四大學會聯(lián)合更新穩(wěn)定期治療指南

10/5/20232011年穩(wěn)定期慢阻肺診療指南

解讀及臨床用藥啟示10/5/20232美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)美國胸科學會(ATS)歐洲呼吸學會(ERS)聯(lián)合發(fā)布AnnInternMed.2011;155:179-191.COPD穩(wěn)定期診治和管理臨床實踐指南10/5/20233目標授眾：治療COPD的醫(yī)生目標患者：穩(wěn)定期COPD患者發(fā)表目的：07版指南更新，并且公布一些穩(wěn)定期COPD診療相關的新證據(jù)證據(jù)來源：以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，來自2007年3月～2009年12月發(fā)表的有關文獻（不包含POET-COPD研究）主要分析結果：急性加重，住院率和死亡率，健康相關的生活質量，呼吸困難，以及副作用氣流阻塞定義：支氣管擴張試驗后FEV1/FVC<0.702011版《穩(wěn)定期COPD診療指南》簡介新版《穩(wěn)定期COPD診療指南》更新主要回答了哪些問題？通過病史和體格檢查來預測患者氣流阻塞的價值如何？利用肺功能檢測來對沒有癥狀但具有氣流阻塞高危風險的患者進行COPD的篩查和診斷意義何在？或者說誰才是真正的COPD治療對象？什么樣的管理策略對COPD的治療是有效的？單藥或者聯(lián)合吸入治療（抗膽堿藥物，長效β受體激動劑，或吸入激素）肺康復治療，或長期氧療（證據(jù)未更新）05/10/20234通過病史和體格檢查來預測患者氣流阻塞的存在（2007版）2007年指南評估的證據(jù)表明體格檢查在判斷氣流阻塞方面具有高度特異性（>90%)，敏感性較差文獻表明結合患者病史和臨床檢查的綜合結果比憑單個結果可以更準確地判斷患者是否存在氣流阻塞吸煙史70包年是判斷氣流阻塞的最佳參數(shù)排除氣流阻塞的最佳組合是，無吸煙史、體格檢查和病史均不存在哮鳴音05/10/20235通過病史和體格檢查來預測患者氣流阻塞的存在（2011版）判斷患者氣流阻塞的單個最佳變量是吸煙史40包年相比癥狀或病史等單個變量而言，綜合變量對診斷氣流阻塞更有幫助患者自述吸煙史超過55包年，聽診患者有哮鳴音和患者自述喘息癥狀三項幾乎可以確定患者氣流阻塞的存在反之，如果上述所有條件均不滿足，可以排除患者氣流阻塞的可能有2個研究顯示，醫(yī)生的“整體印象”對于診斷中到重度患者的氣流阻塞有作用，在對于排除氣流阻塞作用有限05/10/20236利用肺功能測定來對無癥狀患者篩查氣流阻塞或診斷COPD07年指南發(fā)現(xiàn)，對沒有癥狀的成人進行篩查，沒有任何證據(jù)表明利用肺功能測定可以對他們帶來任何益處（即使這些人一直暴露在COPD危險因素中）對于如何定義“無癥狀”并未準確描述因為呼吸系統(tǒng)疾病而導致的喘息，呼吸困難，慢性咳嗽或者活動受限，在大多數(shù)情況下都會被定義為“有癥狀”值得醫(yī)生注意的是，有些患者不認為自己活動受限，是因為他們由于種種原因不參與可能會引起癥狀出現(xiàn)的活動。有些運動量很小的患者如果嘗試與跟他健康狀況相仿的同齡人一起活動，可能會出現(xiàn)癥狀05/10/20237治療無癥狀的高危險因素患者，預防氣流阻塞癥狀發(fā)展的證據(jù)指南更新期間有一個研究提供亞組數(shù)據(jù)，比較了輕到中度氣流阻塞中無癥狀的吸煙者，通過戒煙+異丙托溴銨，戒煙＋安慰劑和常規(guī)治療（沒有進行干預）的效果無論基線期患者是否存在氣流阻塞，在戒煙+異丙托溴銨組中，異丙托溴銨并未預防癥狀的發(fā)展對于無氣流阻塞且無癥狀的高危險因素患者，并無隨機對照試驗評估長效支氣管擴張劑（抗膽堿藥物和長效β受體激動劑）和吸入激素的效果差異證據(jù)05/10/20238這些患者可能有輕到中度氣流阻塞（FEV1/FVC<0.7并且FEV1≥50%預計值）或不存在氣流阻塞（FEV1/FVC≥0.7）結論：與2007年指南一樣，對于無癥狀的個體，無論是否存在氣流阻塞的肺功能證據(jù)，也無論他們是否存在高危因素，均不推薦治療。肺功能測定對于起始治療以及監(jiān)控和調節(jié)治療方案是否有益？沒有新的證據(jù)支持在起始治療之后周期性地檢測肺功能對于監(jiān)測疾病狀態(tài)和調整治療方案有益臨床癥狀的改善和肺功能的改善或者FEV1的長期下降的減少不相關證據(jù)支持對有呼吸道癥狀和FEV1<60%預計值進行吸入支氣管擴張劑治療（長效抗膽堿藥物，長效β受體激動劑）因為個體差異性很大，肺功能的下降不可以用于判定個人長期對治療的反應沒有發(fā)現(xiàn)利用肺功能或通過肺功能檢測結果的和患者溝通而促進戒煙05/10/20239COPD管理策略05/10/202310COPD治療目標是減少長期肺功能下降，預防和治療急性加重，減少住院率和死亡率，緩解呼吸困難癥狀和提高運動耐量，生活質量吸入治療延緩長期肺功能下降的有效性？9個長期研究的綜合結果（部分無顯著性差異）表明：吸入治療（長效支氣管擴張劑，吸入激素，或兩者的組合）和安慰劑相比減少FEV1均值年下降率單藥治療試驗均已證明噻托溴銨，吸入激素和長效β受體激動劑均可以減少FEV1年下降率（40mL/y,44mL/y,42mL/y)和安慰劑相比，肺功能下降平均差值為（－2，－8，－13mL/y)TORCH研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比LABA+ICS減少年FEV1下降率16mL/y另外一個為期2年的研究對比噻托溴銨和ICS＋LABA，F(xiàn)EV1年下降率方面兩者無顯著性差異05/10/202311單藥治療COPD的效果

