休克的診療現(xiàn)狀

休克

一、休克的歷史演變

1743年，法國(guó)Ledran在《槍彈傷經(jīng)驗(yàn)所得的印象》中提出Shock。

1895年，美國(guó)Warren有關(guān)對(duì)創(chuàng)傷性休克病人全身癥狀的描述：“……一名粉碎性骨折的病人被送到醫(yī)院，他失血不多，當(dāng)擔(dān)架輕輕地放到地上時(shí)，病人一動(dòng)也不動(dòng)。他凝視著醫(yī)師，面部毫無(wú)表情，眼窩深陷，露出不可思議的目光。他口唇無(wú)色，手指發(fā)紺，脈搏幾乎捫不清，毛孔滲出冷冰冰的濕汗。他沒有肢體癱瘓，但病人不愿作任何肌肉運(yùn)動(dòng)。他能聽懂醫(yī)生向他提出的問題，但似乎又未能完全理解問題的意義。不久病人就死亡了?！?/p>

當(dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)到休克是機(jī)體遭受到強(qiáng)烈的有害刺激后而產(chǎn)生的危急狀態(tài)。

1940年，Blalock、Minot等指出“血管床容積和血容量之間的失調(diào)與休克有關(guān)”，即“外周循環(huán)衰竭”。對(duì)休克的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到“系統(tǒng)”階段。但片面強(qiáng)調(diào)血壓在休克中的作用。進(jìn)入六十年代，通過電鏡、血流動(dòng)力學(xué)研究，Moore等學(xué)者提出“微循環(huán)概念”。認(rèn)為休克的本質(zhì)是生命器官微循環(huán)灌流不足、缺氧、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。對(duì)休克的認(rèn)識(shí)進(jìn)入到細(xì)胞水平。

近20~30年來(lái)，由于實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)休克的理解又有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，即達(dá)到亞細(xì)胞、分子水平。

全身→系統(tǒng)→細(xì)胞→分子

二、休克的概念什么叫休克？休克的本質(zhì)是什么？休克是人體對(duì)有效循環(huán)血容量銳減的反應(yīng)。是組織血流灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。生命器官的血流量不足或生命器官的細(xì)胞利用氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力不足所發(fā)生的病理變化。休克的臨床表現(xiàn)為綜合征。

三、休克的病理生理變化微循環(huán)變化微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)功能的最基本單位，是進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所，是循環(huán)系統(tǒng)的效應(yīng)器官。

1.微循環(huán)的收縮期灌流特點(diǎn)是少灌少流。

2.微循環(huán)的擴(kuò)張期只灌不流或只灌少流。

3.微循環(huán)的衰竭期不灌不流，最終發(fā)展至DIC。

正常微循環(huán)示意圖1.微循環(huán)的收縮期灌流特點(diǎn)是少灌少流。2.微循環(huán)的擴(kuò)張期只灌不流或只灌少流。3.微循環(huán)的衰竭期不灌不流，最終發(fā)展至DIC。

休克的病理生理變化示意圖休克始動(dòng)因素（失血、損傷、感染等）

↓血容量減少

↓神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)（兒茶酚胺↑）

↓血管平滑肌收縮（包括毛細(xì)血管前括約肌）

↓微循環(huán)灌注不足

↓組織缺血、缺氧

↓代謝性酸中毒（乳酸、丙酮酸等）

↓動(dòng)脈端血管擴(kuò)張靜脈端血管收縮

↓毛細(xì)血管網(wǎng)有效循環(huán)容積擴(kuò)大血量減少

↓微循環(huán)收縮期擴(kuò)張期（只灌不流）回心血量減少

↓

↑

血流淤滯血漿滲出

↓血粘度↑、組織缺氧

↓紅細(xì)胞、血小板凝集

↓

DIC毛細(xì)血管通透性↑

↓細(xì)胞變性器官功能障礙、壞死衰竭（心、肺、腎……）溶酶體破裂酸性水解物釋放毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)壓力↑衰竭期代謝變化

1.高血糖癥

2.能量代謝異常缺氧導(dǎo)致ATP減少，細(xì)胞膜鈉泵功能失常，Na+→細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)水腫

3.代謝性酸中毒內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害◎肺肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁通透性肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞損害肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面張力肺泡萎縮肺不張

