臨床路徑初探

臨床路徑概述及初探

開展臨床路徑重要性為保證臨床路徑管理試點工作的順利開展，衛(wèi)生部于2010年1月8日召開全國臨床路徑管理試點工作會議。衛(wèi)生部馬曉偉副部長出席會議并做重要講話。馬曉偉在會上指出，2010年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅之年。其中，推進公立醫(yī)院改革試點是一項重要的工作。作為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一，臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理重要手段，是我國醫(yī)院管理的一次新浪潮，它直接關(guān)系到能否讓群眾切實看得到、摸的著、感受到醫(yī)改帶來的實惠，必須要全力做好。臨床路徑定義(一)臨床路徑是一個事先寫好的標準化的工作流程，是由各學科的專業(yè)人員根據(jù)循征醫(yī)學的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計住院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程按受治療。臨床路徑定義(二)臨床路徑比較公認的定義是:由醫(yī)生、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)護質(zhì)量。臨床路徑的起源與發(fā)展美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士KarenZander和她的助手們最先運用護理程序與工業(yè)中關(guān)鍵路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既或縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可達到預期的治療效果。由于實施臨床路徑確實有效控制了醫(yī)療費用及改善醫(yī)療質(zhì)量，所以它得到了較廣泛的普及，現(xiàn)在美國約有60%的醫(yī)院已在應(yīng)用此法。從20世紀80年代末90年代初開始，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。我國對臨床路徑的應(yīng)用近幾年才引起較普遍的重視，在進行探索性的研究與臨床應(yīng)用，雖然普及范圍小，覆蓋的病種有限，可以借鑒的經(jīng)驗不多，并且缺少完善的個案管理體系，但可以相信隨著醫(yī)療體制改革的推進和醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑在我國具有較好的發(fā)展空間與前景。實施臨床路徑的現(xiàn)實意義提高醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療成本促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提高患者滿意度提高醫(yī)療質(zhì)量建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃。規(guī)范出合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目。減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結(jié)果的差異。能讓參與CP各類人員了解其在整個流程中承擔的角色。通過實施CP，加強對病人及其家庭的教育與溝通，使其積極參與治療過程，增加住院滿意度?？刂漆t(yī)療成本CP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費，提高工作效率。減少住院天數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用。促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

促進院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強了對病種質(zhì)量管理的功能。通過總結(jié)個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。為電子病案奠定一定基礎(chǔ)。提高患者滿意度醫(yī)療費用下降交流溝通知情參與

隨意規(guī)范臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對診療進行有效地實施、監(jiān)測、記錄和審查等醫(yī)療管理。四個關(guān)鍵的要素其對象是針對一組特定診斷或手術(shù)。臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程。路徑的設(shè)計是依據(jù)住院的流程，對檢查治療的項目、順序和時間進行限定。結(jié)果是建立一套標準化的治療模式，實現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為、降低成本、減少變異、提高質(zhì)量的作用。臨床路徑的制定組織體系建立制定臨床路徑文件體系建立臨床路徑的實施與管理臨床路徑的實施實施效果評價變異的管理臨床路徑的實施實施前教育對路徑相關(guān)部門的所有醫(yī)務(wù)人員進行教育,主要是頒布有關(guān)制度、規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時，使醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路徑的實施過程中的職責。臨床路徑的實施進行小樣本試驗路徑實施應(yīng)先進行小樣本試驗，并建立對照組，在實施過程中收集多方面的建議，對路徑進行追蹤，并對實施中的變異進行分析，及時對照、總結(jié)、組織專家評審，對路徑進行調(diào)整、改進全推廣實施。臨床路徑的實施實施臨床路徑在臨床使用臨床路徑，以常檢查實施情況，尤其注意對變異的收集，要做到及時、準確。要注意嚴格按照既定的準入標準，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時要注意，應(yīng)向住院時間比預期時間長的病人解釋原因。分析變異實施效果評價在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價以及病人滿意率評價。評價路徑實施后的效果對于改進工作尤為重要。變異的管理

1.變異的定義：變異是假設(shè)的標準臨床路經(jīng)與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。變異的分類按照造成變異的原因分類按照變異發(fā)生的性質(zhì)分類按照變異的難易程度分類按照造成變異的原因分類疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異醫(yī)務(wù)人員造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異病人需求所造成的變異退出按照變異發(fā)生的性質(zhì)分類負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲。正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。按照變異的難易程度分類

可控變異:醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異多屬于可控范圍，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點內(nèi)容。不可控變異:疾病因素根據(jù)帕雷托法則，不可控變異事項發(fā)生的人數(shù)不應(yīng)超過總?cè)藬?shù)的20%