急性加重2007年指南中，噻托溴銨，LABA或激素單藥治療相比安慰劑和SAMA可減少急性加重在對比試驗中，LABA與SAMA相比，預防急性加重效果相似05/10/202312單藥治療COPD的效果

住院率噻托溴銨和安慰劑相比顯著減少COPD急性加重導致的住院異丙托溴銨，吸入激素相比安慰劑在住院率方面無顯著差異TORCH中沙美特羅組年住院率低于安慰劑18％05/10/202313單藥治療COPD的效果

死亡率TORCH研究發(fā)現(xiàn)和安慰劑對比沙美特羅，氟替卡松，或兩者合劑肺部原因死亡率和安慰劑無差異薈萃分析（Salper等）表明長效β受體激動劑和安慰劑相比肺部原因死亡率增加（21/1320VS8/1084,RR,2.47[CI,1.12to5.45])而抗膽堿藥物和安慰劑對比死亡率降低73％（2/4036Vs12/3845,RR,0.27[CI,0.09to0.82])05/10/202314本指南更新過程中，沒有新的研究來比較吸入單藥（抗膽堿藥物，長效β受體激動劑，或激素）治療相互之間在急性加重，住院率和死亡率上的效果健康相關生活質量和呼吸困難在2007年指南中所有三個研究都證明了單藥治療（噻托溴銨，沙美特羅或氟替卡松）相比安慰劑在生活質量方面得到顯著改善（SGRQ），但是差值的絕對值沒有達到4分(顯著差異）呼吸困難很少被報告，一項研究表明吸入激素和安慰劑相比，可以減少出現(xiàn)呼吸困難頻率05/10/202315副作用吸入激素：口腔念珠菌發(fā)聲困難中到嚴重瘀血噻托溴銨口干β受體激動劑心血管事件05/10/202316基線FEV1水平對吸入治療的影響FEV1<60%預計值，有氣流阻塞及呼吸道癥狀的患者最能從吸入治療（抗膽堿藥物，長效β受體激動劑，吸入激素）中獲益對于FEV1大于50%預計值，小于80％預計值有癥狀的患者，或氣流正常但有慢性咳痰（高危人群）中，7個大型臨床研究證明吸入激素或短效抗膽堿藥物1年對急性加重，健康相關生活質量，COPD住院率均沒有改善05/10/202317COPD聯(lián)合治療效果2007ACP指南，結論是何時聯(lián)合治療可以替代單藥治療尚不明確經(jīng)過評估后的證據(jù)表明聯(lián)合治療帶來的益處并不總是優(yōu)于單藥治療兩個新的大型長期研究發(fā)現(xiàn)，在FEV1<60%預計值的有癥狀的患者中，聯(lián)合治療較單藥治療效果更好，因為聯(lián)合治療帶來臨床可見的更高比例的呼吸癥狀改善然后很多其他研究的結果并不和此一致，更多的研究結果癥狀改善并未達到臨床可以接受的閾值，不良事件卻增加了05/10/202318COPD聯(lián)合治療

急性加重，住院率，死亡率一個臨床研究比較了聯(lián)合治療（沙美特羅＋氟替卡松）和單藥治療（噻托溴銨），為期2年，1323患者，F(xiàn)EV1均值為39％預計值，聯(lián)合治療和單藥治療相比可降低死亡率（[HR]0.48,[