(fā)病率是35-44歲的30倍）1。臨床缺血性卒中住院患者調(diào)查顯示（n=1027），中位年齡為67.5歲（57.6-74.7歲），并合并高血壓（66.2%）、糖尿?。?2.2%）和心臟病（23%）等疾病2。MingLiu,etal.StrokeinChina:epidemiology,prevention,andmanagementStrategies.LancetNeurol2007;6:456–64