年輕醫(yī)師的臨床思維訓練

關(guān)于“臨床思維”的思考

中南大學湘雅醫(yī)院徐啟明

關(guān)于“臨床思維”的思考人類經(jīng)常都在進行思維活動。屈原說：“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。”說的是探索救國救民之道，“探索”離不開縝密的思維。韓愈說“業(yè)精于勤荒于嬉，行成于思毀于隨”，指出要想做成一件事或取得成功必須有良好的創(chuàng)造性思維而不能人云亦云。對于同一件事物，由于人們思考的角度或立場不同、方法不同、目的不同、看法可以各異，結(jié)論可以完全不同，同床可以異夢，是非可以顛倒。甚者可以“指鹿為馬”，強人所難。

關(guān)于“臨床思維”的思考我常常想，作為臨床醫(yī)師如果他的臨床思維是混亂的、錯誤的、主觀的，其后果是十分可怕的。因為這種思維的結(jié)果將作用于病人。所以我覺得臨床醫(yī)師的臨床思維往往決定病人的命運甚至生死，一念之差可以謬以千里。關(guān)于“臨床思維”的思考如何才能進行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅，也沒有什么捷徑。我個人幾十年來的體會不外乎三點。如何才能進行正確的臨床思維，并沒有什么特殊的訣竅，也沒有什么捷徑。我個人幾十年來的體會不外乎三點。

關(guān)于“臨床思維”的思考★①要正確對待病人，把病人的利益放在最優(yōu)先的位置，即第一位；★②要抓緊學習，注意知識和經(jīng)驗的積累，要有所儲備以備不時之需，不能只滿足于解決經(jīng)常遇到的問題；★③要學點哲學，用唯物辯證的觀點來進行思三者缺一不可，而第一條是根本，沒有第一條可能難于進行正確的思維，即令分析對了，結(jié)論正確，在處境困難的時候可能也不敢擔當風險。

關(guān)于“臨床思維”的思考下面我想結(jié)合個人的體會，就上述三方面的問題和大家一起討論。因為涉及個人，難免無“王婆賣瓜”之嫌，不過選擇這樣一個話題決無此意。另外，想說明一下，下面介紹的例子并不是要介紹經(jīng)驗，只是說明在當時的歷史條件下如何進行臨床思維。

關(guān)于“臨床思維”的思考一、

醫(yī)乃仁術(shù)，好自為之；醫(yī)乃科學，善自攀登?！靻⒚?/p>

因為這十六個字也是我的座右銘，是我?guī)资陙淼淖非蟆?/p>

座右銘關(guān)于“臨床思維”的思考通常人們只對可以信賴的人委以重托或重任，而病人委托給醫(yī)生的卻是他的生命安危和健康，也可以說還有他的家庭幸福。這種信任是無與倫比的，是不應該辜負的。不用唱什么高調(diào)，只要認真考慮這一點，醫(yī)生就會感受到自己肩上擔子的份量，能不“好自為之”？

關(guān)于“臨床思維”的思考醫(yī)生應該有使命感、高度的責任感。我從進湘雅校園的第一天起，張孝騫老校長就教導我們要“如臨深淵，如履薄冰”，他自己就是這樣作的。所以我總是兢兢業(yè)業(yè)，未敢稍懈。因為“人命關(guān)天”，更何況病人的情況千差萬別，即使是同一病種也不可能完全一樣。尤其作為麻醉醫(yī)生，病人情況變化只在瞬息之間，任何松懈、疏忽都是危險的。我想這就是我們進行臨床思維的基礎(chǔ)。

關(guān)于“臨床思維”的思考這樣我們就會認真分析、考慮，特別是對一些復雜的情況去權(quán)衡利弊，考慮如何對病人最為有利，幫助我們下決心。從大道理上說，醫(yī)生的職責是治病救人，但有時醫(yī)生也面臨著敢不敢、愿不愿為病人冒風險的問題。

關(guān)于“臨床思維”的思考想到醫(yī)生的職責，我還是戰(zhàn)勝自我，不考慮“明哲保身”。我并不是蠻干，而是經(jīng)過深思熟慮，分析有利、不利因素，考慮自身能力和條件，覺得有較大把握去冒這個風險，最后還是成功了，維護了病人的利益。這種例子很多，我舉幾個說明一下（例1、2、3）。關(guān)于“臨床思維”的思考例1腸梗阻，心絞痛，嚴重水、電解質(zhì)酸堿失衡例2妊高癥，心衰難以控制例3巨型前列腺腫大，心肺功能不全關(guān)于“臨床思維”的思考

二、

從醫(yī)德來看，有很多要求，但我認為最根本、最重要的是千方百計提高醫(yī)療質(zhì)量，盡心盡力為病人解除疾苦。這就需要“善自攀登”，有為病人解除疾病痛苦的實力和能力。也只有這樣我們才能進行正確的臨床思維。因為思維是以知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的，應該是科學的，不是胡思亂想、閉門造車?！吧谱耘实恰笔钦f要有正確的方法。學問浩如煙海，而人的精力有限，不可能普遍涉獵，這就需要有選擇、有目的，為“學以致用”而學。對那些“致用”所需的東西要用心去記、去理解、去融會貫通，要下功夫。所謂“書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟”。天才也離不開99%的勤奮。“學如逆水行舟，不進則退”。老本是吃不了幾天的。知識更新很快，不學就要掉隊。

