專家版幻燈：IAS AHA 血脂指南的中國啟示1

2013IAS&AHA/ACC血脂指南中國啟示---

一切降低患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為宗旨

2013年7月

《IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦》重磅推出2013年7月25日，國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）更新對(duì)高水平血膽固醇和血脂異常治療的推薦，頒布了《IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦》。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。2013IAS指南編委會(huì)組成概況該指南編寫小組成員為來自世界各地的15位心血管領(lǐng)域知名專家，評(píng)估現(xiàn)有的基于循證的推薦并將其整理而成。ScottM.Grundy教授美國德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教授，曾是許多美國心臟協(xié)會(huì)委員會(huì)的會(huì)員或主席，包括作為ATPⅡ指南第一作者和ATPⅢ指南編寫委員會(huì)主席2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。2013IAS指南推陳出新，更貼臨床實(shí)際為降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，IAS對(duì)指南進(jìn)行了7大更新：1)以多類型研究證據(jù)為基礎(chǔ)的國際共識(shí)性指南。2)提出非高密度脂蛋白膽固醇(非HDL-C)為致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的主要形式。3)提出致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或非HDL-C。4)提出一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的優(yōu)化水平。5)指出長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。6)根據(jù)不同國家或地區(qū)人群的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7)生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療。2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。以大量流行病學(xué)研究、遺傳學(xué)研究和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)為支撐，證據(jù)全面可靠堅(jiān)持膽固醇學(xué)說不動(dòng)搖重視長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化治療IAS指南仍設(shè)置了LDL-C的優(yōu)化水平“optimallevel”一級(jí)預(yù)防：LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）或非HDL-C<130mg/dL，低?；颊呖煞艑捴罫DL-C<100-129mg/dL或非HDL-C<130-159mg/dL二級(jí)預(yù)防：LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)或非HDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia。十年----從ATPIII到2013ACC/AHA指南

ATPIV“變臉”2003年2013年Circulation.publishedonlineNovember12,2013AHA/ACC指南更新要點(diǎn)1.強(qiáng)調(diào)在4類他汀治療獲益人群的ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╅L(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)減低基于全面的對(duì)RCT的分析確定4類他汀獲益人群的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防可減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度的他汀治療用于二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防

2.關(guān)于LDL-C和非HDL-C治療目標(biāo)的全新觀點(diǎn)專家組表示未能找到支持繼續(xù)使用特定的LDL-C和非LDL-C的數(shù)值作為衡量降脂治療的目標(biāo)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀治療應(yīng)廣泛應(yīng)用于那些最可能獲益的人群去減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)?非他汀治療與它們潛在不良反應(yīng)相比未能提供可接受的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)減低的獲益3.一級(jí)預(yù)防的全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)?這個(gè)指南推薦使用新的匯總隊(duì)列方程評(píng)價(jià)白人和黑人男性、女性10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)4.安全性推薦5.生物標(biāo)記物和非創(chuàng)傷性檢測(cè)的角色

6.未來血脂指南的更新

Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南特點(diǎn)之一

全篇圍繞三個(gè)CQ:CriticalQuestionCQ1:

在二級(jí)預(yù)防中是否有證據(jù)支持明確的LDL-C和non-HDL-C的目標(biāo)值？CQ2:在二級(jí)預(yù)防中是否有證據(jù)支持明確的LDL-C和non-HDL-C的目標(biāo)值？CQ3:在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，降脂藥物的有效性和安全性問題Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南特點(diǎn)之二