死腔通氣通氣/灌流(V/Q)比失調(diào)肺內(nèi)分流ARDS內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害◎腎◎心◎腦◎胃腸道◎肝5.脂質(zhì)介質(zhì)休克時(shí)細(xì)胞膜的磷脂質(zhì)被激活中性白細(xì)胞為磷脂酶A(PLA2)

血小板、肥大細(xì)胞為磷脂酶C(PLC)

它們迅速代謝生成許多血管活性物質(zhì)(介質(zhì))→花生四烯酸(AA)→細(xì)胞損傷脂質(zhì)介質(zhì)的生物活性和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)

血管活性肺血管血小板聚集微循環(huán)通透性PAF(血小板激活因子)±＋＋＋PGL2(前列環(huán)素)－－－－TXA2(血栓素A2)＋＋＋＋LTB4(白三烯)０００＋LTD4(白三烯)＋＋０＋LXA4(脂氧素)－＋０＋HPETE(12羥花生四烯酸)

＋＋００PGD2(前列腺素)＋＋－０PAF與TXA2均為強(qiáng)有力的血小板激活劑，可使血小板聚集。感染性休克時(shí)，TXA2、PGI2個(gè)，但TXA2升高在前，升高幅度大，TXA2/PGI2平衡破壞，PGI2擴(kuò)張血管，致使血壓下降，TXA2使肺血管痙攣→肺內(nèi)微血栓形成→ARDS。大多數(shù)介質(zhì)可使毛細(xì)血管滲透性增加，TXA2還可增加溶酶體膜的通透性。

休克時(shí)的體流因子兒茶酚胺、乙酰膽堿、組胺、5-羥色胺、腎素、緩激肽、前列腺素––––↑

補(bǔ)體、調(diào)理素、纖維連接蛋白等––––↓

心肌抑制因子(MDF)、網(wǎng)狀內(nèi)皮抑制因子(RDF)、腫瘤壞死因子(TNF)、過敏毒素等。

TNF

巨噬細(xì)胞

TNF

靶器官（肝腎肺胃腸道心血管）刺激（淋巴因子內(nèi)毒素）

特異性受體

TNF是誘發(fā)內(nèi)毒素性休克的關(guān)鍵性體液因子，其致病機(jī)理：①對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接毒性–––––血管通透性增加；②使肌細(xì)胞膜的跨膜電位下降，Na+-K+泵失效－細(xì)胞水腫；③誘發(fā)其他炎癥介質(zhì)釋放。

Tracey給大鼠注射TNF(0.6mg/Kg)，幾分鐘后即出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、酸中毒、高血鉀等內(nèi)毒素休克癥狀，尸檢發(fā)現(xiàn)肺彌漫性充血、點(diǎn)狀出血、肺間質(zhì)水腫、肺動(dòng)脈血栓形成、胃腸道粘膜缺血或出血、腎小球急性壞死等。若給予TNF抗體，可防止內(nèi)毒素休克的低血壓，降低死亡率。

TNF主要在休克的早期釋放。糖皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抑制TNF的合成作用，因此激素或TNF的單克隆抗體應(yīng)及早應(yīng)用。環(huán)氧化酶抑制劑及白細(xì)胞減少可防止TNF的毒性作用。

纖維連接蛋白(FN)

纖維連接蛋白(FN)是一種血漿糖蛋白，廣泛存在于機(jī)體中，是調(diào)理素的主要成份。FN缺乏可損害機(jī)體的免疫功能，削弱微血管的完整性和增加其通透性。休克時(shí)FN明顯減少，若應(yīng)用FN制劑進(jìn)行治療，可改善微循環(huán)，防止MODS。山莨菪堿(654-2)在實(shí)驗(yàn)中可減輕犬內(nèi)毒素性休克時(shí)的FN降低。

氧自由基與休克氧自由基產(chǎn)生過多是影響休克的重要機(jī)制之一。氧自由基包括超氧自由基()、過氧化氫(H2O2)、羥自由基(OH-)與單線態(tài)氧(1O2)等。休克時(shí)產(chǎn)生的過多的氧自由基可直接損傷細(xì)胞和亞細(xì)胞器。