關(guān)于“臨床思維”的思考我們應該清醒地看到自己的不足，總是設(shè)法去彌補自己的不足，加以改進。有人說人與猴子的區(qū)別是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什么。有些有用的知識一時用不上也沒關(guān)系，把它儲備在哪里，說不定什么時候就用上了（例4）。

關(guān)于“臨床思維”的思考例4氯胺酮并發(fā)癥關(guān)于“臨床思維”的思考知識的價值在于運用，更在于經(jīng)過思考結(jié)合實際靈活地運用?；镜脑瓌t需要遵循，但千萬不能把書本知識奉為教條。“盡信書則不如無書”。我們應該成為知識的主人，而不應該成為只會引經(jīng)據(jù)典的書本的奴隸。下面我講幾個這方面的例子。通過這些例子我也想說明麻醉醫(yī)師應該重視對基礎(chǔ)知識的掌握（如生理、藥理、病理生理等），這樣才有可能靈活應用。（例5、6、7、8）

關(guān)于“臨床思維”的思考例5嚴重支氣管痙攣例6肥厚性梗阻型心肌病例7前列腺手術(shù)合并主動脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全例8洋地黃類藥與鈣劑關(guān)于“臨床思維”的思考三、唯物辯證的觀點既是世界觀，也是方法論。前面說過，臨床思維要以對病人負責和知識、經(jīng)驗作為基礎(chǔ)。但有了一定的知識不等于有了一定的能力。如果對于知識不認真實踐，不在實踐中再認識，不善于運用，就談不上“知識就是力量”，這種知識就沒有力量或等于沒有。我體會沒有唯物辯證的觀點是很難正確運用知識的，也很難有切合實際的臨床思維。

關(guān)于“臨床思維”的思考學習唯物辯證法，勤于思考，善于思考，做對所從事的事業(yè)的“有心人”，就有可能“機遇偏愛有準備的頭腦”。用唯物辯證的觀點來進行臨床思維，我體會有幾下幾方面：關(guān)于“臨床思維”的思考

1、要貫徹“預防是最好的治療”的原則就是說要防范于未然，及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，及早治療。不要讓我們希望避免的東西成為矛盾的主要方面。中醫(yī)有“治未病”，也是這個道理。要做到這一點就需要了解病人的變化。現(xiàn)在有先進的監(jiān)測儀器，可以連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測病人的變化趨勢和瞬時變化，但我們不應忘記“最好的監(jiān)測設(shè)備也不能完全代替負責任的有經(jīng)驗的醫(yī)護人員對病人的密切觀察”。關(guān)于“臨床思維”的思考有的同志總強調(diào)要出現(xiàn)“典型”的臨床表現(xiàn)才能下診斷，處理才有依據(jù)。他們不愿意抓住苗頭或分析原因、趨勢進行處理，往往等到他們認為可以確診了，但為時已晚，搶救起來非常困難。我在外出參加會診或搶救時常常在這方面感到遺憾。（例9、10）

關(guān)于“臨床思維”的思考例9血容量不足？還是心肌炎？例10羊水栓塞關(guān)于“臨床思維”的思考“預防是最好的治療”的原則還應該貫徹于醫(yī)療的全過程。任何環(huán)節(jié)的疏忽或責任心不強，或者由于技術(shù)上的原因處理不當，都可能給以后的治療帶來困難。例如糾正了休克卻造成了高鈉血癥、高滲血癥。又如對全麻氣管內(nèi)插管的病人不注意麻醉維持的原則，不掌握好蘇醒與拔管的標準，過早送回病室，導致缺氧、呼吸心跳停止。

關(guān)于“臨床思維”的思考

2、要有整體觀點應該考慮全局，不要“只見樹木、不見森林”，或者“攻其一點，不及其余”，產(chǎn)生片面性。

關(guān)于“臨床思維”的思考病人是一個整體。但有的醫(yī)生往往是“見病不見人”，只注意自己單個專科的情況，對其他很少關(guān)心。所以才出現(xiàn)一些等到麻醉醫(yī)生看病人才發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病、糖尿病或者有某種藥物過敏史等等情況。

關(guān)于“臨床思維”的思考病人的各臟器功能之間正常情況下是協(xié)調(diào)一致的，我們在處理時就要注意不破壞它們之間的平衡和均勢。例如某病人需要較大量的輸液治療，我們就應該考慮病人的心、肺功能而后制定方案，不要造成病人心肺負擔過重或承受不了。又如病人需快速輸注甘露醇以降低顱內(nèi)壓，輸注的速度和量就應該在病人心功能允許的范圍內(nèi)。（例11、12）

關(guān)于“臨床思維”的思考例11機械通氣引起并發(fā)癥例12濫用抗纖溶藥物關(guān)于“臨床思維”的思考

3、要注意抓住主要矛盾在抓主要矛盾的同時不應忽略次要的矛盾。在一定的條件下矛盾是可以轉(zhuǎn)化的。疾病有原發(fā)的原因，有繼發(fā)的病理生理改變。在對危重病的處理中，對繼發(fā)性病理生