定義4類他汀獲益人群，擴(kuò)大了他汀的使用1.臨床確診ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病2.原發(fā)性LDL-C≧190mg/dl(4.92mmol/l)3.40-75歲糖尿病患者且LDL-C為70-189mg/dl4.無冠心病和糖尿病，但10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≧7.5%且LDL-C為70-189mg/dl的40-75歲患者Circulation.publishedonlineNovember12,2013BreakingNews:NewguidelinesissuedbytheAHAandtheACCspecifynewriskfactorsforusingcholesterol-loweringstatinmedicines.Specifically,theguidelinesrecommendtomorebroadlyassessapatient’sriskforcardiovasculardiseasesandprescribestatintherapytopatientsfallingwithinoneoffourriskcategories.Expertsestimatethattherecommendationscouldincreasethenumberofpatientsonstatintherapybymorethantwo-fold.指南發(fā)布當(dāng)日，美國各大媒體發(fā)布的breakingnews，提出指南納入了新的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估從而擴(kuò)大了他汀的使用人群。專家估計(jì)，他汀的使用人群至少會(huì)增加兩成！NewU.S.guidelinesrecommendstatinsformoregroupsPrevious2004statinguidelinesrecommendedthedrugsforpeoplewitha10-yearriskofcoronaryheartdiseasethatwas20%orhigher.Thenewguidelines--whichalsoprovideupdatedrisk-assessmentformulastobettercalculateapatient'sriskofheartattackorstroke,includingformulasthatarerace-andsex-specific--alsocoverlifestylemanagementtoreducecardiovascularriskandthemanagementofobesityinadults.

“他汀的使用人群至少會(huì)增加兩成”

BioCentury

ExtraESSENTIALNEWSFORBIOTECH&PHARMA糖尿病服用他汀人群進(jìn)一步擴(kuò)大

—40歲以上，LDL-C1.8以上

呼應(yīng)了2013ADA指南推薦，并進(jìn)一步擴(kuò)大

2013ADA糖尿病指南推薦：有以下任一種情況的糖尿病患者，不論基線血脂水平如何，均應(yīng)進(jìn)行他汀類治療：已伴有心血管疾病，或者40歲以上，且合并一項(xiàng)或者多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素(CVD家族史，高血壓，吸煙，血脂異?；虬椎鞍啄?2013AHA血脂指南推薦：40歲以上LDL-C≧70mg/dl(１.８mmol/l)指南特點(diǎn)之三：取消治療目標(biāo)值為什么摒棄目標(biāo)值的概念？三條原因：1.目前的臨床數(shù)據(jù)不能說明目標(biāo)值是多少。2.我們不知道更低的目標(biāo)值是否能帶來ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低以及降低的程度。3.為了達(dá)到一個(gè)指定的目標(biāo)可能帶來潛在的不良事件。Circulation.publishedonlineNovember12,2013IAS和AHA/ACC兩項(xiàng)指南的異同IAS（國際）AHA/ACC（美國）調(diào)脂治療目的降低ASCVD降低ASCVD膽固醇目標(biāo)LDL-C/非HDL-C優(yōu)化值不推薦LDL-C目標(biāo)他汀使用根據(jù)LDL-C基線調(diào)整指定他汀治療強(qiáng)度2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia.Circulation.publishedonlineNovember12,2013取消治療目標(biāo)值，

意味著治療需要更激進(jìn)嗎？在歐美人群，即便是使用80mg阿托伐他汀，大部分患者仍不能達(dá)到70mg/dl的目標(biāo)值TNT研究參與國家IDEAL研究參與國家>70mg/dlAnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia國家研究中心國家研究中心澳大利亞14意大利7奧地利4荷蘭14比利時(shí)8南非6加拿大22西班牙14法國13瑞士5德國7英國17愛爾蘭2美國181國家研究中心丹麥28芬蘭17冰島2荷蘭23挪威58瑞典66為了能更清楚的闡述，AHA/ACC指南給具體例子：一個(gè)已經(jīng)用了80mg阿托伐他汀進(jìn)行治療的患者，如果LDL-C是78mg/dl,就無需繼續(xù)加其他類別的藥物以達(dá)到70mg/dl的目標(biāo)值。Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南明確否定“l(fā)owestisbest”指南提出，“最低是最好？這種方法沒有考慮多種藥物類別治療帶來的潛在的不良反應(yīng)以及不確定的降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)的程度?！盋irculation.publishedonlineNovember12,2013“既往指南設(shè)定的膽固醇治療目標(biāo)目前存在一些臨床應(yīng)用問題，并且在已接近但尚未達(dá)到目標(biāo)的患者中尤為顯著。此外，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用可能導(dǎo)致非他汀類藥物過度治療的情況出現(xiàn)，而這些藥物尚未被證明能降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用的增加?！?/p>