休克↓缺氧黃嘌呤脫氫酶(組織中存在)→黃嘌呤氧化酶黃嘌呤、次黃嘌呤→↑鈣依賴性蛋白酶再灌注O2

{O.2—

作用于細(xì)胞膜的飽和脂肪酸（過氧化反應(yīng)）尿酸另一途徑內(nèi)毒素白細(xì)胞氧自由基補(bǔ)體氧自由基造成機(jī)體損害的機(jī)制

1.氧化生物膜結(jié)構(gòu)上的脂肪酸(脂類過氧化作用)，致使細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜等破壞。

2.導(dǎo)致血管通透性增加，血管量進(jìn)一步丟失。3.損害心肌功能。臨床上當(dāng)休克病人經(jīng)積極治療后，血壓開始回升，尿量增加，心率減慢等好轉(zhuǎn)征象，但不久情況又開始惡化，就是因缺氧再灌注后，產(chǎn)生大量的氧自由基，引起的細(xì)胞毒性效應(yīng)。因而有人主張?jiān)谛菘酥委熤薪o予自由基清除劑。超氧化物歧化酶(SOD)能清除人體正常代謝時(shí)產(chǎn)生的氧自由基，但休克時(shí)過多的自由基超出了SOD的清除能力。超氧化物歧化酶、丹參、輔酶Q10、半胱氨酸、還原型谷胱甘肽、VitC、VitE等均可作氧自由基清除劑。

前列腺素與休克前列腺素中主要研究多集中于前列環(huán)素(PGI2)。在休克中PGI2是防止重要臟器發(fā)生缺血損害的保護(hù)性介質(zhì)。

PGI2是前列腺素中唯一能直接擴(kuò)張血管，松馳平滑肌，抑制血小板凝集，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞的有益介質(zhì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明能提高內(nèi)毒素休克動(dòng)物的生存率。

休克時(shí)PGI2減少，而TXA2增多。休克治療中輸入PGI2，PGI2能抑制環(huán)氧化酶從而抑制TXA2合成。可用山莨菪堿抑制TXA2合成。

PGI2還能防止休克時(shí)MDF的生成，因此具有改善心肌缺血和抗心肌梗死的作用。

三、休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克是綜合征力爭(zhēng)早期診斷判斷其嚴(yán)重程度休克與暈厥、昏迷相鑒別感染性休克：低排高阻型休克(冷休克)

高排低阻型休克(暖休克)感染性休克的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)低排高阻高排低阻

神志淡漠、遲鈍清楚

皮溫、色澤濕冷、蒼白溫暖、潮紅

四肢靜脈萎陷充盈HR>100次/min<100次/minBP<12kpa>13kpa

脈壓差<4kpa>4kpa

尿量<25ml/h>30ml/h

病原菌G-G+一般監(jiān)測(cè)意識(shí)、皮膚與粘膜、脈率、血壓、脈壓差、尿量特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)5~10cmH2O中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系

CVPBP原因處理↓↓血容量↓↓充分補(bǔ)液↓正常血容量↓適當(dāng)補(bǔ)液↑↓心功不全血容量↑強(qiáng)心擴(kuò)張血管↑正常容量血管過度收縮擴(kuò)張血管正?！墓Σ蝗?？血容量↓？補(bǔ)液試驗(yàn)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)反映肺靜脈、左心房與左心室壓力PAP 1.3~2.9kpaPAWP 0.8~2.0kpa增高表示肺循環(huán)阻力增加，PAWP>4kpa提示肺水腫心排出量(CO)與體循環(huán)阻力(SVR)BP=CO×SVR CO正常值 5~6L/min

SVR與MAP呈正相關(guān)(與舒張壓呈正比)，正常值為12.7kpa左右血?dú)夥治?/p>

pH7.35~7.45,PaO210~13.3kpa(75~100mmHg),PaCO25.33kpa(40mmHg)HCO?327mmol/LBE±3mmol/LDIC的監(jiān)測(cè)

PLT<80×109/LDIC時(shí)93%血小板減少

PT延長(zhǎng)3秒以上90%有延長(zhǎng)纖維蛋白原<1.5g/L71%減少纖維蛋白降解物(FDP)>20μg/ml3P(plasmaprotamineparacoagulation)(+)

血