NeilJ.Stone,MD,MACP,FAHA,FACC,ChairAHA指南制定專家組主席

他汀+CETP抑制劑ILLUMINATE：Torcetrapib在心血管疾病高?；颊咧械膽?yīng)用治療12個(gè)月時(shí)血脂水平變化25%*P＜0.001*BarterPJ,etal.NEnglJMed.2007;357:2109-2122較基線變化值（%）總膽固醇Torcetrapib顯著降低LDL-C26%

主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)未降反增1009896949290090180270360450540630720810未發(fā)生事件的患者比例(%)HazardRatio1.25P=0.001阿托伐他汀

事件數(shù):373Torcetrapib/阿托伐他汀事件數(shù)：464隨機(jī)分組后時(shí)間（天）↑25%Barter,PJ,etal.NEnglJMed2007;357:2109-22*主要心血管事件：冠心病死亡、非致死性心梗、卒中、需住院治療的不穩(wěn)定心絞痛HPS2-THRIVE研究HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.煙酸+拉羅皮蘭對(duì)血脂的作用“Basedonpreviousobservationalstudiesandrandomizedtrials,itwasanticipatedsuchlipiddifferencesmighttranslateintoa10-15%reductioninvascularevents”EURHeartJournal2013隨訪時(shí)間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31

平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37在25,673例試驗(yàn)者中，他汀+煙酸組LDL-C降低了10

mg/dL，基于以前的研究，預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會(huì)轉(zhuǎn)化為減少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.煙酸+拉羅皮蘭對(duì)主要血管事件的作用01234隨訪時(shí)間（年）5101520發(fā)生事件患者比例(%)15.0%14.5%安慰劑煙酸+拉羅皮蘭LogrankP=0.29

風(fēng)險(xiǎn)比：0.96(95%CI0.90–1.03)HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.AHA就取消目標(biāo)值后的臨床策略？強(qiáng)調(diào)中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度的降脂治療在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的地位，以及選擇合適強(qiáng)度的他汀在最有可能獲益的人群，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)指出非他汀類藥物未能提供確切的降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的獲益優(yōu)于其潛在不良反應(yīng)Circulation.publishedonlineNovember12,2013指南定義了不同強(qiáng)度的治療Circulation.publishedonlineNovember12,2013作為A類推薦，指南強(qiáng)調(diào)對(duì)亞裔人群，

需要調(diào)整劑量的決策有過出血性卒中史的人群和亞裔人群需要調(diào)整劑量！Circulation.publishedonlineNovember12,2013為什么亞裔人群需要調(diào)整劑量？HPS-2THRIVE研究-2013

ACC發(fā)布

其中有一萬中國和一萬歐洲ASCVD患者的數(shù)據(jù)納入25673例阻塞性動(dòng)脈疾病患者（存在心梗、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病或糖尿病合并以上疾病或其他癥狀性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有腦血管病史，12.5%有周圍血管病史HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究中國患者74%應(yīng)用辛伐他汀40mg（按照AHA定義的中等強(qiáng)度他?。?，即可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平而歐洲正好相反，僅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg可以達(dá)到1.74mmol/L的水平，基因多態(tài)性帶來不同基線水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究：中國患者肝酶升高以及肌病的發(fā)生率十倍于歐洲HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.2013AHA/ACC：他汀療效及安全性的種族差異他汀在亞洲人中降低LDL-C較白人更多，藥代動(dòng)力學(xué)也提示同樣劑量他汀在亞洲人中的血漿濃度高于白人，可能是因?yàn)樗〈x基因差異所致，因此，有廠家針對(duì)亞洲人提出了特別的劑量限制2013ACC-AHAFullPanelReportSupplementofcholesterolguideline同時(shí)，AHA指南中新的全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式也明確限定應(yīng)用在白人和黑人的范圍針對(duì)非西班牙裔白人和針對(duì)黑人的風(fēng)險(xiǎn)方程式以NHLBI資助的人群研究的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，包括年輕成人冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展研究(CARDIA)、社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)、心血管健康研究(CHS)，以及Framingham心臟研究Circulati